导语：
临床指南凝聚了众多专家的智慧与实践经验，为疾病的规范化诊疗提供科学、权威的指导。在2型糖尿病（T2DM）治疗领域，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的地位日益凸显。其中，司美格鲁肽凭借其强效降糖、多重代谢获益以及明确的心血管与肾脏保护作用，已成为国内外指南共同关注的核心药物之一。其推荐路径从基于心血管风险的治疗起始，延伸至口服药疗效不佳时的注射治疗优选，再拓展至胰岛素治疗前的关键替代选择，贯穿T2DM全程管理的关键决策点。本文邀请唐山达润上医中医医院赵艳结合最新循证证据与指南更新，系统梳理司美格鲁肽在指南中的角色演变，旨在为临床实践提供清晰、前沿的参考。
《中国糖尿病防治指南（2024版）》指出在无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危风险、心力衰竭（HF） 及慢性肾脏病（CKD）的情况下，二甲双胍可作为T2DM患者控制高血糖的单药治疗首选及联合治疗中的基础用药。对于伴ASCVD或其高危风险、HF及CKD的患者，使用GLP-1RA和（或）SGLT2i治疗时，二甲双胍可作为联合治疗方案的降糖药物[1]。基于多项高质量随机对照试验证据，以司美格鲁肽为代表的GLP-1RA已超越传统降糖药物定位，成为合并ASCVD或 ASCVD 高风险及合并CKD的T2DM患者在二甲双胍基础上优先联合的核心药物之一。
关键循证证据来自SUSTAIN系列研究，司美格鲁肽对糖尿病心血管事件的影响 （SUSTAIN 6）研究结果显示，在ASCVD或ASCVD 高风险的T2DM患者中，司美格鲁肽可以显著降低3P主要不良心血管事件（MACE）及非致死性卒中的发生风险达26%[2]。FLOW研究结果显示，司美格鲁肽1.0mg可显著降低主要肾脏复合终点事件[包括eGFR持续降低>50%、持续性 eGFR<15 ml·min-1·(1.73 m-2)、起始长期肾脏替代治疗、因肾脏疾病或者心血管疾病死亡]风险达24%[3]。
基于此，《美国糖尿病协会（ADA）糖尿病医学诊疗标准（2023）》明确指出，对于已合并ASCVD或具有极高/高危心血管风险的T2DM患者，无论基线糖化血红蛋白（HbA1c）水平及血糖控制目标如何，在生活方式干预和二甲双胍治疗的同时，应优先选择已证明心血管获益的GLP-1RA或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），作为综合治疗方案的一部分[4]。
SUSTAIN 8研究是司美格鲁肽与卡格列净（SGLT2i）的“头对头”研究，研究为随机、双盲、双模拟、3b期临床试验，涉及南北美洲、欧洲、亚洲11个国家。在二甲双胍背景下，患者以1:1的比例随机接受司美格鲁肽1.0mg每周一次皮下注射治疗或卡格列净300mg每日一次口服治疗。结果显示，与卡格列净相比，司美格鲁肽治疗导致HbA1c显著降低，从基线到第52周，司美格鲁肽的HbA1c降幅为1.5%，而卡格列净的HbA1c降幅为1.0%（P<0.0001）。在复合达标方面，司美格鲁肽的表现同样优于卡格列净，HbA1c<7.0%、无体重增加、无严重或确证性低血糖的复合终点比例为59.9%，而卡格列净组这一比例为39.9%（P<0.0001）。此外，相比于卡格列净，司美格鲁肽还能显著低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯[5]。
因此，综合国内外最新指南与循证证据，GLP-1RA（尤其是司美格鲁肽）已成为合并ASCVD、ASCVD高风险或CKD的 T2DM 患者的治疗优选，在降低血糖的同时，兼具显著的心血管与肾脏保护作用。
02、口服药疗效不佳时注射治疗的循证优选
在临床实践中，当多种口服降糖药联合治疗后血糖仍未达标时，应及时启动注射治疗。《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》推荐，T2DM患者在生活方式联合口服降糖药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，可尽早开始注射治疗，同时指南首次推荐将基础GLP-1RA的固定比例复方制剂，作为口服降糖药疗效欠佳患者的起始注射治疗选择[1]。基层医师2型糖尿病患者胰岛素应用专家共识（2025版）也指出，已经使用 1 种或多种口服降糖药物规范治疗超过3个月，但血糖水平仍未达标（HbA1c≥7.0%）的T2DM患者，可以在现有口服降糖药物治疗方案的基础上启动注射治疗[6]，并推荐GLP-1RA类治疗药物。这些共识与指南的更新，共同确立了GLP-1RA类药物在口服药治疗失败后的重要治疗地位。
多项高质量临床研究为司美格鲁肽在此类患者中的应用提供了有力证据。SUSTAIN China 研究显示，在中国人群中，二甲双胍基础上联合司美格鲁肽经过30周治疗，可显著降低HbA1c达1.8%，显示出这两个药物联合治疗的有效性，且二甲双胍基础上联合司美格鲁肽治疗组HbA1c在30周内持续低于对照（西格列汀）组。在中国人群中，二甲双胍基础上联用司美格鲁肽可显著提高HbA1c达标率达86.1%，这表示司美格鲁肽有助于中国患者实现更佳血糖控制。除此之外，SUSTAIN China 研究还显示，在中国人群中，司美格鲁肽与二甲双胍的联合在控制空腹、平均7点自测血糖餐后增量及平均7点自测血糖方面，都表现出卓越的效果，显著优于对照组[7]。
此外，SUSTAIN 7研究进一步比较了司美格鲁肽与另一GLP-1RA类药物度拉糖肽的疗效，发现在二甲双胍基础上联用司美格鲁肽与度拉糖肽的T2DM患者中，司美格鲁肽（1.0mg和0.5mg）在降低HbA1c显著更优，此外，司美格鲁肽组HbA1c达标(＜7%)的患者比例高达79%，复合终点（HbA1c＜7%且无体重增加并无严重或确证性低血糖）的患者达标率高达74%，均显著高于度拉糖肽组[8]。
在T2DM的治疗路径中，当多种口服降糖药联合治疗后血糖仍不达标时，临床上面临是否起始胰岛素治疗的重要决策。近年来，以司美格鲁肽为代表的长效GLP-1RA已凭借其强效降糖、明确心肾获益以及低血糖风险极低的优势，成为起始胰岛素治疗前应优先考虑的关键选择。
权威指南的推荐强化了GLP-1RA在胰岛素治疗前的地位。《美国糖尿病协会（ADA）糖尿病医学诊疗标准（2023）》在第9章“成人2型糖尿病血糖治疗的药物途径”中明确指出：在T2DM的成人中，在可能的情况下，GLP-1RA优于胰岛素，同时提出，如果使用胰岛素，推荐使用GLP-1RA联合治疗，以提高疗效、延长治疗效果以及减轻体重和减少低血糖[4]。《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》同样指出，在口服药治疗效果不佳的患者中，GLP-1RA可作为起始注射治疗的选择之一，且特别推荐将含有基础GLP-1RA的复方制剂作为选项[1]。这标志着治疗策略从“口服药失效即启动胰岛素”向“优先尝试非胰岛素注射制剂（如GLP-1RA）”的深刻转变。
多项III期临床研究为这一策略提供了高级别证据。SUSTAIN 4研究比较了在口服降糖药基础上联用司美格鲁肽与甘精胰岛素的疗效与安全性。结果显示，治疗30周后，司美格鲁肽组的HbA1c降幅达1.64%，显著优于甘精胰岛素组；同时，司美格鲁肽组患者体重平均减轻6.2 kg，而甘精胰岛素组体重平均增加1.9 kg，且司美格鲁肽组确证性低血糖发生率显著更低[9]。SUSTAIN 10研究是司美格鲁肽和另一长效GLP-1RA——利拉鲁肽的“头对头”临床试验，在这项为期30周的开放标签、IIIb期研究中，司美格鲁肽1.0mg降低HbA1c、提高HbA1c达标率、降低空腹血糖、降低平均7点SMBG、减轻体重疗效均显著优于利拉鲁肽1.2mg，且两组安全性特征相似[10]。显示出其在同类药物中的优势地位。
综合来看，司美格鲁肽作为“胰岛素前强效选择”的核心价值在于其强效降糖、减轻体重，低血糖风险极低于心血管和肾脏保护等“多重达标”能力，实现强效降糖的同时避免胰岛素相关风险。因此，在临床决策中，对于需要注射治疗强化的T2DM患者，如无GLP-1RA相关禁忌证且不存在需胰岛素快速纠正的严重高血糖状态，可优先考虑司美格鲁肽等GLP-1RA类药物。该策略有助于在实现血糖控制的同时，延缓胰岛素起始时间，并为患者带来包括减轻体重、降低低血糖风险及潜在心肾保护在内的多重临床获益。
综上所述，司美格鲁肽的临床应用贯穿于T2DM的核心路径。从基于心肾风险的起始治疗优选，到口服药失效后的注射治疗升级，再到胰岛素治疗前的关键替代，其角色演变深刻体现了当代糖尿病管理从“控糖为中心”到“结局为导向”的范式转变。随着循证证据的不断积累与指南推荐的持续更新，司美格鲁肽等GLP-1RA类药物将持续推动临床实践优化，为改善T2DM患者的长期预后发挥更为关键的作用。未来，对药物相互作用、长期安全性及更广泛获益人群的探索，将进一步丰富其临床应用价值。
参考文献
[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）[J].?中华糖尿病杂志,2025,17(01)：16-139.
[2]Marso SP, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2016, 375(19):18341844.
[3]Perkovic V, et al. Effects of semaglutide on chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2024, 391(2):109121.
[4]American Diabetes Association Professional Practice Committee.Diabetes Care 2023; 46(Suppl. 1):S140–S157.
[5]Lingvay I, et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide versus daily canagliflozin as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 8): a double-blind, phase 3b, randomised controlled trial[J]. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2019, 7(11): 834-844.
[6]新疆医学会糖尿病学专业委员会. 基层医师2型糖尿病患者胰岛素应用专家共识（2025版）[J].中华糖尿病杂志,2025,17(11)：1410-1426.
[7]Ji, L, et al.Efficacy and safety of once-weekly semaglutide versus once-daily sitagliptin as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes in SUSTAIN China: A 30-week, double-blind, phase 3a, randomized trial.?Diabetes Obes Metab, 2021.?23(2): p. 404-414.
[8]Pratley RE, et al. Semaglutide versus dulaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 7): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(4):275-286.
[9]Aroda, V.R, et al,?Efficacy and safety of once-weekly semaglutide versus once-daily insulin glargine as add-on to metformin (with or without sulfonylureas) in insulin-naive patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 4): a randomised, open-label, parallel-group, multicentre, multinational, phase 3a trial.?Lancet Diabetes Endocrinol, 2017.?5(5): p. 355-366.
[10]Capehorn MS, et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide 1.0mg vs once-daily liraglutide 1.2mg as add-on to 1-3 oral antidiabetic drugs in subjects with type 2 diabetes (SUSTAIN 10). Diabetes Metab. 2020 Apr;46(2):100-109. 2 comments
临床指南凝聚了众多专家的智慧与实践经验，为疾病的规范化诊疗提供科学、权威的指导。在2型糖尿病（T2DM）治疗领域，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的地位日益凸显。其中，司美格鲁肽凭借其强效降糖、多重代谢获益以及明确的心血管与肾脏保护作用，已成为国内外指南共同关注的核心药物之一。其推荐路径从基于心血管风险的治疗起始，延伸至口服药疗效不佳时的注射治疗优选，再拓展至胰岛素治疗前的关键替代选择，贯穿T2DM全程管理的关键决策点。本文邀请唐山达润上医中医医院赵艳结合最新循证证据与指南更新，系统梳理司美格鲁肽在指南中的角色演变，旨在为临床实践提供清晰、前沿的参考。
01、从血糖达标到心血管和肾脏结局优化的首选
《中国糖尿病防治指南（2024版）》指出在无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危风险、心力衰竭（HF） 及慢性肾脏病（CKD）的情况下，二甲双胍可作为T2DM患者控制高血糖的单药治疗首选及联合治疗中的基础用药。对于伴ASCVD或其高危风险、HF及CKD的患者，使用GLP-1RA和（或）SGLT2i治疗时，二甲双胍可作为联合治疗方案的降糖药物[1]。基于多项高质量随机对照试验证据，以司美格鲁肽为代表的GLP-1RA已超越传统降糖药物定位，成为合并ASCVD或 ASCVD 高风险及合并CKD的T2DM患者在二甲双胍基础上优先联合的核心药物之一。
关键循证证据来自SUSTAIN系列研究，司美格鲁肽对糖尿病心血管事件的影响 （SUSTAIN 6）研究结果显示，在ASCVD或ASCVD 高风险的T2DM患者中，司美格鲁肽可以显著降低3P主要不良心血管事件（MACE）及非致死性卒中的发生风险达26%[2]。FLOW研究结果显示，司美格鲁肽1.0mg可显著降低主要肾脏复合终点事件[包括eGFR持续降低>50%、持续性 eGFR<15 ml·min-1·(1.73 m-2)、起始长期肾脏替代治疗、因肾脏疾病或者心血管疾病死亡]风险达24%[3]。
基于此，《美国糖尿病协会（ADA）糖尿病医学诊疗标准（2023）》明确指出，对于已合并ASCVD或具有极高/高危心血管风险的T2DM患者，无论基线糖化血红蛋白（HbA1c）水平及血糖控制目标如何，在生活方式干预和二甲双胍治疗的同时，应优先选择已证明心血管获益的GLP-1RA或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），作为综合治疗方案的一部分[4]。
SUSTAIN 8研究是司美格鲁肽与卡格列净（SGLT2i）的“头对头”研究，研究为随机、双盲、双模拟、3b期临床试验，涉及南北美洲、欧洲、亚洲11个国家。在二甲双胍背景下，患者以1:1的比例随机接受司美格鲁肽1.0mg每周一次皮下注射治疗或卡格列净300mg每日一次口服治疗。结果显示，与卡格列净相比，司美格鲁肽治疗导致HbA1c显著降低，从基线到第52周，司美格鲁肽的HbA1c降幅为1.5%，而卡格列净的HbA1c降幅为1.0%（P<0.0001）。在复合达标方面，司美格鲁肽的表现同样优于卡格列净，HbA1c<7.0%、无体重增加、无严重或确证性低血糖的复合终点比例为59.9%，而卡格列净组这一比例为39.9%（P<0.0001）。此外，相比于卡格列净，司美格鲁肽还能显著低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯[5]。
因此，综合国内外最新指南与循证证据，GLP-1RA（尤其是司美格鲁肽）已成为合并ASCVD、ASCVD高风险或CKD的 T2DM 患者的治疗优选，在降低血糖的同时，兼具显著的心血管与肾脏保护作用。
02、口服药疗效不佳时注射治疗的循证优选
在临床实践中，当多种口服降糖药联合治疗后血糖仍未达标时，应及时启动注射治疗。《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》推荐，T2DM患者在生活方式联合口服降糖药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，可尽早开始注射治疗，同时指南首次推荐将基础GLP-1RA的固定比例复方制剂，作为口服降糖药疗效欠佳患者的起始注射治疗选择[1]。基层医师2型糖尿病患者胰岛素应用专家共识（2025版）也指出，已经使用 1 种或多种口服降糖药物规范治疗超过3个月，但血糖水平仍未达标（HbA1c≥7.0%）的T2DM患者，可以在现有口服降糖药物治疗方案的基础上启动注射治疗[6]，并推荐GLP-1RA类治疗药物。这些共识与指南的更新，共同确立了GLP-1RA类药物在口服药治疗失败后的重要治疗地位。
多项高质量临床研究为司美格鲁肽在此类患者中的应用提供了有力证据。SUSTAIN China 研究显示，在中国人群中，二甲双胍基础上联合司美格鲁肽经过30周治疗，可显著降低HbA1c达1.8%，显示出这两个药物联合治疗的有效性，且二甲双胍基础上联合司美格鲁肽治疗组HbA1c在30周内持续低于对照（西格列汀）组。在中国人群中，二甲双胍基础上联用司美格鲁肽可显著提高HbA1c达标率达86.1%，这表示司美格鲁肽有助于中国患者实现更佳血糖控制。除此之外，SUSTAIN China 研究还显示，在中国人群中，司美格鲁肽与二甲双胍的联合在控制空腹、平均7点自测血糖餐后增量及平均7点自测血糖方面，都表现出卓越的效果，显著优于对照组[7]。
此外，SUSTAIN 7研究进一步比较了司美格鲁肽与另一GLP-1RA类药物度拉糖肽的疗效，发现在二甲双胍基础上联用司美格鲁肽与度拉糖肽的T2DM患者中，司美格鲁肽（1.0mg和0.5mg）在降低HbA1c显著更优，此外，司美格鲁肽组HbA1c达标(＜7%)的患者比例高达79%，复合终点（HbA1c＜7%且无体重增加并无严重或确证性低血糖）的患者达标率高达74%，均显著高于度拉糖肽组[8]。
在疗效与安全性平衡方面，SUSTAIN系列研究的一致性证据表明，司美格鲁肽在实现强效降糖的同时，总体安全性和耐受性良好，严重低血糖事件罕见，且胃肠道不良反应多为轻至中度、呈一过性[7,8]。综合来看，对于口服降糖药治疗效果不佳的T2DM，司美格鲁肽凭借其显著的降糖疗效、明确的体重获益及良好的安全性，成为符合当前治疗需求的优选注射治疗方案。
在T2DM的治疗路径中，当多种口服降糖药联合治疗后血糖仍不达标时，临床上面临是否起始胰岛素治疗的重要决策。近年来，以司美格鲁肽为代表的长效GLP-1RA已凭借其强效降糖、明确心肾获益以及低血糖风险极低的优势，成为起始胰岛素治疗前应优先考虑的关键选择。
权威指南的推荐强化了GLP-1RA在胰岛素治疗前的地位。《美国糖尿病协会（ADA）糖尿病医学诊疗标准（2023）》在第9章“成人2型糖尿病血糖治疗的药物途径”中明确指出：在T2DM的成人中，在可能的情况下，GLP-1RA优于胰岛素，同时提出，如果使用胰岛素，推荐使用GLP-1RA联合治疗，以提高疗效、延长治疗效果以及减轻体重和减少低血糖[4]。《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》同样指出，在口服药治疗效果不佳的患者中，GLP-1RA可作为起始注射治疗的选择之一，且特别推荐将含有基础GLP-1RA的复方制剂作为选项[1]。这标志着治疗策略从“口服药失效即启动胰岛素”向“优先尝试非胰岛素注射制剂（如GLP-1RA）”的深刻转变。
多项III期临床研究为这一策略提供了高级别证据。SUSTAIN 4研究比较了在口服降糖药基础上联用司美格鲁肽与甘精胰岛素的疗效与安全性。结果显示，治疗30周后，司美格鲁肽组的HbA1c降幅达1.64%，显著优于甘精胰岛素组；同时，司美格鲁肽组患者体重平均减轻6.2 kg，而甘精胰岛素组体重平均增加1.9 kg，且司美格鲁肽组确证性低血糖发生率显著更低[9]。SUSTAIN 10研究是司美格鲁肽和另一长效GLP-1RA——利拉鲁肽的“头对头”临床试验，在这项为期30周的开放标签、IIIb期研究中，司美格鲁肽1.0mg降低HbA1c、提高HbA1c达标率、降低空腹血糖、降低平均7点SMBG、减轻体重疗效均显著优于利拉鲁肽1.2mg，且两组安全性特征相似[10]。显示出其在同类药物中的优势地位。
综合来看，司美格鲁肽作为“胰岛素前强效选择”的核心价值在于其强效降糖、减轻体重，低血糖风险极低于心血管和肾脏保护等“多重达标”能力，实现强效降糖的同时避免胰岛素相关风险。因此，在临床决策中，对于需要注射治疗强化的T2DM患者，如无GLP-1RA相关禁忌证且不存在需胰岛素快速纠正的严重高血糖状态，可优先考虑司美格鲁肽等GLP-1RA类药物。该策略有助于在实现血糖控制的同时，延缓胰岛素起始时间，并为患者带来包括减轻体重、降低低血糖风险及潜在心肾保护在内的多重临床获益。
04、总结
综上所述，司美格鲁肽的临床应用贯穿于T2DM的核心路径。从基于心肾风险的起始治疗优选，到口服药失效后的注射治疗升级，再到胰岛素治疗前的关键替代，其角色演变深刻体现了当代糖尿病管理从“控糖为中心”到“结局为导向”的范式转变。随着循证证据的不断积累与指南推荐的持续更新，司美格鲁肽等GLP-1RA类药物将持续推动临床实践优化，为改善T2DM患者的长期预后发挥更为关键的作用。未来，对药物相互作用、长期安全性及更广泛获益人群的探索，将进一步丰富其临床应用价值。
参考文献
[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）[J].?中华糖尿病杂志,2025,17(01)：16-139.
[2]Marso SP, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2016, 375(19):18341844.
[3]Perkovic V, et al. Effects of semaglutide on chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes[J]. N Engl J Med, 2024, 391(2):109121.
[4]American Diabetes Association Professional Practice Committee.Diabetes Care 2023; 46(Suppl. 1):S140–S157.
[5]Lingvay I, et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide versus daily canagliflozin as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 8): a double-blind, phase 3b, randomised controlled trial[J]. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2019, 7(11): 834-844.
[6]新疆医学会糖尿病学专业委员会. 基层医师2型糖尿病患者胰岛素应用专家共识（2025版）[J].中华糖尿病杂志,2025,17(11)：1410-1426.
[7]Ji, L, et al.Efficacy and safety of once-weekly semaglutide versus once-daily sitagliptin as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes in SUSTAIN China: A 30-week, double-blind, phase 3a, randomized trial.?Diabetes Obes Metab, 2021.?23(2): p. 404-414.
[8]Pratley RE, et al. Semaglutide versus dulaglutide once weekly in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 7): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(4):275-286.
[9]Aroda, V.R, et al,?Efficacy and safety of once-weekly semaglutide versus once-daily insulin glargine as add-on to metformin (with or without sulfonylureas) in insulin-naive patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 4): a randomised, open-label, parallel-group, multicentre, multinational, phase 3a trial.?Lancet Diabetes Endocrinol, 2017.?5(5): p. 355-366.
[10]Capehorn MS, et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide 1.0mg vs once-daily liraglutide 1.2mg as add-on to 1-3 oral antidiabetic drugs in subjects with type 2 diabetes (SUSTAIN 10). Diabetes Metab. 2020 Apr;46(2):100-109. 2 comments
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