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祝之明教授：糖尿病患者的控盐困惑与限盐策略再思考 | CDS 2025

2026-02-09 12:47:16
作者：国际糖尿病
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编者按

在糖尿病与心血管疾病高度共病的时代背景下，盐的医学角色正由“单纯的血压危险因素”逐步转向更为复杂和精细的代谢调控枢纽。近期，在中华医学会糖尿病学分会（CDS）年会上陆军军医大学大坪医院高血压内分泌科祝之明教授以《糖尿病患者的控盐困惑与限盐策略》为题，围绕盐摄入与糖尿病的关系、糖尿病状态下的盐代谢调控机制以及临床控盐面临的现实困境与策略选择等三个核心维度，进行了系统而深入的精彩阐述。

一、盐摄入与糖尿病的关系

盐与糖是维系生命与生活所必需的两类重要营养物质，但其过量摄入与现代慢性疾病的流行密切相关。中国是世界上最早认识到高盐饮食可致病的国家之一，早在公元前2000年的《黄帝内经》中即有“咸者，脉弦也”的记载。食盐（NaCl）作为最古老、最广泛的调味剂，不仅具有杀菌、防腐及清创等传统应用价值，同时在维持细胞与血浆渗透压、参与糖与蛋白质代谢、维持神经兴奋性等方面发挥不可替代的生理作用。然而，从生理角度而言，人体每日盐的生理需求约为2 g，而我国居民的平均摄入量长期超过10 g/日，高盐摄入已成为重要的公共健康问题[1]。

大量研究证明，血压水平与盐摄入量之间存在明确而稳定的正相关关系。高盐饮食可显著升高收缩压与舒张压，而减盐干预可显著降低心血管事件发生风险。中国人群中超过50%属于盐敏感性高血压个体，高盐摄入可使收缩压升高约4 mmHg、舒张压升高约2 mmHg，而每日减少钠盐摄入2.0~2.3 g可以使心血管事件风险降低约20%[2-4]。与此同时，高糖饮食与血压升高也存在密切关联，高糖摄入可显著升高收缩压（约6.9 mmHg）与舒张压（约5.6 mmHg），提示糖与盐在血压调控中具有协同放大效应[5,6]。

糖尿病与高血压之间的共病现象十分普遍。流行病学数据显示，约60%的2型糖尿病患者合并高血压，而约四分之一的高血压患者同时合并糖尿病[7]。在针对1型糖尿病患者的一项研究中，膳食盐摄入量与全因死亡率及终末期肾病（ESRD）风险独立相关，中位随访10年，共死亡217例（7.7%）；尿钠排泄量与全因死亡率呈非线性关系，排泄量最高及最低人群的生存率均较低，且该关联独立于年龄、性别、糖尿病病程、慢性肾脏病（CKD）严重程度、心血管疾病及收缩压等因素；随访期间126例（4.5%）进展为ESRD；尿钠排泄量与ESRD发生风险呈负相关，排泄量最低者ESRD发生率最高；尽管没有证明因果关系，但这些发现支持了在普遍实施盐限制之前保持谨慎的呼吁[8]。在2型糖尿病患者中，24小时尿钠分泌量较低与全因死亡率和心血管死亡率增加之间存在矛盾，24小时尿钠每增加100 mmol，全因死亡率反而下降28%，这一反常现象提示过度严格的限盐策略可能并非普适安全[9]。

整体而言，摄盐与摄糖均与高血压密切相关，但盐摄入与糖尿病心肾血管事件之间的关系尚未形成统一结论，提示该领域仍具有重要研究价值与临床不确定性。

二、糖尿病的盐代谢调控

机体盐代谢稳态依赖多系统、多器官的协同调控，包括肠道对盐的吸收、肾脏对盐的排泄、组织间隙及体液之间的盐交换、皮肤汗液排盐机制以及盐味觉系统对摄入行为的调节。相关分子通路涉及CFTR、SGLT1、Na/H交换体、ENaC、TRPV1、TRPM5、TRPA1、TRPV4及Piezo等离子通道或转运蛋白。

尿病相关高血压的发生机制与盐敏感性密切相关。在盐敏感性动物模型中，普遍可以观察到胰岛素抵抗现象，而糖尿病患者对高盐负荷的血压反应显著增强，提示糖尿病状态本身显著放大了盐对血压的影响[10,11]。钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLTs）在这一过程中处于关键地位，尤其是肾脏中表达的SGLT2，作为糖与盐耦联转运的重要分子枢纽，是连接血糖控制与钠水平衡的核心环节[12]。

临床与实验数据均显示，糖尿病患者在血糖控制不佳时，尿钠排泄量显著下降，且血糖水平与尿钠排泄呈显著负相关关系；当血糖水平得到改善后，该差异趋于消失。动物研究进一步发现，在肥胖型糖尿病鼠中，高盐饮食不仅显著升高血压，同时减少尿量及尿钠排泄，提示糖尿病状态下的高盐负荷更倾向于促进钠水潴留，而非促进排钠[13]。

糖尿病状态下高盐对肾脏SGLT2表达的调控呈现异常特征。实验研究表明，在糖尿病模型中，高盐可抑制肾脏SGLT2表达，导致尿钠与尿糖排泄减少，而这一现象在正常对照组中并不显著。同时，正常情况下，高盐可通过激活脂肪组织PPARδ，促进脂联素生成，从而抑制SGLT2并促进尿钠与尿糖排泄，但在糖尿病状态下，PPARδ-脂联-SGLT2轴发生功能障碍，导致这一保护性机制失效[14]。

总之，SGLTs是联通体内盐与糖稳态调控的关键分子；在糖尿病状态下，肾脏PPARδ-脂联素-SGLT2调控轴功能障碍，导致钠水潴留，从而促进高血压的发生与进展。

三、糖尿病的控盐困惑与限盐策略

目前国际指南已对糖尿病患者的钠摄入提出推荐标准。美国糖尿病协会（ADA）建议糖尿病患者每日钠摄入量控制在1500~2300 mg，相当于每日3.8~6.0 g氯化钠[15]。中国糖尿病防治指南2024版推荐：糖尿病患者食盐摄入量限制在5 g/d以内，合并高血压的患者可进一步限制摄入量。同时应限制摄入含盐高的食物，如味精、酱油、盐浸等加工食品、调味酱等[16]。

现实世界中，限盐措施的依从性普遍不佳。单纯依赖健康教育的方式难以长期改变人群饮食习惯；盐替代品虽然在理论上可降低钠负荷，但存在口感问题，且慢性肾病患者忌用高钾盐；逐步减盐策略虽被认为更符合行为学规律，但其长期效果仍缺乏明确证据支持。流行病学调查显示全球20年来的摄盐量并未见明显改变[17]。

在糖尿病合并高血压患者中，限盐干预的确具有明确的降压效应。多项随机对照及交叉研究显示，低盐饮食可显著降低收缩压与舒张压，并明显减少尿钠排泄[18]。一项中老年糖尿病合并高血压患者研究显示，减少膳食钠摄入可显著降低血压，其降压效果与是否合并高血压或是否使用降压药物无关，各亚组结果一致，且未增加不良事件风险[19]。

药物治疗在控盐策略中具有重要协同意义。RAS抑制剂（ACEI/ARB）与SGLT2抑制剂被多项指南推荐糖尿病合并高血压患者的优选方案。动物研究显示，SGLT2抑制剂可显著降低盐敏感大鼠的血压，ARB类药物可下调肾脏SGLT2表达，并可能降低新发糖尿病风险[20-22]。临床研究亦显示，适度限盐可增强氯沙坦的抗蛋白尿作用，并进一步降低血压水平[23]。

荟萃分析结果表明，SGLT2抑制剂可有效降低收缩压约4.0 mmHg，舒张压约1.6 mmHg，且其对收缩压的降压作用呈剂量依赖特征，同时在心血管事件预防与肾功能保护方面表现出优势[24,25]。此外，ARB联合SGLT2抑制剂在动物实验中显示出对盐敏感相关肾脏损伤与血管功能障碍的良好拮抗作用[26]。ARB联合SGLT2抑制剂通过抑制肾糖盐重吸收并改善胰岛素抵抗，实现降压和代谢改善，从而拮抗高盐对糖尿病的危害。

四、结语

高盐摄入在糖尿病发生发展及并发症形成中具有关键作用。限盐可降低血压并改善糖尿病肾损害，但盐摄入与全因死亡率可能呈J型关联，最佳限盐阈值仍待进一步研究明确。机制上，PPARδ-脂联素-SGLT2轴障碍可能参与高盐介导的糖尿病相关高血压发生。基于此，ARB联合SGLT2抑制剂的协同抗盐损害作用值得深入探索。

参考文献

1.Dahl LK. Arch Gen Med. 1904;81:520-533.

2.Mozaffarian D, Fahimi S, Singh GM, et al. N Engl J Med. 2014;371:624-634.

3.Strazzullo P, D’Elia L, Kandala NB, Cappuccio FP. Lancet. 2011;378(9789):380-382.

4.He FJ, MacGregor GA. Nat Rev Nephrol. 2012;8:60-67.

5.Zuker CS. Cell. 2015;161(1):9-12.

6.Malik VS, et al. Am J Clin Nutr. 2014;100(1):209-217.

7.Zhang Y, Wang Y, Wang J, et al. BMJ Open. 2013;3:e003798.

8.Thomas MC, Moran J, Forsblom C, et al. Diabetes Care. 2011;34(3):703-709.

9.Ekinci EI, Clarke S, Thomas MC, et al. Diabetes Care. 2011;34(4):861-866.

10.Vallon V, Thomson SC. Diabetologia. 2004;47:43-53.

11.Rocchini AP. Hypertension. 2002;40:863-867.