编者按：在临床实践中，肥胖几乎是每一位心血管疾病患者都会被标注的危险因素，但“肥胖”这一概念在真实风险评估中往往被过度简化。BMI是否真的能反映长期预后？腰围、腹型肥胖是否更具临床意义？近期一项发表在Clinical Obesity的研究结果表明，在心血管疾病患者中，腰围（WC）和内脏脂肪厚度（VAT）与复合结局风险及全因死亡率的关联性最强。通过监测WC和VAT来评估肥胖状况，有助于识别高危患者，并为早期干预提供指导。

研究背景：为什么在心血管疾病患者中重新讨论“肥胖”

心血管疾病、2 型糖尿病和癌症是全球主要的致病和致死原因。尽管传统上被视为相互独立的疾病，但越来越多的证据表明，这些疾病在病因学上高度相关，常由共同的危险因素驱动，其中脂肪组织过多是关键因素之一。脂肪组织作为活跃的内分泌和代谢器官，在过度堆积时可通过促炎脂肪因子分泌、慢性低度炎症和胰岛素抵抗等机制，同时促进心血管疾病、2 型糖尿病及癌症的发生发展。

除脂肪总量外，脂肪分布对疾病风险同样具有重要影响。内脏脂肪具有更高的代谢活性和炎症潜能，被认为是最具危害性的脂肪组织库，因此不同肥胖测量指标与多种疾病风险的关联可能存在显著差异。鉴于这些疾病共享由肥胖和脂肪组织功能障碍驱动的共同病理通路，将其作为复合结局进行评估，有助于更全面反映肥胖对多系统健康结局的影响。

然而，现有研究多关注单一肥胖指标与单一疾病结局之间的关系，缺乏对多种肥胖指标与多重疾病复合终点的系统比较，尤其是在已确诊心血管疾病的高危人群中。基于此，本研究在一个大型心血管疾病患者队列中，系统评估了多种人体测量学和影像学肥胖指标，与复发性心血管事件、新发 2 型糖尿病、癌症及全因死亡风险之间的关联，以期为临床风险评估提供更精准的依据。

复合终点结果：腰围和内脏脂肪风险最高

该研究基于荷兰乌得勒支心血管队列（UCC-SMART）前瞻性队列，纳入2000年至2020年期间入组的6138例既往明确诊断心血管疾病的患者，平均年龄60±10岁，其中女性占27%。纳入的心血管疾病类型包括冠心病、脑血管病、外周动脉病及腹主动脉瘤，具有高度临床代表性。研究排除了基线已患任何类型糖尿病及BMI＜18.5 kg/m2者，以减少反向因果偏倚。

在肥胖指标方面，研究同时评估了WC、BMI、腰高比（WtHR），以及通过腹部超声测量的皮下脂肪厚度（SAT）和内脏脂肪厚度（VAT）。其中，腹部超声测量VAT的标准差约为2.5 cm，WC的标准差约为12 cm。研究的中位随访时间为10.3年（IQR：6.2~14.9年）。随访期间，共发生复合终点事件2259例，发生率为40/1000人年，其中包括复发性心血管事件1100例（18%）、新发2型糖尿病604例（10%）和新发癌症938例（15%）。此外，全因死亡共1403例。

在校正年龄、性别、教育水平及吸烟状态后，除皮下脂肪外，其余所有肥胖指标均与复合终点风险显著相关，但关联强度存在明显差异。以性别分层四分位数分析为例，WC最高四分位数相比最低四分位数，其复合终点风险比值（HR）为1.62（95%CI：1.43~1.83）；VAT最高四分位数的HR同样为1.62（95%CI：1.44~1.83），二者几乎完全一致。

相比之下，BMI和腰高比与复合终点风险的关联略弱，但仍显著。BMI最高四分位数的HR为1.55（95%CI：1.37~1.74），腰高比最高四分位数为1.57（95%CI：1.39~1.77）。而腹部皮下脂肪最高四分位数的HR仅为1.06（95%CI：0.94~1.19），未达到统计学显著性。

当以连续变量分析时，每增加1个标准差的腰围（12 cm），复合终点风险增加25%（HR=1.25，95%CI：1.19~1.31）；每增加1个标准差的内脏脂肪（2.5 cm），风险增加24%（HR=1.24，95%CI：1.19~1.30）。该结果表明，在心血管疾病患者中，反映中央性肥胖和内脏脂肪负荷的指标，其风险预测能力显著优于BMI。

单一结局分析：糖尿病风险最为突出

在新发2型糖尿病结局中，所有肥胖指标均表现出极为显著的风险梯度关系。以腰围为例，相比最低四分位数，第二、第三和第四四分位数的新发糖尿病风险HR分别为2.11（95%CI：1.54~2.87）、3.27（95%CI：2.42~4.41）和5.26（95%CI：3.93~7.04）。腹部内脏脂肪的对应HR为2.20、3.54和6.44，显示出高度一致的剂量–反应关系。

相比之下，复发性心血管事件的关联相对较弱。仅腹部内脏脂肪最高四分位数与复发性心血管事件风险显著相关，HR为1.20（95%CI：1.01~1.42），而腰围、BMI和腰高比均未显示出稳定的统计学显著性。

在癌症结局方面，无论是总体癌症还是肥胖相关癌症，本研究均未观察到肥胖指标与风险的显著关联。这一结果提示，在已存在心血管疾病的高危人群中，肥胖对癌症发生的相对贡献可能被其他因素（如既往疾病状态、药物治疗或选择偏倚）所弱化。

全因死亡与无病生存期：腰围和内脏脂肪厚度与死亡风险显著相关

在全因死亡结局中，仅腰围和腹部内脏脂肪与死亡风险显著相关。WC最高四分位数的全因死亡HR为1.17（95%CI：1.01~1.37），VAT为1.26（95%CI：1.08~1.46），而BMI、腰高比和皮下脂肪均未显示显著风险增加。

从无病生存期分析来看，，所有肥胖测量指标的升高均与无病生存期缩短相关。体重指数（BMI）、腰高比（WtHR）、腹部皮下脂肪组织（SAT）和腹部内脏脂肪厚度（VAT）最高四分位数的患者与最低四分位数的患者相比，中位无病生存期分别缩短了5.4年（95%CI：3.1~7.5）、2.7年（95%CI：0.3~4.7）、3.0年（95%CI：0.2~5.1）和4.3年（95%CI：2.1~6.9）。

结语

总之，在已确诊心血管疾病的患者中，肥胖并非一个同质化概念。与 BMI、腰高比和腹部皮下脂肪相比，腰围和腹部内脏脂肪与复发性心血管事件、2 型糖尿病及癌症的综合风险关联最为密切。尤其值得注意的是，所有肥胖指标与 2 型糖尿病发病风险均呈现强烈相关，而肥胖程度的增加普遍伴随无重大疾病生存期的缩短。这些结果提示，中心性肥胖，尤其是腰围和腹部内脏脂肪，是决定心血管疾病患者长期结局和健康寿命的关键信号。将肥胖干预纳入长期管理，有望延缓多重疾病发生，延长患者的健康生存时间。

参考文献：Bhattacharya R, Visseren FLJ, et al. Relation Between Adiposity Measures and the Risk of a Composite of Cardiovascular Events, Diabetes, and Cancer in Patients With Cardiovascular Disease. Clinical Obesity, 2026.

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