低血糖可能是2型糖尿病（T2DM）患者实现最佳血糖控制的主要障碍。研究表明，跌倒/骨折风险与低血糖症呈正相关[1-3]。低血糖和跌倒/骨折均会给T2DM患者生存带来严重危害，尤其是老年T2DM患者群体。我国老年糖尿病患者（≥65岁）跌倒的发生率为21.58%，显著高于非糖尿病人群的11.41%[4]。那么，如何在有效控糖基础上，减少低血糖和跌倒/骨折风险呢？

日前，在德国汉堡召开的欧洲糖尿病研究协会年会（EASD 2023）上，公布了一项针对胰岛素治疗T2DM患者跌倒/骨折相关的医疗资源利用率（HCRU）的FRAGILE研究结果[5]，开创性地探讨了胰岛素选择与跌倒/骨折风险之间的关系，为指导临床更好用药提供了参考，下面让我们一睹为快！

FRAGILE研究亮点抢先看

跌倒/骨折事件与低血糖呈正相关。无论既往否接受过基础胰岛素治疗，伴低血糖患者的跌倒/骨折事件发生率均高于不伴低血糖。

与长、中效基础胰岛素相比，使用甘精胰岛素U300治疗的T2DM患者跌倒/骨折相关的住院和急诊就诊事件发生率均更低。
无论初次接受还是转换，甘精胰岛素U300治疗的患者HCRU均较低。
对于接受胰岛素治疗跌倒/骨折风险高的T2DM患者，可选用甘精胰岛素U300治疗。

研究设计

本研究是一项回顾性观察性研究，对2015年4月1日～2021年4月30日美国Optum Clinformatics®数据库中，接受甘精胰岛素U300或其他基础胰岛素（甘精胰岛素U100、地特胰岛素、NPH胰岛素）治疗年龄≥50岁的T2DM患者数据进行比较。
根据患者在2015年4月1日前是否接受过基础胰岛素治疗，分为初次接受基础胰岛素治疗和转换基础胰岛素治疗进行评估。此外，在年龄≥65岁亚组中重复这些比较。队列的基线人口统计学和临床特征倾向性得分匹配，总人群倾向性得分匹配后的基线特征见表1。主要终点为跌倒/骨折相关HRU，如住院或急诊就诊事件发生率；次要终点包括跌倒/骨折相关的医疗费用、跌倒/骨折与低血糖的关系。

研究结果

初次接受或转换为甘精胰岛素U300治疗患者跌倒/骨折相关的HCRU均较低

无论是在初次接受还是转换为基础胰岛素治疗的患者中，甘精胰岛素U300的跌倒/骨折相关住院和急诊就诊事件的发生率均低于其他胰岛素；而且在年龄≥65岁亚组中有相似结果（图1）。

转换为甘精胰岛素U300治疗患者跌倒/骨折相关的医疗费用较低

无论是在年龄≥50岁还是≥65岁的T2DM患者中，转换为甘精胰岛素U300治疗的跌倒/骨折相关总医疗费用均显著低于其他基础胰岛素（图2）。

图2. 跌倒/骨折相关的医疗费用

跌倒/骨折与低血糖的关系

无论年龄（≥50岁或≥65岁），无论初次接受还是转换基础胰岛素治疗，T2DM患者伴低血糖的跌倒/骨折事件发生率均高于不伴低血糖患者（图3）。

研究结论

这项观察性研究揭示了低血糖与跌倒/骨折事件之间的正相关性。无论年龄（≥50或≥65岁）、既往是否接受过基础胰岛素治疗，甘精胰岛素U300治疗患者跌倒/骨折相关的HCRU均低于长效基础胰岛素和NPH胰岛素。此外，转换为甘精胰岛素U300治疗患者跌倒/骨折相关总医疗费用还低于转换为长效基础胰岛素和NPH胰岛素。这提示，当选择胰岛素治疗方案而担心跌倒/骨折风险时，甘精胰岛素U300是一种治疗选择。

临床启示

近年来，T2DM患者的骨折风险越来越受到重视。我国一项大规模横断面人口调查显示，普通人群骨质疏松症患病率为10.6%，而糖尿病患者骨质疏松症患病率则为16.9%[6]。另外有相关研究显示，T2DM患者的骨折风险比非糖尿病患者高出了66%[7]。T2DM患者的骨质量受损是造成骨折的重要内因；而造成T2DM患者骨折的主要外因是患者更容易跌倒，低血糖、夜尿增加、视力下降（视网膜病变或白内障）、平衡功能减退（神经病变、足部溃疡、截肢）、直立性低血压和反应减退等都与糖尿病患者的跌倒及其所引起的骨折有关[8]。此外，血糖变异度的增加也是造成T2DM患者骨折风险增加的重要原因。今年《中华糖尿病杂志》发表的一项研究显示，空腹血糖变异度较高的男性患者髋骨骨折风险增加，而且空腹血糖变异度增加是骨折风险的独立危险因素[9]。
那么，如何进行糖尿病患者骨折风险的管理？首先要重视糖尿病患者骨折风险的评估。国际骨质疏松基金会骨与糖尿病工作组建议，应每年对糖尿病患者进行骨折风险评估[6]。《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》还特别指出，老年糖尿病患者跌倒高发，应评估老年糖尿病患者的跌倒风险，尽早识别跌倒的危险因素（包括低血糖与血糖波动、中枢及外周神经病变、血管因素等），并早期干预[4]。《糖尿病患者骨折风险管理中国专家共识》[6]指出，糖尿病患者骨折风险需要综合管理，而控制血糖仍然是首要的关键问题，应平稳降糖，避免低血糖，减少糖尿病相关的各类并发症。
结合本次公布的FRAGILE研究，分析甘精胰岛素U300治疗患者跌倒/骨折风险低的原因，可能与其低血糖风险低、平稳控糖有关。既往多项研究表明，甘精胰岛素U300的低血糖风险低于长效基础胰岛素（如甘精胰岛素U100或地特胰岛素）[10-12]。而甘精胰岛素U300的平稳控糖也在多项研究中得到了很好证实。有研究显示，甘精胰岛素U300治疗TIR长达77.8%、TBR低至1.3%，均分别优于ADA指南的推荐值（70%、4%）[13,14]；相比于德谷门冬双胰岛素，甘精胰岛素U300在TIR和TBR指标上表现更优[15]。综上，对于T2DM的治疗，临床需综合考量患者的骨折风险等因素，并在有效控糖基础上，尽可能选择跌倒/骨折风险低的药物，比如甘精胰岛素U300。

参考文献：略

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