编者按：2023年10月4日，在第59届欧洲糖尿病研究协会年会（EASD 2023）中，德国糖尿病中心Michael Roden教授和奥地利鲁道夫医院Guntram Schernthaner教授围绕“现在是时候对糖尿病并发症进行重新分类了吗？因为微血管和大血管分类已经不再满足需求”这一话题展开精彩的辩论。

Michael Roden教授：是！因为微血管和大血管分类已经不再满足需求

长期以来，糖尿病并发症的分类是基于是否累及微血管或大血管。累及大血管的并发症包括心血管疾病、脑血管疾病、外周动脉疾病；累及微血管的并发症包括糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变等。如此分类是基于：（1）长期糖尿病肾病中毛细血管病变的发现，（2）糖尿病神经系统中山梨醇途径的识别，（3）对次优治疗下严重并发症的观察，（4）诊断工具的局限性。
这一分类认为：（1）所有并发症均具有微血管或大血管病变基础，（2）微血管、大血管并发症的危险因素不同，（3）微血管、大血管并发症的病理生理学存在差异，（4）微血管、大血管并发症的治疗效果并不完全一致[1]。
但是，需要注意的是，并非所有的糖尿病并发症都与血管相关。除了传统的并发症（周围血管病变、周围神经病变、视网膜病变、肾脏疾病、冠心病、心衰、卒中等）外，学者们发现一些新型的并发症如感染、肝脏疾病、癌症、功能性障碍、认知障碍、情绪障碍等[2]，这些新型并发症也严重威胁糖尿病患者的生命[3]。而从全球的数据来看，大血管和微血管并发症的发生率和危险因素高度一致[4~6]。深入探索糖尿病并发症的发病机制，我们发现微血管并发症的发病机制也不具有特异性[7]，比如传统认为毛细血管微动脉瘤是视网膜病变的原因，但证据显示超过60%的2型糖尿病患者虽已出现神经视网膜功能障碍，却无任何微血管病变的迹象[8]。类似地，传统观点认为心血管疾病是大血管并发症，是由动脉斑块形成，导致大血管狭窄，进而导致心肌梗死，然而新发现表明2/3的女性和1/3的男性胸痛患者，以及10%的急性心肌梗死患者血管造影未显示出阻塞性冠状动脉病变[9]。心肾综合征更是将微血管、大血管并发症紧密地结合在一起。从治疗效果来看，微血管、大血管并发症的疗效并无本质差异。不同药物对糖尿病相关并发症的影响独立于“血管背景”。
源此种种，是时候对糖尿病并发症进行重新分类了！不然，很可能忽视新型并发症，也很难厘清相关并发症的发病机制，甚至错过新的治疗契机。未来，需要积极开发新的工具进行早期监测，以解决糖尿病相关并发症管理中未被满足的需求。

Guntram Schernthaner教授：不必！糖尿病并发症基于全血管病变

糖尿病全血管病变涉及心脏、大脑、肾脏、眼睛和外周系统，而不同器官的微血管系统各不相同，这导致血管的功能各有差别。心脏、大脑和外周大血管病变常与微血管病变并存，但肾脏和视网膜病变中微血管病变占据主导。因此，糖尿病并发症通常分为大血管、微血管病变2大类，或按靶器官进行分类[10]。从这个角度来看，糖尿病全血管病变能够对相关的并发症进行全覆盖。
糖尿病视网膜病变的病理学和分子机制表明在高血糖的环境下，氧化应激、炎症反应、AGE蓄积和新血管病变是其基础[10]。35项研究（1980~2008）的汇总分析纳入了20至79岁的22 896例糖尿病患者，结果显示糖尿病视网膜病变的患病率与HbA1c呈正相关，且得益于血糖管理的成效，2000年后较2000年前糖尿病视网膜病变的患病率显著下降[11]。
早在1939年，学者就提出糖尿病肾病的发病机制在于肾小球毛细血管间病变[12]。
近年来的研究显示，伴有Kimmelstiel- Wiilson结节的糖尿病肾病（DKD）患者更可能出现蛋白尿，更容易发展至ESKD，预示着更差的肾脏结局[13]。从机制上来看，DKD是一种微血管并发症，其特征是肾小球肥大、基底膜增厚和损伤。不可否认的是，糖尿病引起肾脏损伤的机制很复杂，可能涉及血液动力学、代谢和炎症途径[10]。从治疗策略来看，控制血糖、血压以及阻断RAAS是基础，新型降血糖药物可能通过联合作用保护肾脏，对抗高血糖、高血压、脂毒性、异常管球反馈、缺氧、内皮功能障碍和肾纤维化。
糖尿病心脏病的机制相当复杂，包括血脂异常、氧化应激、炎症、代谢途径的改变，以及这些代谢途径间的相互交叉和共同作用，最终导致心肌重塑和功能障碍[10]。研究表明通过降糖、降脂和降压等更好地控制了心血管危险因素，可将心血管疾病风险降低50%，然而不足20%的糖尿病患者能够有效地控制好这些危险因素[14]。不少研究发现视网膜病变、肾脏病变等微血管并发症可预测冠状动脉疾病、心血管死亡、心力衰竭、脑血管疾病（包括卒中）等大血管并发症的风险[15,16]。

微血管并发症可以预测严重的心血管事件，这引起心脏病专家的关注。也正是如此，识别和预防微血管并发症具有减少主要心血管不良事件的巨大潜力。基于此，可能不应再将微血管病变和大血管病视为完全独立的实体，而应将其视为由糖尿病引发的广泛血管损伤的连续体。

结语

现在，是时候对糖尿病并发症进行重新分类了吗？微血管和大血管分类能否满足对糖尿病并发症防治的需求？这可能依然是仁者见仁、智者见智的热点话题，但万变不离其宗，变与不变的核心都是为了更好地防治糖尿病并发症！关于这一话题，您是什么观点呢？

参考文献：略

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