糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，严重影响患者生活质量，尤其是伴有糖尿病周围神经病理性疼痛（DPNP）的患者。在近日举办的第59届欧洲糖尿病研究协会年会（EASD2023）上，呈现了关于DPN筛查、诊断及治疗方面的多项新进展。会议期间，本刊有幸采访了国际糖尿病神经病学委员会主席、英国谢菲尔德大学皇家医院Solomon Tesfaye教授，为大家分享DPN及其疼痛领域的最新进展。
《国际糖尿病》：本届EASD会议作为内分泌领域国际性盛会，内容精彩纷呈，您认为有哪些新信息值得向中国医生推荐？
Solomon Tesfaye教授：我非常高兴能藉此机会与中国医生进行交流。本次EASD会议发布了关于糖尿病周围神经病变研究的一些有趣新发现，我的研究团队也对此进行了报告。在谢菲尔德大学医院，我们使用一站式服务来早期诊断DPN，所有糖尿病患者均会进入诊断中心，接受包括血糖、血脂、血压，以及眼部、足部、肾功能等常规检查，应用DPN检测方法来测定感觉神经传导速度及动作电位振幅、小纤维神经功能等，并使用Sudoscan电导分析仪来评估汗腺泌汗功能。我们在谢菲尔德对很多患者进行了7年的跟踪随访，结果发现，基线时DPN检查和Sudoscan均表现异常的患者，全因死亡风险显著升高，即使在校正血压、血脂、体重等其他已知危险因素之后，这两种即时检测的结果异常仍为死亡的独立危险因素。我的同事在EASD会议上对该研究结果进行了报告。我们报告的另一项研究是关于丘脑的新发现。丘脑作为大脑的一个重要部分，涉及疼痛途径，所有感觉信息均要先经过丘脑，然后再传递到躯体感觉皮质。我们的研究发现，痛性神经病变患者的丘脑功能正常，而无痛性神经病变患者的丘脑功能异常。因此，机体需要丘脑来感知疼痛，这是一个有趣的发现。此外，本届EASD会议还介绍了非阿片类机制新药治疗DPNP的最新进展。
《国际糖尿病》：作为DPN治疗领域的权威，请介绍一下本届EASD会议中的相关进展？
Solomon Tesfaye教授：我在本次EASD会议上做了关于痛性神经病变管理的演讲。据悉，在中国，糖尿病周围神经病理性疼痛（DPNP）的情况非常普遍，给患者带来巨大痛苦。在英国，我们开展了OPTION-DM研究，研究结果已于2022年发表于《柳叶刀》杂志[1]。结果显示，阿米替林、度洛西汀、普瑞巴林治疗DPNP的疗效相似，而两种药物联合的效果优于单药治疗。之前，英国NICE指南并不推荐联合治疗，而是建议当一种药物失效时换用另一种药物，OPTION-DM研究则为联合用药提供了有力循证支持。因此，目前我们在临床实践中会采用单药→联合的治疗方式。而当系统性药物疗效不佳时，还可以使用局部用药，例如辣椒素贴剂。此外，还可以尝试高频脊髓刺激的治疗方式，但针对这种新方法的研究为开放标签、未设安慰剂对照，对操作人员的专业性要求很高且价格昂贵，仍需进一步验证。《国际糖尿病》：DPN是糖尿病最常见的并发症之一，其高危人群有哪些？流行病学情况如何？
Solomon Tesfaye教授：周围神经病变在糖尿病患者中非常常见，甚至在糖尿病前期人群就已出现。DPN不仅由高血糖导致，还与血管风险因素相关，包括肥胖、吸烟、高甘油三酯血症、高血压等，都是周围神经病变的独立危险因素，这些人群也是DPN的高危人群。实际上，DPN也可以说是一种血管性疾病，该结果由我们谢菲尔德团队首次发现，论文于2005年发表于《新英格兰医学杂志》[2]。因此，DPN的治疗不仅要控制血糖，还需要对心血管疾病及风险因素进行有效管理。此外，氧化应激也是DPN的重要发病机制，在全球范围内DPN患病率均很高，氧化应激问题不容忽视，甚至噪音污染也有可能导致DPN的发生。因此，我们需要从早期就开始针对病因和危险因素进行强化治疗，以降低DPN患病率。《国际糖尿病》：糖尿病周围神经痛严重影响患者生活质量，欧洲是如何预防和治疗DPNP的？目前管理情况及未来治疗方向是什么？
Solomon Tesfaye教授：DPNP通常被低估了，因此未能得到足够治疗。我们曾对欧洲4个国家（荷兰、德国、英国和西班牙）进行调查研究，发现仅半数DPNP能够被正确诊断。很多糖尿病患者有DPNP，几乎每4人中就有1人受累，但患者通常没有将腿部疼痛与糖尿病联系起来，认为是老年相关或其他疾病所致。临床医生有责任为这些患者进行诊断。在谢菲尔德，我们每年为所有糖尿病患者进行一次问卷调查，这仅需2分钟，包含4个简单问题：您是否感到腿部疼痛？这是什么类型的疼痛？您是否感到电击样疼痛？您是否感到钝痛？目前该问卷已有中文版本。早期诊断非常重要，一旦确诊DPNP，就可以对患者进行早期管理，包括控制血糖、血压、血脂，并使用相应的药物来缓解疼痛，在欧洲常用的4种药物包括阿米替林、度洛西汀、普瑞巴林和加巴喷丁，在中国还可使用α-硫辛酸、乙酰左卡尼汀等药物来进行治疗。《国际糖尿病》：关于DPNP的镇痛治疗，当前还存在哪些未被满足的需求？理想的镇痛药物应具备哪些特点？
Solomon Tesfaye教授：DPNP的镇痛治疗非常重要，但临床上仍存在巨大的治疗需求未被满足，在镇痛疗效和安全性方面均存在局限性。在上述提到的《柳叶刀》研究中，即使将两种药物以最大剂量联合治疗，也仅能缓解约50%的疼痛。而且，许多治疗DPNP的药物通常会伴有严重不良反应，包括头晕、嗜睡、恶心等，在镇痛同时也影响了患者自身的健康状况。之所以存在这些治疗局限性，是因为我们仍不完全了解DPNP的发病机制。在谢菲尔德，目前我们开始使用功能性MRI扫描来研究DPNP影响的大脑区域，这有助于进一步阐明疼痛机制。关于DPNP药物，仍有进一步研发空间，以寻找镇痛疗效更佳、副作用更少的新型药物。结语
本届EASD会议上展现了糖尿病周围神经病变诊治方面的诸多新进展。其中，DPNP患病率高、严重影响患者生活质量，并与不良预后相关，亟需引起高度重视，临床上尤其强调早期诊断、早期管理的重要性。然而，目前针对DPNP的药物治疗，尚不能很好地满足患者的镇痛需求，临床亟需作用机制不同的更多新型治疗方法。可喜的是，我国海思科公司自主研发的HSK 16149胶囊（思美宁）已完成Ⅱ/Ⅲ期临床研究，作为无需滴定使用的新的中枢神经系统钙离子通道调节剂，其有望成为国内首个获批用于DPNP的治疗药物，让我们共同期待。
参考文献：
1. Tesfaye S, et al. Lancet. 2022; 400(10353): 680-690.
2. Tesfaye S, et al. N Engl J Med. 2005; 352(4): 341-350.
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