编者按：胰岛素抵抗（IR）是2型糖尿病、心血管疾病、代谢功能障碍相关脂肪性肝病等重大慢病的共同病理基础，正成为威胁健康的“隐形杀手”。在“健康中国2030”战略指引下，破解胰岛素抵抗防治困境、建立早识别—早干预—长管理的全周期诊疗体系，既是临床一线的迫切需求，也是公共卫生防控的核心课题。
临床中我们常遇到：患者反复血糖波动、减重失败、脂肪肝迁延不愈却找不到根源；2型糖尿病患者规范用药，血糖仍难以达标……这些难题的核心，大多指向胰岛素抵抗。为此本刊特邀北京大学人民医院内分泌科临床医生制作了系列视频(见文末“科普视频”)，结合理论与一线诊疗经验，针对临床高频疑问与真实诊疗痛点进行系统梳理与解答。本文撷取视频精华整理而成，重点解答以下4大核心问题：
1. 胰岛素抵抗的本质是什么？为何它是2型糖尿病的“始作俑者”？
2. 哪些身体信号与生活习惯，提示胰岛素抵抗正在加重？
3. 胰岛素抵抗如何累及全身，诱发糖尿病、脂肪肝、心血管病？
4. 临床如何通过生活方式、药物、联合方案，系统化管理胰岛素抵抗？
一、胰岛素抵抗——糖代谢失衡的“始动环节”
胰岛素抵抗是胰岛素敏感性降低和（或）反应性下降的代谢异常状态[1]。临床诊疗中，我们常跟患者打一个比方：胰岛素就像身体里的"钥匙"，细胞表面的胰岛素受体是"门锁"，在长期热量摄入过剩、体力活动不足等不良生活方式作用下，胰岛素受体敏感性下降，传导通路受阻，即便胰岛素水平正常甚至升高，也无法有效介导葡萄糖进入细胞，相当于钥匙明明是对的，门却怎么也打不开。
临床普遍存在认知误区，多数人认为2型糖尿病是胰腺功能受损所致，实则胰岛素抵抗是该病的核心始动环节。在糖尿病发病前期，胰岛素抵抗便已长期存在，此时胰岛β细胞会通过代偿性分泌更多胰岛素维持血糖稳定，但长期超负荷工作会导致其功能持续衰退，最终诱发2型糖尿病。早期识别并干预胰岛素抵抗，能有效减轻胰岛β细胞负担，从源头延缓甚至阻断糖尿病发生。
此外，胰岛素抵抗起病隐匿、进展缓慢，早期无明显症状，却会持续损伤血管、肝脏、心脏、肾脏等多个靶器官，是糖尿病各类急慢性并发症的重要诱因。因此，尽早认知、干预胰岛素抵抗，是规避代谢疾病及多重并发症的关键。
二、警惕！这些信号和习惯，都在加重胰岛素抵抗
1. 四大特征性预警信号
第一，腹型肥胖。男性腰围≥90 cm、女性≥85 cm[2]，此类肥胖以内脏脂肪堆积为核心，而内脏脂肪可分泌多种炎症因子，是诱发胰岛素抵抗的重要危险因素。
第二，黑棘皮征。表现为颈部、腋下等皮肤褶皱处发黑、粗糙且无法清洗，是体内高胰岛素血症的典型外在表现。
第三，餐后嗜睡。进食后出现明显困倦、头脑昏沉，并非单纯饱腹所致，而是血糖剧烈波动、细胞能量供应不足的体现。
第四，餐后不久即异常饥饿。进食后短时间内便出现饥饿感，且格外渴求甜食、精制碳水，提示血糖调节紊乱。
临床可通过空腹血糖、空腹胰岛素、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）明确糖代谢与胰岛素分泌状态，同时结合胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、血清三酰甘油葡萄糖乘积指数（TyG指数）进行综合评估。
2. 无意识行为加重胰岛素抵抗
部分患者即便严格控食、规范用药，血糖依旧波动失控，多源于日常无意识升糖行为。常见不良行为有：进食速度过快，短时间内碳水化合物迅速入血，促使胰岛素大量脉冲式分泌，加重胰岛负担；进餐顺序不当，先吃主食、后吃蔬菜，膳食纤维摄入不足，会加速碳水吸收，推高餐后血糖峰值；饭后久坐嗜睡，降低骨骼肌对葡萄糖的摄取利用率，削弱胰岛素作用效能[3]。临床建议优先吃蔬菜、后吃主食，延缓碳水吸收，餐后适度活动约20分钟，可提升胰岛素利用率，稳定餐后血糖，延缓胰岛素抵抗进展。
三、胰岛素抵抗，不只是血糖高那么简单
胰岛素抵抗是代谢综合征的核心，是多种代谢慢病发病的共同基础，可诱发腹型肥胖、血脂紊乱、高血压、糖代谢异常等一系列问题，形成代谢紊乱恶性循环。其引发的代偿性高胰岛素血症，通过慢性炎症、氧化应激、血管内皮损伤等途径加速动脉粥样硬化，显著升高心梗、脑卒中等心脑血管事件风险。
1. 与腹型肥胖：相互促进的恶性循环
这是临床减重失败的重要原因。内脏脂肪会释放炎症因子，降低胰岛素敏感性、加重抵抗；而胰岛素抵抗会使多余糖分转化为腹部脂肪堆积，加剧肥胖，形成恶性循环。因此腹型肥胖、糖尿病家族史、血脂异常、高血压等高危人群，需定期筛查血糖与胰岛素水平，尽早干预。
2. 与脂肪肝：被忽视的“隐形推手”
胰岛素抵抗是脂肪肝的关键诱因。其会打乱肝脏糖脂代谢调控，促使肝脏过量合成、囤积脂肪，诱发脂肪肝。若长期未干预，病情可逐步进展为肝炎、肝纤维化、肝硬化，甚至肝癌，严重损害肝功能。
3. 与心血管疾病：慢性损伤的重要病理基础
胰岛素抵抗是心、肾等靶器官损伤的核心驱动因素，依托高胰岛素血症，通过多重病理机制加速动脉粥样硬化，是心脑血管慢性病变及不良事件发生的重要病理基础。
四、系统化管理：生活方式为基石，药物为支撑，联合方案为强化
1. 生活方式干预——贯穿全程的基础措施
饮食管理方面， 无需过度节食，核心在于优化结构与控制摄入量，优先选择全谷物、非淀粉类蔬菜、低GI水果，保证优质蛋白质摄入，减少精制糖、高油高脂食物摄入。
运动管理方面， 需遵循规律、适度原则，每周完成150分钟中等强度有氧运动，同时搭配抗阻运动，通过增加肌肉量提升葡萄糖消耗效率。
体重管理方面， 超重肥胖患者减重5%~10%，尤其是减少腹部内脏脂肪，可显著提升外周组织胰岛素敏感性，有效逆转抵抗状态。
2. 药物治疗——单药选择的临床策略
当单纯生活方式干预3~6个月效果不佳，或患者已进展为2型糖尿病时，需及时启动药物治疗。二甲双胍作为2型糖尿病治疗一线用药，可抑制肝脏糖原输出、减少肠道葡萄糖吸收，同时改善外周组织胰岛素敏感性[4,5]。
GLP-1受体激动剂可在血糖升高时促进胰岛素分泌，兼具减重、心肾保护作用，适用于合并肥胖者。SGLT2i通过促进尿糖排泄改善葡萄糖毒性而增加胰岛素敏感性[6]。
过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）泛激动剂能够综合调控能量代谢紊乱，改善糖、脂代谢异常。代表药物西格列他钠（chiglitazar）为全球首个获批的PPAR泛激动剂[7]，其作用机制独特，不直接刺激胰岛素过量分泌，而是通过激活PPARα/γ/δ三个靶点，从细胞层面修复胰岛素信号传导，从而改善胰岛素抵抗，同时可调节脂代谢、减少肝脏脂肪沉积，尤其适合合并血脂异常、脂肪肝的患者。
CMAP研究、CMAS研究均证实[8,9]，西格列他钠单药治疗24周显著降低糖化血红蛋白（HbA1c），48 mg组降幅更大；在基线HOMA-IR≥3.0、BMI≥25kg/m2、TG升高和低HDL-C的亚组人群中降低HbA1c水平的效果优于西格列汀（图1）。胰岛素抵抗方面，西格列他钠单药治疗可显著降低HOMA-IR（图2）。
图1. 西格列他钠48 mg在代谢综合征人群中降低HbA1c效果更优
图2. 西格列他钠单药治疗可显著降低HOMA-IR
3. 联合用药方案——中重度胰岛素抵抗患者的优选策略
对于中重度胰岛素抵抗，或合并代谢相关脂肪性肝病、血脂异常、心血管高风险的患者，单药治疗往往难以达到理想效果，临床推荐联合用药方案。二甲双胍联合西格列他钠，可协同改善胰岛素抵抗、调控血糖、保护肝脏[10]，是2型糖尿病合并脂肪肝、血脂异常患者的优选方案。
二甲双胍联合GLP-1受体激动剂， 可实现降糖、减重等获益，适用于合并肥胖、高血压的患者[1]。另外，对于生活方式和药物干预都无效的严重肥胖患者，可考虑代谢手术，但需在多学科团队指导下开展。
结语
胰岛素抵抗的管理需构建"生活方式干预为基石、药物干预为支撑、联合方案为强化"的全周期规范化体系，通过科学饮食、规律运动、体重管理从源头逆转抵抗，配合合理药物实现血糖、血脂、肝脏功能的全面管控。
其中，创新药物PPAR全激动剂西格列他钠，凭借三靶点协同作用，可从细胞层面改善胰岛素信号传导，不额外增加胰岛分泌负荷，同时实现控糖、降脂、护肝多重获益，尤其适用于合并脂肪肝、血脂紊乱的2型糖尿病患者，单药或与二甲双胍联用均可获得稳定疗效。
临床需强化胰岛素抵抗早筛、早诊、早干预理念，将代谢紊乱管控前移，以规范化、个体化策略阻断疾病进展，真正实现从"控血糖"到"改抵抗"的诊疗升级，助力患者长期代谢健康。
参考文献
[1] 中华医学会糖尿病学分会, 胰岛素抵抗相关临床问题专家共识. 中华糖尿病杂志, 2022,14(12): 1368-1379.
[2] 中国糖尿病防治指南（2024版）. 中华糖尿病杂志, 2025,17(1): 16-139.
[3] Li M,Xu Y,Wan Q,et al.Individual and combined associations of modifiable lifestyle and metabolic health status with newonset diabetes and major cardiovascular events:the China cardiometabolic disease and cancer cohort (4C)study [J].Diabetes Care,2020,43 (8):1929-1936.
[4] Cusi K,Consoli A,DeFronzo RA.Metabolic effects of metformin on glucose and lactate metabolism in noninsulindependent diabetes mellitus [J]. J ClinEndocrinol Metab,1996,81 (11):40594067.DOI:10.1210/jcem.81.11.8923861.
[5] Karlsson HK,H?llsten K,Bj?rnholm M,et al.Effects of metformin and rosiglitazone treatment on insulin signaling and glucose uptake in patients with newly diagnosed type 2 diabetes:a randomized controlled study[J].Diabetes,2005,54 (5):14591467.
[6] Merovci A,SolisHerrera C,Daniele G,et al.Dapagliflozin improves muscle insulin sensitivity but enhances endogenous glucose production [J].J Clin Invest,2014,124 (2):509514 .DOI:10.1172/JCI70704 .
[7] Deeks ED.Chiglitazar:first approval [J].Drugs.2022,82 (1):8792 .DOI:10.1007/s40265021016481 .
[8] Ji L, et al. Sci Bull (Beijing). 2021;66(15):1571-1580
[9] Jia W, et al. Sci Bull (Beijing). 2021;66(15):1581-1590.
[10] 评价西格列他钠联合二甲双胍治疗经二甲双胍单药控制不佳的2型糖尿病患者的疗效与安全性的随机、双盲、安慰剂平行对照的III期临床试验（RECAM） 2 comments
临床中我们常遇到：患者反复血糖波动、减重失败、脂肪肝迁延不愈却找不到根源；2型糖尿病患者规范用药，血糖仍难以达标……这些难题的核心，大多指向胰岛素抵抗。为此本刊特邀北京大学人民医院内分泌科临床医生制作了系列视频(见文末“科普视频”)，结合理论与一线诊疗经验，针对临床高频疑问与真实诊疗痛点进行系统梳理与解答。本文撷取视频精华整理而成，重点解答以下4大核心问题：
1. 胰岛素抵抗的本质是什么？为何它是2型糖尿病的“始作俑者”？
2. 哪些身体信号与生活习惯，提示胰岛素抵抗正在加重？
3. 胰岛素抵抗如何累及全身，诱发糖尿病、脂肪肝、心血管病？
4. 临床如何通过生活方式、药物、联合方案，系统化管理胰岛素抵抗？
一、胰岛素抵抗——糖代谢失衡的“始动环节”
胰岛素抵抗是胰岛素敏感性降低和（或）反应性下降的代谢异常状态[1]。临床诊疗中，我们常跟患者打一个比方：胰岛素就像身体里的"钥匙"，细胞表面的胰岛素受体是"门锁"，在长期热量摄入过剩、体力活动不足等不良生活方式作用下，胰岛素受体敏感性下降，传导通路受阻，即便胰岛素水平正常甚至升高，也无法有效介导葡萄糖进入细胞，相当于钥匙明明是对的，门却怎么也打不开。
临床普遍存在认知误区，多数人认为2型糖尿病是胰腺功能受损所致，实则胰岛素抵抗是该病的核心始动环节。在糖尿病发病前期，胰岛素抵抗便已长期存在，此时胰岛β细胞会通过代偿性分泌更多胰岛素维持血糖稳定，但长期超负荷工作会导致其功能持续衰退，最终诱发2型糖尿病。早期识别并干预胰岛素抵抗，能有效减轻胰岛β细胞负担，从源头延缓甚至阻断糖尿病发生。
此外，胰岛素抵抗起病隐匿、进展缓慢，早期无明显症状，却会持续损伤血管、肝脏、心脏、肾脏等多个靶器官，是糖尿病各类急慢性并发症的重要诱因。因此，尽早认知、干预胰岛素抵抗，是规避代谢疾病及多重并发症的关键。
二、警惕！这些信号和习惯，都在加重胰岛素抵抗
1. 四大特征性预警信号
第一，腹型肥胖。男性腰围≥90 cm、女性≥85 cm[2]，此类肥胖以内脏脂肪堆积为核心，而内脏脂肪可分泌多种炎症因子，是诱发胰岛素抵抗的重要危险因素。
第二，黑棘皮征。表现为颈部、腋下等皮肤褶皱处发黑、粗糙且无法清洗，是体内高胰岛素血症的典型外在表现。
第三，餐后嗜睡。进食后出现明显困倦、头脑昏沉，并非单纯饱腹所致，而是血糖剧烈波动、细胞能量供应不足的体现。
第四，餐后不久即异常饥饿。进食后短时间内便出现饥饿感，且格外渴求甜食、精制碳水，提示血糖调节紊乱。
临床可通过空腹血糖、空腹胰岛素、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）明确糖代谢与胰岛素分泌状态，同时结合胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、血清三酰甘油葡萄糖乘积指数（TyG指数）进行综合评估。
2. 无意识行为加重胰岛素抵抗
部分患者即便严格控食、规范用药，血糖依旧波动失控，多源于日常无意识升糖行为。常见不良行为有：进食速度过快，短时间内碳水化合物迅速入血，促使胰岛素大量脉冲式分泌，加重胰岛负担；进餐顺序不当，先吃主食、后吃蔬菜，膳食纤维摄入不足，会加速碳水吸收，推高餐后血糖峰值；饭后久坐嗜睡，降低骨骼肌对葡萄糖的摄取利用率，削弱胰岛素作用效能[3]。临床建议优先吃蔬菜、后吃主食，延缓碳水吸收，餐后适度活动约20分钟，可提升胰岛素利用率，稳定餐后血糖，延缓胰岛素抵抗进展。
三、胰岛素抵抗，不只是血糖高那么简单
胰岛素抵抗是代谢综合征的核心，是多种代谢慢病发病的共同基础，可诱发腹型肥胖、血脂紊乱、高血压、糖代谢异常等一系列问题，形成代谢紊乱恶性循环。其引发的代偿性高胰岛素血症，通过慢性炎症、氧化应激、血管内皮损伤等途径加速动脉粥样硬化，显著升高心梗、脑卒中等心脑血管事件风险。
1. 与腹型肥胖：相互促进的恶性循环
这是临床减重失败的重要原因。内脏脂肪会释放炎症因子，降低胰岛素敏感性、加重抵抗；而胰岛素抵抗会使多余糖分转化为腹部脂肪堆积，加剧肥胖，形成恶性循环。因此腹型肥胖、糖尿病家族史、血脂异常、高血压等高危人群，需定期筛查血糖与胰岛素水平，尽早干预。
2. 与脂肪肝：被忽视的“隐形推手”
胰岛素抵抗是脂肪肝的关键诱因。其会打乱肝脏糖脂代谢调控，促使肝脏过量合成、囤积脂肪，诱发脂肪肝。若长期未干预，病情可逐步进展为肝炎、肝纤维化、肝硬化，甚至肝癌，严重损害肝功能。
3. 与心血管疾病：慢性损伤的重要病理基础
胰岛素抵抗是心、肾等靶器官损伤的核心驱动因素，依托高胰岛素血症，通过多重病理机制加速动脉粥样硬化，是心脑血管慢性病变及不良事件发生的重要病理基础。
四、系统化管理：生活方式为基石，药物为支撑，联合方案为强化
1. 生活方式干预——贯穿全程的基础措施
饮食管理方面， 无需过度节食，核心在于优化结构与控制摄入量，优先选择全谷物、非淀粉类蔬菜、低GI水果，保证优质蛋白质摄入，减少精制糖、高油高脂食物摄入。
运动管理方面， 需遵循规律、适度原则，每周完成150分钟中等强度有氧运动，同时搭配抗阻运动，通过增加肌肉量提升葡萄糖消耗效率。
体重管理方面， 超重肥胖患者减重5%~10%，尤其是减少腹部内脏脂肪，可显著提升外周组织胰岛素敏感性，有效逆转抵抗状态。
2. 药物治疗——单药选择的临床策略
当单纯生活方式干预3~6个月效果不佳，或患者已进展为2型糖尿病时，需及时启动药物治疗。二甲双胍作为2型糖尿病治疗一线用药，可抑制肝脏糖原输出、减少肠道葡萄糖吸收，同时改善外周组织胰岛素敏感性[4,5]。
GLP-1受体激动剂可在血糖升高时促进胰岛素分泌，兼具减重、心肾保护作用，适用于合并肥胖者。SGLT2i通过促进尿糖排泄改善葡萄糖毒性而增加胰岛素敏感性[6]。
过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）泛激动剂能够综合调控能量代谢紊乱，改善糖、脂代谢异常。代表药物西格列他钠（chiglitazar）为全球首个获批的PPAR泛激动剂[7]，其作用机制独特，不直接刺激胰岛素过量分泌，而是通过激活PPARα/γ/δ三个靶点，从细胞层面修复胰岛素信号传导，从而改善胰岛素抵抗，同时可调节脂代谢、减少肝脏脂肪沉积，尤其适合合并血脂异常、脂肪肝的患者。
CMAP研究、CMAS研究均证实[8,9]，西格列他钠单药治疗24周显著降低糖化血红蛋白（HbA1c），48 mg组降幅更大；在基线HOMA-IR≥3.0、BMI≥25kg/m2、TG升高和低HDL-C的亚组人群中降低HbA1c水平的效果优于西格列汀（图1）。胰岛素抵抗方面，西格列他钠单药治疗可显著降低HOMA-IR（图2）。
图1. 西格列他钠48 mg在代谢综合征人群中降低HbA1c效果更优
图2. 西格列他钠单药治疗可显著降低HOMA-IR
3. 联合用药方案——中重度胰岛素抵抗患者的优选策略
对于中重度胰岛素抵抗，或合并代谢相关脂肪性肝病、血脂异常、心血管高风险的患者，单药治疗往往难以达到理想效果，临床推荐联合用药方案。二甲双胍联合西格列他钠，可协同改善胰岛素抵抗、调控血糖、保护肝脏[10]，是2型糖尿病合并脂肪肝、血脂异常患者的优选方案。
二甲双胍联合GLP-1受体激动剂， 可实现降糖、减重等获益，适用于合并肥胖、高血压的患者[1]。另外，对于生活方式和药物干预都无效的严重肥胖患者，可考虑代谢手术，但需在多学科团队指导下开展。
结语
胰岛素抵抗的管理需构建"生活方式干预为基石、药物干预为支撑、联合方案为强化"的全周期规范化体系，通过科学饮食、规律运动、体重管理从源头逆转抵抗，配合合理药物实现血糖、血脂、肝脏功能的全面管控。
其中，创新药物PPAR全激动剂西格列他钠，凭借三靶点协同作用，可从细胞层面改善胰岛素信号传导，不额外增加胰岛分泌负荷，同时实现控糖、降脂、护肝多重获益，尤其适用于合并脂肪肝、血脂紊乱的2型糖尿病患者，单药或与二甲双胍联用均可获得稳定疗效。
临床需强化胰岛素抵抗早筛、早诊、早干预理念，将代谢紊乱管控前移，以规范化、个体化策略阻断疾病进展，真正实现从"控血糖"到"改抵抗"的诊疗升级，助力患者长期代谢健康。
参考文献
[1] 中华医学会糖尿病学分会, 胰岛素抵抗相关临床问题专家共识. 中华糖尿病杂志, 2022,14(12): 1368-1379.
[2] 中国糖尿病防治指南（2024版）. 中华糖尿病杂志, 2025,17(1): 16-139.
[3] Li M,Xu Y,Wan Q,et al.Individual and combined associations of modifiable lifestyle and metabolic health status with newonset diabetes and major cardiovascular events:the China cardiometabolic disease and cancer cohort (4C)study [J].Diabetes Care,2020,43 (8):1929-1936.
[4] Cusi K,Consoli A,DeFronzo RA.Metabolic effects of metformin on glucose and lactate metabolism in noninsulindependent diabetes mellitus [J]. J ClinEndocrinol Metab,1996,81 (11):40594067.DOI:10.1210/jcem.81.11.8923861.
[5] Karlsson HK,H?llsten K,Bj?rnholm M,et al.Effects of metformin and rosiglitazone treatment on insulin signaling and glucose uptake in patients with newly diagnosed type 2 diabetes:a randomized controlled study[J].Diabetes,2005,54 (5):14591467.
[6] Merovci A,SolisHerrera C,Daniele G,et al.Dapagliflozin improves muscle insulin sensitivity but enhances endogenous glucose production [J].J Clin Invest,2014,124 (2):509514 .DOI:10.1172/JCI70704 .
[7] Deeks ED.Chiglitazar:first approval [J].Drugs.2022,82 (1):8792 .DOI:10.1007/s40265021016481 .
[8] Ji L, et al. Sci Bull (Beijing). 2021;66(15):1571-1580
[9] Jia W, et al. Sci Bull (Beijing). 2021;66(15):1581-1590.
[10] 评价西格列他钠联合二甲双胍治疗经二甲双胍单药控制不佳的2型糖尿病患者的疗效与安全性的随机、双盲、安慰剂平行对照的III期临床试验（RECAM） 2 comments
京公网安备 11010502033361号
发布留言