引言：心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征的提出，打破了以往对糖尿病、慢性肾脏病（CKD）与心血管疾病（CVD）分而治之的传统模式。2023年美国心脏协会（AHA）主席建议指出，CVD是CKM进展至晚期的核心标志，且这一病理过程常始于无症状阶段[1]。在我国，约1/3糖尿病患者合并CVD，且CVD是其首要死因（其中冠心病约占40%，脑卒中约占10%）[2]，这凸显了开展心血管一级预防的紧迫性。
针对这一严峻现状，2026年美国糖尿病协会（ADA）指南与2023年AHA建议均持续强调早期干预的重要性。其中，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）凭借明确的心血管获益证据，在CKM患者心血管一级预防中的临床地位不断提升。基于此，本文将梳理CKM患者心血管风险的累积规律，解读指南推荐策略的演进与优化，并重点分析司美格鲁肽的关键循证依据，同时邀请南方医科大学南方医院邹梦晨教授予以专业点评。
风险预警：心血管风险因素累积，加重CKM患者疾病负担
CKM带给临床的重要启示之一在于，CVD往往并非突发事件，而是风险因素长期累积后的常见结局。CARDIA研究为此提供了支持性证据：累积血压暴露时间越长，心血管事件的累积发生率越高；按累积收缩压三分位分组后，最高组与最低组之间的差异具有显著统计学意义（对数秩检验，P<0.0001）[3]。血脂方面也呈现类似趋势：累积低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）暴露量越高，远期心血管风险越大[4]。
聚焦中国2型糖尿病（T2DM）患者的实际情况，iCaReMe China研究的基线数据显示，即使患者已接受降压及降脂治疗，其10年CVD绝对风险仍可达10%，30年风险超过40%[5]（图1）。这些数据提示，将CVD防治关口前移并兼顾多重风险因素管理，可能是更为合理的策略方向。
权威推荐：GLP-1RA从“降糖”迈向“心血管保护”
2023年AHA主席建议明确提出，应在CKM综合征的早期（患者常无症状阶段）识别并抓住预防性干预的窗口期，因为尽早干预可能带来更显著的临床获益[1]。2025年发布的《心血管-肾脏-代谢综合征患者的综合管理中国专家共识》也强调，应从生命早期开始筛查CKM风险因素，并对高风险人群加强社区早期干预[6]。2026年ADA指南则将这一理念进一步转化为更具体的行动路径——指南新增图表10.6，专门说明T2DM患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的预防方案，并明确推荐：合并ASCVD、ASCVD多重风险因素或CKD的T2DM患者，应使用有心血管获益证据的GLP-1RA，以降低心血管事件发生风险（A级证据）[7]（图2）。此类获益证据明确的药物包括利拉鲁肽、司美格鲁肽（注射周制剂及口服日制剂）等。
图2. 2026年ADA指南：T2DM患者ASCVD预防方案流程图
卒中作为ASCVD的重要组成部分，也是临床常用“三点主要心血管不良事件（3P-MACE）”的组分之一，在GLP-1RA获益图谱中占据重要位置。中国《2型糖尿病患者卒中预防及血糖管理专家共识》及2024年AHA/ASA卒中一级预防指南均推荐，对于心血管高风险的T2DM患者，启用GLP-1RA进行卒中一级预防[8,9]。这表明，GLP-1RA的应用场景已从二级预防拓展至一级预防。
循证引领：司美格鲁肽助力T2DM患者CVD一级预防
如果说指南推荐指明了方向，那么临床试验数据则提供了重要支撑。SUSTAIN系列研究显示，司美格鲁肽在T2DM人群中可改善多项代谢指标：HbA1c达标率（<7%）最高达86.1%，收缩压降幅最高为7.3 mmHg，同时还能改善血脂谱。在中国人群中，司美格鲁肽1.0 mg治疗后达到代谢复合终点（HbA1c<7%、血压<140/90 mmHg、非HDL-C<130 mg/dl）的患者比例为46.7%[5]。真实世界应用也表明，司美格鲁肽可减少患者合并使用的降糖、降压、降脂药物种类，有助于简化治疗方案、提高依从性。
真正将司美格鲁肽推向心血管一级预防前沿的是SUSTAIN 6研究。这项国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照的3期临床研究纳入3297例合并CVD或心血管高风险的T2DM患者，其中23%属于仅具备风险因素、尚未确诊CVD的一级预防人群。结果显示，在标准治疗基础上，司美格鲁肽组较安慰剂组MACE风险降低26%（6.6% vs. 8.9%，HR 0.74，P<0.001）[10]。进一步的事后分析表明，司美格鲁肽在CVD一级与二级预防人群中的心血管获益一致（P交互作用=0.22，图3）[11]；SUSTAIN 6与PIONEER 6的事后汇总分析同样证实，司美格鲁肽的心血管获益在一级和二级预防的T2DM患者中表现一致（P交互作用=0.6）[12]。
图3. SUSTAIN 6研究事后分析：司美格鲁肽心血管获益在一级与二级预防人群中表现一致
在卒中终点方面，司美格鲁肽的数据尤为突出：SUSTAIN 6研究中卒中风险降低39%（HR 0.61，P=0.04）；SUSTAIN 6与PIONEER 6研究的汇总分析显示卒中风险降低32%（HR 0.68，P=0.048），且在一级与二级预防人群中表现一致（图4）[13]；真实世界研究也提示，长期使用GLP-1RA可降低不伴ASCVD的T2DM患者因缺血性卒中住院风险[14]。
图4. SUSTAIN 6和PIONEER 6汇总分析：司美格鲁肽卒中获益在一级与二级预防人群中表现一致
小结
CKM综合征的提出重塑了心血管防控格局，确立了早期干预的关键地位。2026年ADA指南将GLP-1RA列为CVD一级预防的一级推荐，标志着其心血管保护作用得到高度认可。而这源于其坚实的临床证据——司美格鲁肽在改善代谢指标及降低MACE和卒中风险方面提供了可靠循证依据，且其心血管和卒中获益在一级与二级预防人群中表现一致。未来，临床应深化CKM理念，落实GLP-1RA特别是司美格鲁肽在一级预防中的早期应用，以改善患者长期预后。
专家点评
邹梦晨 教授
南方医科大学南方医院
从CKM理念提出到2026年ADA指南更新，心血管风险管理的思维模式正在发生转变。CKM概念揭示了糖尿病、高血压、血脂异常在病理生理层面的深度交织——胰岛素抵抗、慢性炎症以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，均共同参与血管损伤过程。防治关口前移要求临床医生改变被动的管理思路，主动对多重风险因素进行同步评估与早期干预[1,6]。
2026年ADA指南将GLP-1RA提升至A级推荐，其核心信号在于：心血管获益已独立于降糖效果之外，成为重要的治疗考量维度[7]。这意味着，即使患者血糖控制尚可，一旦合并ASCVD或多重风险因素，就应考虑启动有心血管获益证据的GLP-1RA。SUSTAIN 6研究证实，司美格鲁肽能够降低T2DM合并心血管高风险患者（包括一级预防人群）的MACE风险[10]。
进一步的事后分析显示，司美格鲁肽在CVD一级预防人群中的MACE获益与二级预防人群一致[11]。因此，对于合并高血压、血脂异常、肥胖等多项心血管风险因素的T2DM患者，即使尚未达到ASCVD诊断标准，也应在充分评估后尽早启用司美格鲁肽，将治疗窗口前移至CKM早期阶段，从而真正实现“防重于治”。
展望未来，临床医生应持续跟进循证证据，在“早干预、多靶点、联合治疗”的原则下，结合患者个体特征，制定以司美格鲁肽等具有明确心血管获益证据的GLP-1RA为核心的一级预防策略，以最大程度降低CKM患者的心血管事件风险。
专家简介
邹梦晨 教授
南方医科大学南方医院
南方医科大学南方医院内分泌代谢科副主任
主任医师，教授，博士生导师（学术及专业型），博士后合作导师
美国南加州大学Keck医学院博士后
广东省青年珠江学者，南方医院杰青培育计划人才，第五届“羊城好医生”
中华医学会糖尿病学分会全国青委
中国医师协会内分泌代谢科医师分会第五届青委
中国微循环学会糖尿病与微循环专委会第一、二届青委
广东省医学会糖尿病学分会副主任委员
广东省医学会内分泌学分会常委
广东省医学教育协会糖尿病专业委员会副主任委员
广东省精准医学应用学会糖尿病分会副主任委员
广东省青年科学家协会会员
Obesity Medicine、《中华糖尿病杂志》审稿人，ER-JCEM糖尿病分刊、《中华糖尿病杂志》青年编委
主持国家基金3项、省级课题4项，以第一作者及通讯作者发表SCI及核心期刊30余篇，总影响因子大于120，包括Diabetes、JCEM、Advanced Science、Small、Oncogene等
参考文献
1. Ndumele CE, et al. Circulation. 2023; 148(20): 1606-1635.
2. Wang W, et al. Public Health. 2025; 249: 106020.
3. Nwabuo CC, et al. Eur J Prev Cardiol. 2021; 28(13): 1445-1451.
4. Domanski MJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2020; 76(13): 1507-1516.
5. Yang W, et al. Diabetes Obes Metab. 2026; 28(1): 497-507.
6.《中国心血管病研究》杂志编辑委员会. 中国心血管病研究. 2025; 23(3): 193-228.
7. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2026; 49(Suppl 1): S1-S371.
8.《2型糖尿病患者卒中预防及血糖管理专家共识》编写委员会. 中华内科杂志. 2024; 63(7): 649-659.
9. Bushnell C, et al. Stroke. 2024; 55(12): e439.
10. Marso SP, et al; N Engl J Med. 2016; 375(19): 1834-1844.
11. Leiter LA, et al. Cardiovasc Diabetol. 2019; 18(1): 73.
12. Verma S, et al. Diabetes Obes Metab. 2021; 23(7): 1677-1680.
13. Strain WD, et al. Stroke. 2022; 53(9): 2749-2757.
14. Yang YS, et al. Diabetes Care. 2022; 45(5): 1184-1192. 2 comments
针对这一严峻现状，2026年美国糖尿病协会（ADA）指南与2023年AHA建议均持续强调早期干预的重要性。其中，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）凭借明确的心血管获益证据，在CKM患者心血管一级预防中的临床地位不断提升。基于此，本文将梳理CKM患者心血管风险的累积规律，解读指南推荐策略的演进与优化，并重点分析司美格鲁肽的关键循证依据，同时邀请南方医科大学南方医院邹梦晨教授予以专业点评。
风险预警：心血管风险因素累积，加重CKM患者疾病负担
CKM带给临床的重要启示之一在于，CVD往往并非突发事件，而是风险因素长期累积后的常见结局。CARDIA研究为此提供了支持性证据：累积血压暴露时间越长，心血管事件的累积发生率越高；按累积收缩压三分位分组后，最高组与最低组之间的差异具有显著统计学意义（对数秩检验，P<0.0001）[3]。血脂方面也呈现类似趋势：累积低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）暴露量越高，远期心血管风险越大[4]。
聚焦中国2型糖尿病（T2DM）患者的实际情况，iCaReMe China研究的基线数据显示，即使患者已接受降压及降脂治疗，其10年CVD绝对风险仍可达10%，30年风险超过40%[5]（图1）。这些数据提示，将CVD防治关口前移并兼顾多重风险因素管理，可能是更为合理的策略方向。
权威推荐：GLP-1RA从“降糖”迈向“心血管保护”
2023年AHA主席建议明确提出，应在CKM综合征的早期（患者常无症状阶段）识别并抓住预防性干预的窗口期，因为尽早干预可能带来更显著的临床获益[1]。2025年发布的《心血管-肾脏-代谢综合征患者的综合管理中国专家共识》也强调，应从生命早期开始筛查CKM风险因素，并对高风险人群加强社区早期干预[6]。2026年ADA指南则将这一理念进一步转化为更具体的行动路径——指南新增图表10.6，专门说明T2DM患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的预防方案，并明确推荐：合并ASCVD、ASCVD多重风险因素或CKD的T2DM患者，应使用有心血管获益证据的GLP-1RA，以降低心血管事件发生风险（A级证据）[7]（图2）。此类获益证据明确的药物包括利拉鲁肽、司美格鲁肽（注射周制剂及口服日制剂）等。
图2. 2026年ADA指南：T2DM患者ASCVD预防方案流程图
卒中作为ASCVD的重要组成部分，也是临床常用“三点主要心血管不良事件（3P-MACE）”的组分之一，在GLP-1RA获益图谱中占据重要位置。中国《2型糖尿病患者卒中预防及血糖管理专家共识》及2024年AHA/ASA卒中一级预防指南均推荐，对于心血管高风险的T2DM患者，启用GLP-1RA进行卒中一级预防[8,9]。这表明，GLP-1RA的应用场景已从二级预防拓展至一级预防。
循证引领：司美格鲁肽助力T2DM患者CVD一级预防
如果说指南推荐指明了方向，那么临床试验数据则提供了重要支撑。SUSTAIN系列研究显示，司美格鲁肽在T2DM人群中可改善多项代谢指标：HbA1c达标率（<7%）最高达86.1%，收缩压降幅最高为7.3 mmHg，同时还能改善血脂谱。在中国人群中，司美格鲁肽1.0 mg治疗后达到代谢复合终点（HbA1c<7%、血压<140/90 mmHg、非HDL-C<130 mg/dl）的患者比例为46.7%[5]。真实世界应用也表明，司美格鲁肽可减少患者合并使用的降糖、降压、降脂药物种类，有助于简化治疗方案、提高依从性。
真正将司美格鲁肽推向心血管一级预防前沿的是SUSTAIN 6研究。这项国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照的3期临床研究纳入3297例合并CVD或心血管高风险的T2DM患者，其中23%属于仅具备风险因素、尚未确诊CVD的一级预防人群。结果显示，在标准治疗基础上，司美格鲁肽组较安慰剂组MACE风险降低26%（6.6% vs. 8.9%，HR 0.74，P<0.001）[10]。进一步的事后分析表明，司美格鲁肽在CVD一级与二级预防人群中的心血管获益一致（P交互作用=0.22，图3）[11]；SUSTAIN 6与PIONEER 6的事后汇总分析同样证实，司美格鲁肽的心血管获益在一级和二级预防的T2DM患者中表现一致（P交互作用=0.6）[12]。
图3. SUSTAIN 6研究事后分析：司美格鲁肽心血管获益在一级与二级预防人群中表现一致
在卒中终点方面，司美格鲁肽的数据尤为突出：SUSTAIN 6研究中卒中风险降低39%（HR 0.61，P=0.04）；SUSTAIN 6与PIONEER 6研究的汇总分析显示卒中风险降低32%（HR 0.68，P=0.048），且在一级与二级预防人群中表现一致（图4）[13]；真实世界研究也提示，长期使用GLP-1RA可降低不伴ASCVD的T2DM患者因缺血性卒中住院风险[14]。
图4. SUSTAIN 6和PIONEER 6汇总分析：司美格鲁肽卒中获益在一级与二级预防人群中表现一致
小结
CKM综合征的提出重塑了心血管防控格局，确立了早期干预的关键地位。2026年ADA指南将GLP-1RA列为CVD一级预防的一级推荐，标志着其心血管保护作用得到高度认可。而这源于其坚实的临床证据——司美格鲁肽在改善代谢指标及降低MACE和卒中风险方面提供了可靠循证依据，且其心血管和卒中获益在一级与二级预防人群中表现一致。未来，临床应深化CKM理念，落实GLP-1RA特别是司美格鲁肽在一级预防中的早期应用，以改善患者长期预后。
专家点评
邹梦晨 教授
南方医科大学南方医院
从CKM理念提出到2026年ADA指南更新，心血管风险管理的思维模式正在发生转变。CKM概念揭示了糖尿病、高血压、血脂异常在病理生理层面的深度交织——胰岛素抵抗、慢性炎症以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，均共同参与血管损伤过程。防治关口前移要求临床医生改变被动的管理思路，主动对多重风险因素进行同步评估与早期干预[1,6]。
2026年ADA指南将GLP-1RA提升至A级推荐，其核心信号在于：心血管获益已独立于降糖效果之外，成为重要的治疗考量维度[7]。这意味着，即使患者血糖控制尚可，一旦合并ASCVD或多重风险因素，就应考虑启动有心血管获益证据的GLP-1RA。SUSTAIN 6研究证实，司美格鲁肽能够降低T2DM合并心血管高风险患者（包括一级预防人群）的MACE风险[10]。
进一步的事后分析显示，司美格鲁肽在CVD一级预防人群中的MACE获益与二级预防人群一致[11]。因此，对于合并高血压、血脂异常、肥胖等多项心血管风险因素的T2DM患者，即使尚未达到ASCVD诊断标准，也应在充分评估后尽早启用司美格鲁肽，将治疗窗口前移至CKM早期阶段，从而真正实现“防重于治”。
展望未来，临床医生应持续跟进循证证据，在“早干预、多靶点、联合治疗”的原则下，结合患者个体特征，制定以司美格鲁肽等具有明确心血管获益证据的GLP-1RA为核心的一级预防策略，以最大程度降低CKM患者的心血管事件风险。
专家简介
邹梦晨 教授
南方医科大学南方医院
南方医科大学南方医院内分泌代谢科副主任
主任医师，教授，博士生导师（学术及专业型），博士后合作导师
美国南加州大学Keck医学院博士后
广东省青年珠江学者，南方医院杰青培育计划人才，第五届“羊城好医生”
中华医学会糖尿病学分会全国青委
中国医师协会内分泌代谢科医师分会第五届青委
中国微循环学会糖尿病与微循环专委会第一、二届青委
广东省医学会糖尿病学分会副主任委员
广东省医学会内分泌学分会常委
广东省医学教育协会糖尿病专业委员会副主任委员
广东省精准医学应用学会糖尿病分会副主任委员
广东省青年科学家协会会员
Obesity Medicine、《中华糖尿病杂志》审稿人，ER-JCEM糖尿病分刊、《中华糖尿病杂志》青年编委
主持国家基金3项、省级课题4项，以第一作者及通讯作者发表SCI及核心期刊30余篇，总影响因子大于120，包括Diabetes、JCEM、Advanced Science、Small、Oncogene等
参考文献
1. Ndumele CE, et al. Circulation. 2023; 148(20): 1606-1635.
2. Wang W, et al. Public Health. 2025; 249: 106020.
3. Nwabuo CC, et al. Eur J Prev Cardiol. 2021; 28(13): 1445-1451.
4. Domanski MJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2020; 76(13): 1507-1516.
5. Yang W, et al. Diabetes Obes Metab. 2026; 28(1): 497-507.
6.《中国心血管病研究》杂志编辑委员会. 中国心血管病研究. 2025; 23(3): 193-228.
7. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2026; 49(Suppl 1): S1-S371.
8.《2型糖尿病患者卒中预防及血糖管理专家共识》编写委员会. 中华内科杂志. 2024; 63(7): 649-659.
9. Bushnell C, et al. Stroke. 2024; 55(12): e439.
10. Marso SP, et al; N Engl J Med. 2016; 375(19): 1834-1844.
11. Leiter LA, et al. Cardiovasc Diabetol. 2019; 18(1): 73.
12. Verma S, et al. Diabetes Obes Metab. 2021; 23(7): 1677-1680.
13. Strain WD, et al. Stroke. 2022; 53(9): 2749-2757.
14. Yang YS, et al. Diabetes Care. 2022; 45(5): 1184-1192. 2 comments
京公网安备 11010502033361号
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