编者按：
我国糖尿病患者中慢性肾脏病（CKD）的患病率高达32.7%，已成为终末期肾病（ESRD）的主要原因，及时干预至关重要。近年来，随着RAS抑制剂、SGLT2抑制剂、非甾体MRA及GLP-1受体激动剂等药物的循证证据不断积累，糖尿病肾脏病（DKD）的治疗已从传统的单一控制血糖，转向多靶点、多机制的“修正治疗”策略。5月24日，在第二十二届北大糖尿病论坛（PUDF 2026）上，天津医科大学朱宪彝纪念医院陈莉明教授基于最新研究进展，系统梳理了糖尿病慢性肾脏病的流行病学、发病机制、筛查分期及修正治疗策略[1]。本刊整理报告核心内容，以飨读者。
一、沉重的负担：近三分之一中国糖尿病患者合并CKD
我国糖尿病CKD现状严峻。根据中国糖尿病慢性并发症研究，糖尿病人群中合并CKD的比例高达32.7%，即近三分之一的糖尿病患者受到CKD的困扰，其中，因大量蛋白尿所致的占比达30.9%，因肾小球滤过率（eGFR）下降导致的占5.3%[2]。相较之下，一般人群CKD的总患病率仅为10.8%[3]。
糖尿病慢性肾脏病已然成为我国ESRD的首要原因，占比超过50%。据估算，我国约有2340万2型糖尿病合并CKD患者，给公共卫生系统带来了巨大的压力[3]。
面对如此沉重的疾病负担，一个核心问题随之浮现：为什么糖尿病患者如此容易发生肾脏损害？要回答这个问题，需要深入理解其发生发展的内在机制。
二、多重机制的协同：从代谢紊乱到血流动力学异常
糖尿病慢性肾脏病的发生发展涉及多重机制，主要可分为代谢紊乱和血流动力学异常这两大类[4,5]（图1）：
第一类是代谢紊乱，包括高血糖、高血压、血脂异常、内皮功能障碍，以及晚期糖基化终末产物（AGEs）的积聚。这些代谢异常共同构成了糖尿病慢性肾脏病发生的基础。
第二类是血流动力学异常，这也是目前主流观点认为导致肾脏损害的核心机制。主要表现为肾小球高滤过、高灌注、高压力状态，管球平衡失调，以及RAAS系统的过度激活。
在这两大因素的共同作用下，多种细胞因子（包括促炎因子、血管新生因子如VEGF等）被激活，进一步促进了肾小球的高滤过、高压力和高渗透，同时引发炎症反应。病理上，则表现为肾小球、肾小管及肾间质的广泛病变。
图1. 糖尿病慢性肾脏病的主要发病机制
图1所示的发病机制充分说明其发生和发展是一个漫长的过程。如何在临床实践中早期识别这些病理改变，在可逆转的阶段启动干预？这就需要对高危人群进行规范化筛查和精准分期。
三、如何早期识别？关口前移，早期筛查与分期
早期识别是糖尿病慢性肾脏病修正治疗的前提。通过规范筛查和精准分期，可以在可逆转的阶段启动干预，最大限度地延缓疾病进展。
如何筛查？
目前推荐的筛查指标主要有两项[1]：
eGFR：采用CKD-EPI公式计算<60 ml/min/1.73m2定义为eGFR下降；
UACR（尿白蛋白/肌酐比值）：需在3~6个月内重复检测，3次中至少2次异常方可确认。
需要注意的是，24小时内运动、感染、发热、慢性心力衰竭、血糖过高、经期、血压过高、酮症酸中毒等因素均可造成假阳性结果，应在检测前予以排除。
何时筛查？
因为1型和2型糖尿病的发病特点不同，其筛查时机也不同[1]：
1型糖尿病（T1DM）：病程5年以上应启动筛查；
2型糖尿病（T2DM）：确诊时即应进行首次筛查。
eGFR分期：G1期为≥90，G2期为60~89，G3a期为45~59，G3b期为30~44，G4期为15~29，G5期为<15 ml/min/1.73m2。
UACR分期：A1期为<30，A2期为30~300，A3期为>300 mg/g。
结合两者数据，可对DKD的进展风险进行分层（图2）：
绿色（低风险）：G1~G2合并A1；
黄色（中风险）：G1~G2合并A2或G3a合并A1；
橙色（高风险）：G1~G2合并A3、G3a~G3b合并A2、G3b合并A1、G4合并A1~A2；
红色（极高风险）：G3a~G4合并A3以及G5合并任何A分期。
图2. 慢性肾脏病的KDIGO分期系统
临床根据不同的风险分层给予相应的干预。早期筛查和干预可有效延缓DKD的病程进展。研究发现，若不进行有效干预，80%的持续微量白蛋白尿患者，在10~15年内进展至大量蛋白尿。约50%的大量蛋白尿患者在10年内进展至ESRD，75%以上在20年内进展至ESRD[3]。
四、修正治疗：从单一干预到多靶点联合
在完成早期筛查和风险分层之后，如何对不同阶段的糖尿病慢性肾脏病患者进行有效干预，成为临床管理的核心。修正治疗的策略已从传统的单一血糖控制，转向多危险因素、多靶点联合的综合管理模式。
在干预之前，首先需要对危险因素进行分类。不可变因素包括年龄、性别、种族和遗传背景，缺乏有效干预手段；可变因素则包括生活方式（吸烟、饮酒、运动）、血糖、血压、血脂和肥胖，这些是修正治疗的着力点（图3）。
在明确了可干预靶点之后，修正治疗从最基础的生活方式干预开始，逐步向药物精准治疗递进。
图3. 糖尿病慢性肾脏病的危险因素
生活方式干预为基础
生活方式干预是治疗的基础，推荐每日蛋白的摄入保持在0.8 g/kg，同时戒烟、限酒，进行规律运动和体重管理。这些生活方式干预措施已经被证实成本低、获益广[6]。
强化血糖管理
强化降糖也可以有效延缓糖尿病慢性肾脏病的进展。VADT研究显示，强化降糖治疗可将蛋白尿增加的比例从常规组的13.8%降至9.1%，具有临床意义[7]。
RAS抑制剂为DKD基础用药
RAS抑制剂长期以来一直是DKD的基础用药，被推荐尽早开始使用。RENAAL研究证实，氯沙坦可降低肾衰复合终点风险16%；IDNT研究显示，厄贝沙坦相比安慰剂降低肾衰复合终点风险20%，相比氨氯地平降低23%[8,9]。
叠加SGLT2抑制剂，肾脏获益明确
SGLT2抑制剂被证实在降糖之外，有独立的肾脏保护作用。以肾脏事件为主要终点的CREDENCE和DAPA-CKD等多项研究显示，SGLT2抑制剂可使肾脏复合终点风险下降30%~40%，同时延缓eGFR下降、减少蛋白尿[10-14]。
叠加非甾体MRA（非奈利酮），抗炎抗纤维化
非甾体MRA（非奈利酮）是近年来DKD治疗的重要进展，其机制在于阻断MR过度活化，抑制炎症和纤维化基因表达。基础研究进一步显示，非奈利酮可改善肾小球损伤、肾小管线粒体功能障碍及足细胞损伤[15,16]。
FIDELIO-DKD研究证实，在优化RAS抑制剂基础上，非奈利酮可显著降低肾脏复合终点风险，各亚终点均显示获益。在轻至中重度T2D相关CKD患者中，使用非奈利酮4个月后UACR降低超过30%，且作用持续[17-19]。
GLP-1受体激动剂，联合治疗的选择
GLP-1受体激动剂同样具有肾脏获益，可作为联合治疗的选择之一。LEADER研究显示利拉鲁肽降低肾脏复合终点风险22%，SUSTAIN 6研究显示司美格鲁肽降低46%，REWIND研究显示度拉糖肽降低15%。AWARD-7研究在CKD 3-4期患者中比较度拉糖肽与甘精胰岛素，结果显示1.5mg度拉糖肽降低风险55%[20-23]。FLOW研究评价了司美格鲁肽的肾脏获益结局，证实司美格鲁肽显著降低肾脏复合终点事件风险达24%[24]。
联合治疗：延缓DKD进展的希望
越来越多的证据支持通过多种药物的叠加使用，进一步延缓DKD的进展。
其中，四联治疗的心肾结局获益已得到多项大型研究的支持。综合分析CREDENCE、CANVAS、LEADER（GLP-1RA荟萃分析）、FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD研究的结果显示，在RAS阻断剂基础上联用SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂和非甾体MRA，可显著降低MACE风险（HR=0.65）和心血管病死亡风险（HR=0.64）[25]。
生存获益同样令人鼓舞。对50岁开始接受上述联合治疗的T2DM合并蛋白尿患者的分析显示，与传统治疗相比，四联用药者无MACE事件生存期增加3.2年，CKD进展延缓5.5年，全因死亡延缓2.4年（图4）[25]。
这些数据充分说明，多靶点联合治疗不仅能延缓肾脏进展，更能转化为实实在在的生存获益。
图4. 四联治疗改善患者的生存获益[25]
总之，糖尿病慢性肾脏病的修正治疗已从传统的单一血糖控制，转向多靶点、多机制的联合管理策略。在识别干预靶点之后，给予相应的生活方式干预和强化降糖，起始RAS抑制剂，必要时联合SGLT2抑制剂、非甾体MRA及GLP-1受体激动剂，进一步可给予四联药物治疗。这种阶梯式治疗路径可以有效延缓疾病进展、改善患者的预后。
未来展望
糖尿病慢性肾脏病的发病机制复杂，目前仍在不断探索中。以GLP-1/GCG双受体激动剂（如Cotadutide）为代表的药物，以及其他抗炎、抗纤维化靶向药物，正在研发之中，有望为延缓疾病进展提供更多治疗选择。
糖尿病慢性肾脏病的治疗已进入多靶点、多机制联合的“修正治疗”时代。可以预见，随着更多新机制药物的问世和循证证据的积累，糖尿病慢性肾脏病的修正治疗将朝着更加精准、更加个体化的方向迈进。
专家简介
天津医科大学朱宪彝纪念医院主任医师、二级教授、博士生导师
国务院特贴专家，国家卫生健康突贡专家
国之名医-卓越建树
海河学者，天津名医，天津高校领军人才
IDF-WPR执委
中华糖尿病学会候任主任委员
天津内分泌学会主任委员
《国际内分泌与代谢病杂志》主编、《中华糖尿病杂志》副主编
参考文献
1.陈莉明，糖尿病慢性肾脏病的修正策略，北大糖尿病论坛，2026
2.Lancet Reg Health West Pac. 2025 Feb;55:101463.
3.Zhang L, et al. Lancet. 2012;379(9818):815-822.
4.Metabolism. 2021 Nov;124:154890.
5.Circulation. 2018 Jul 3;138(1):7-9.
6.中华糖尿病杂志, 2021.13(8):762-784
7.N Engl J Med. 2009;360(2):129-139.
8.N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):861-869.
9.N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):851-860.
10.Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2019;380:347-357.
11.Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. N Engl J Med. 2017;377(7):644-657.
12.Perkovic V, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(9):691-704.
13.Lachin JM, et al. N Engl J Med. 2016;375(18):323-334.
14.Cherney DZ, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(8):610-621.
15.Hirohama D, et al. Hypertension. 2021 Jul;78(1):82-93
16.Yao L, et al. Redox Biol. 2023 Dec;68:102946.
17.Bakris GL, et al. N Engl J Med. 2020;383:2219-2229.
18.Pitt B, et al. N Engl J Med. 2021 Dec 9;385(24):2252-2263.
19.Rajiv Agarwal, et al. Eur Heart J. 2022 Feb 10;43(6):474-484.
20.N Engl J Med. 2016;375:311-322.
21.N Engl J Med. 2016;375:1834-1844.
22.Lancet. 2019 Jul 13;394(10193):131-138.
23.Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Aug;6(8):605-617.
24. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2024;391(2):109-121. doi:10.1056/NEJMoa2403347
25.Circulation. 2023 Nov 12. 2 comments
我国糖尿病患者中慢性肾脏病（CKD）的患病率高达32.7%，已成为终末期肾病（ESRD）的主要原因，及时干预至关重要。近年来，随着RAS抑制剂、SGLT2抑制剂、非甾体MRA及GLP-1受体激动剂等药物的循证证据不断积累，糖尿病肾脏病（DKD）的治疗已从传统的单一控制血糖，转向多靶点、多机制的“修正治疗”策略。5月24日，在第二十二届北大糖尿病论坛（PUDF 2026）上，天津医科大学朱宪彝纪念医院陈莉明教授基于最新研究进展，系统梳理了糖尿病慢性肾脏病的流行病学、发病机制、筛查分期及修正治疗策略[1]。本刊整理报告核心内容，以飨读者。
一、沉重的负担：近三分之一中国糖尿病患者合并CKD
我国糖尿病CKD现状严峻。根据中国糖尿病慢性并发症研究，糖尿病人群中合并CKD的比例高达32.7%，即近三分之一的糖尿病患者受到CKD的困扰，其中，因大量蛋白尿所致的占比达30.9%，因肾小球滤过率（eGFR）下降导致的占5.3%[2]。相较之下，一般人群CKD的总患病率仅为10.8%[3]。
糖尿病慢性肾脏病已然成为我国ESRD的首要原因，占比超过50%。据估算，我国约有2340万2型糖尿病合并CKD患者，给公共卫生系统带来了巨大的压力[3]。
面对如此沉重的疾病负担，一个核心问题随之浮现：为什么糖尿病患者如此容易发生肾脏损害？要回答这个问题，需要深入理解其发生发展的内在机制。
二、多重机制的协同：从代谢紊乱到血流动力学异常
糖尿病慢性肾脏病的发生发展涉及多重机制，主要可分为代谢紊乱和血流动力学异常这两大类[4,5]（图1）：
第一类是代谢紊乱，包括高血糖、高血压、血脂异常、内皮功能障碍，以及晚期糖基化终末产物（AGEs）的积聚。这些代谢异常共同构成了糖尿病慢性肾脏病发生的基础。
第二类是血流动力学异常，这也是目前主流观点认为导致肾脏损害的核心机制。主要表现为肾小球高滤过、高灌注、高压力状态，管球平衡失调，以及RAAS系统的过度激活。
在这两大因素的共同作用下，多种细胞因子（包括促炎因子、血管新生因子如VEGF等）被激活，进一步促进了肾小球的高滤过、高压力和高渗透，同时引发炎症反应。病理上，则表现为肾小球、肾小管及肾间质的广泛病变。
图1. 糖尿病慢性肾脏病的主要发病机制
图1所示的发病机制充分说明其发生和发展是一个漫长的过程。如何在临床实践中早期识别这些病理改变，在可逆转的阶段启动干预？这就需要对高危人群进行规范化筛查和精准分期。
三、如何早期识别？关口前移，早期筛查与分期
早期识别是糖尿病慢性肾脏病修正治疗的前提。通过规范筛查和精准分期，可以在可逆转的阶段启动干预，最大限度地延缓疾病进展。
如何筛查？
目前推荐的筛查指标主要有两项[1]：
eGFR：采用CKD-EPI公式计算<60 ml/min/1.73m2定义为eGFR下降；
UACR（尿白蛋白/肌酐比值）：需在3~6个月内重复检测，3次中至少2次异常方可确认。
需要注意的是，24小时内运动、感染、发热、慢性心力衰竭、血糖过高、经期、血压过高、酮症酸中毒等因素均可造成假阳性结果，应在检测前予以排除。
何时筛查？
因为1型和2型糖尿病的发病特点不同，其筛查时机也不同[1]：
1型糖尿病（T1DM）：病程5年以上应启动筛查；
2型糖尿病（T2DM）：确诊时即应进行首次筛查。
如何进行风险分层？
eGFR分期：G1期为≥90，G2期为60~89，G3a期为45~59，G3b期为30~44，G4期为15~29，G5期为<15 ml/min/1.73m2。
UACR分期：A1期为<30，A2期为30~300，A3期为>300 mg/g。
结合两者数据，可对DKD的进展风险进行分层（图2）：
绿色（低风险）：G1~G2合并A1；
黄色（中风险）：G1~G2合并A2或G3a合并A1；
橙色（高风险）：G1~G2合并A3、G3a~G3b合并A2、G3b合并A1、G4合并A1~A2；
红色（极高风险）：G3a~G4合并A3以及G5合并任何A分期。
图2. 慢性肾脏病的KDIGO分期系统
临床根据不同的风险分层给予相应的干预。早期筛查和干预可有效延缓DKD的病程进展。研究发现，若不进行有效干预，80%的持续微量白蛋白尿患者，在10~15年内进展至大量蛋白尿。约50%的大量蛋白尿患者在10年内进展至ESRD，75%以上在20年内进展至ESRD[3]。
四、修正治疗：从单一干预到多靶点联合
在完成早期筛查和风险分层之后，如何对不同阶段的糖尿病慢性肾脏病患者进行有效干预，成为临床管理的核心。修正治疗的策略已从传统的单一血糖控制，转向多危险因素、多靶点联合的综合管理模式。
在干预之前，首先需要对危险因素进行分类。不可变因素包括年龄、性别、种族和遗传背景，缺乏有效干预手段；可变因素则包括生活方式（吸烟、饮酒、运动）、血糖、血压、血脂和肥胖，这些是修正治疗的着力点（图3）。
在明确了可干预靶点之后，修正治疗从最基础的生活方式干预开始，逐步向药物精准治疗递进。
图3. 糖尿病慢性肾脏病的危险因素
生活方式干预为基础
生活方式干预是治疗的基础，推荐每日蛋白的摄入保持在0.8 g/kg，同时戒烟、限酒，进行规律运动和体重管理。这些生活方式干预措施已经被证实成本低、获益广[6]。
强化血糖管理
强化降糖也可以有效延缓糖尿病慢性肾脏病的进展。VADT研究显示，强化降糖治疗可将蛋白尿增加的比例从常规组的13.8%降至9.1%，具有临床意义[7]。
RAS抑制剂为DKD基础用药
RAS抑制剂长期以来一直是DKD的基础用药，被推荐尽早开始使用。RENAAL研究证实，氯沙坦可降低肾衰复合终点风险16%；IDNT研究显示，厄贝沙坦相比安慰剂降低肾衰复合终点风险20%，相比氨氯地平降低23%[8,9]。
叠加SGLT2抑制剂，肾脏获益明确
SGLT2抑制剂被证实在降糖之外，有独立的肾脏保护作用。以肾脏事件为主要终点的CREDENCE和DAPA-CKD等多项研究显示，SGLT2抑制剂可使肾脏复合终点风险下降30%~40%，同时延缓eGFR下降、减少蛋白尿[10-14]。
叠加非甾体MRA（非奈利酮），抗炎抗纤维化
非甾体MRA（非奈利酮）是近年来DKD治疗的重要进展，其机制在于阻断MR过度活化，抑制炎症和纤维化基因表达。基础研究进一步显示，非奈利酮可改善肾小球损伤、肾小管线粒体功能障碍及足细胞损伤[15,16]。
FIDELIO-DKD研究证实，在优化RAS抑制剂基础上，非奈利酮可显著降低肾脏复合终点风险，各亚终点均显示获益。在轻至中重度T2D相关CKD患者中，使用非奈利酮4个月后UACR降低超过30%，且作用持续[17-19]。
GLP-1受体激动剂，联合治疗的选择
GLP-1受体激动剂同样具有肾脏获益，可作为联合治疗的选择之一。LEADER研究显示利拉鲁肽降低肾脏复合终点风险22%，SUSTAIN 6研究显示司美格鲁肽降低46%，REWIND研究显示度拉糖肽降低15%。AWARD-7研究在CKD 3-4期患者中比较度拉糖肽与甘精胰岛素，结果显示1.5mg度拉糖肽降低风险55%[20-23]。FLOW研究评价了司美格鲁肽的肾脏获益结局，证实司美格鲁肽显著降低肾脏复合终点事件风险达24%[24]。
联合治疗：延缓DKD进展的希望
越来越多的证据支持通过多种药物的叠加使用，进一步延缓DKD的进展。
其中，四联治疗的心肾结局获益已得到多项大型研究的支持。综合分析CREDENCE、CANVAS、LEADER（GLP-1RA荟萃分析）、FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD研究的结果显示，在RAS阻断剂基础上联用SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂和非甾体MRA，可显著降低MACE风险（HR=0.65）和心血管病死亡风险（HR=0.64）[25]。
生存获益同样令人鼓舞。对50岁开始接受上述联合治疗的T2DM合并蛋白尿患者的分析显示，与传统治疗相比，四联用药者无MACE事件生存期增加3.2年，CKD进展延缓5.5年，全因死亡延缓2.4年（图4）[25]。
这些数据充分说明，多靶点联合治疗不仅能延缓肾脏进展，更能转化为实实在在的生存获益。
图4. 四联治疗改善患者的生存获益[25]
总之，糖尿病慢性肾脏病的修正治疗已从传统的单一血糖控制，转向多靶点、多机制的联合管理策略。在识别干预靶点之后，给予相应的生活方式干预和强化降糖，起始RAS抑制剂，必要时联合SGLT2抑制剂、非甾体MRA及GLP-1受体激动剂，进一步可给予四联药物治疗。这种阶梯式治疗路径可以有效延缓疾病进展、改善患者的预后。
未来展望
糖尿病慢性肾脏病的发病机制复杂，目前仍在不断探索中。以GLP-1/GCG双受体激动剂（如Cotadutide）为代表的药物，以及其他抗炎、抗纤维化靶向药物，正在研发之中，有望为延缓疾病进展提供更多治疗选择。
糖尿病慢性肾脏病的治疗已进入多靶点、多机制联合的“修正治疗”时代。可以预见，随着更多新机制药物的问世和循证证据的积累，糖尿病慢性肾脏病的修正治疗将朝着更加精准、更加个体化的方向迈进。
专家简介
天津医科大学朱宪彝纪念医院主任医师、二级教授、博士生导师
国务院特贴专家，国家卫生健康突贡专家
国之名医-卓越建树
海河学者，天津名医，天津高校领军人才
IDF-WPR执委
中华糖尿病学会候任主任委员
天津内分泌学会主任委员
《国际内分泌与代谢病杂志》主编、《中华糖尿病杂志》副主编
参考文献
1.陈莉明，糖尿病慢性肾脏病的修正策略，北大糖尿病论坛，2026
2.Lancet Reg Health West Pac. 2025 Feb;55:101463.
3.Zhang L, et al. Lancet. 2012;379(9818):815-822.
4.Metabolism. 2021 Nov;124:154890.
5.Circulation. 2018 Jul 3;138(1):7-9.
6.中华糖尿病杂志, 2021.13(8):762-784
7.N Engl J Med. 2009;360(2):129-139.
8.N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):861-869.
9.N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):851-860.
10.Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2019;380:347-357.
11.Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. N Engl J Med. 2017;377(7):644-657.
12.Perkovic V, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(9):691-704.
13.Lachin JM, et al. N Engl J Med. 2016;375(18):323-334.
14.Cherney DZ, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(8):610-621.
15.Hirohama D, et al. Hypertension. 2021 Jul;78(1):82-93
16.Yao L, et al. Redox Biol. 2023 Dec;68:102946.
17.Bakris GL, et al. N Engl J Med. 2020;383:2219-2229.
18.Pitt B, et al. N Engl J Med. 2021 Dec 9;385(24):2252-2263.
19.Rajiv Agarwal, et al. Eur Heart J. 2022 Feb 10;43(6):474-484.
20.N Engl J Med. 2016;375:311-322.
21.N Engl J Med. 2016;375:1834-1844.
22.Lancet. 2019 Jul 13;394(10193):131-138.
23.Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Aug;6(8):605-617.
24. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2024;391(2):109-121. doi:10.1056/NEJMoa2403347
25.Circulation. 2023 Nov 12. 2 comments
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