编者按
2型糖尿病长期血糖控制不佳，易诱发多种慢性并发症，糖尿病周围神经病变为临床高发类型。小纤维神经病变起病隐匿，早期无明显肌电图异常，易与腰椎病变相混淆，常表现为肢体麻木、刺痛及感觉异常。高血糖、高脂血症、长期吸烟均会加速神经损伤进展，临床需依托定量感觉测试、皮肤神经活检等手段明确诊断，尽早开展降糖调脂、营养神经、改善微循环等综合干预，延缓神经病变进展。本文结合该典型病例，探讨其临床诊疗思路与实践经验。
患者基本信息
患者男性，44岁，因“发现血糖升高9年余，双足麻木刺痛1个月”入院。患者9年前体检时发现空腹血糖高于正常值（具体不详），当时无口干、多饮、多尿、消瘦表现，未予诊治。后多次测空腹静脉血糖>7 mmol/L，餐后血糖>11.1 mmol/L，三酰甘油最高17.0 mmol/L，就诊于当地医院，诊断为“2型糖尿病、高脂血症”，予门冬胰岛素30注射液早13U、晚12U降糖，非诺贝特200 mg qd降脂等处理，后复查空腹血糖波动于7~8 mmol/L，餐后血糖不详，三酰甘油3.5 mmol/L。1年前指尖监测血糖偏高，自行调整降糖方案为门冬胰岛素12U早中晚+二甲双胍500 mg qd联合降糖，血糖控制仍欠佳。近1个月来，患者无明显诱因下出现双足麻木刺痛，伴灼热感，就诊于我院内分泌科门诊，查生化示：血糖9.6 mmol/L，三酰甘油5.05 mmol/L，糖化血红蛋白9.8%；C肽（空腹）718.7 pmol/L，葡萄糖（餐后2小时）11.3 mmol/L，C肽（餐后2小时）987.5 pmol/L，眼底照相、肌电图未见明显异常。为求进一步调整血糖和完善相关并发症的筛查，门诊拟“2型糖尿病、高脂血症”收住入院。患者自本次发病以来，无明显口干多饮，时有视物模糊，有肢体麻木，无胸闷胸痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，双下肢无明显水肿，食欲、睡眠可，二便正常，近1个月体重减轻5kg。
既往史
平素体健。既往无肝炎、结核病史。无外伤史、手术史，无过敏史。5年前曾有急性高脂血症性胰腺炎病史，经对症治疗后好转。无高血压等慢性病史。按规定进行预防接种。
个人史
有吸烟史，吸烟20年，平均20支/天，未戒烟；无饮酒史。无吸毒或其他药物嗜好，无疫水、疫区接触史，无放射性物质、化学毒物接触史，无冶游史。
体格检查
体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/85 mmHg，体质指数23.35。神志清楚，精神可，体型中等，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心率92次/分。心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部质地软，无腹部压痛、反跳痛，四肢肌张力正常，双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动正常。
辅助检查
生化：葡萄糖9.6 mmol/L，三酰甘油5.05 mmol/L，总胆固醇3.3 mmol/L，高密度脂蛋白0.71 mmol/L，低密度脂蛋白1.02 mmol/L。糖化血红蛋白9.2%，糖化白蛋白18.4%。 C肽（空腹）718.7 pmol/L，葡萄糖（餐后2小时）11.3 mmol/L，C肽（餐后2小时）987.5 pmol/L。尿微量白蛋白/肌酐8.8 mg/g。尿常规：尿葡萄糖（++++），尿酮体（-）。口服葡萄糖耐量试验、同步胰岛素、C肽释放试验：见表1。24小时血ACTH及皮质醇水平：见表2。
表1.口服葡萄糖耐量试验、同步胰岛素、C肽释放试验
表2.24小时血ACTH及皮质醇水平
影像学及并发症检查：胸腰椎平扫（CT）：①胸腰椎轻度退变，L4/5椎间盘膨出，请结合临床；②L5/S1椎间盘后缘后纵韧带钙化。ABI+经皮氧分压：双下肢血管弹性重度下降，双下肢无明显缺血。骨密度：骨量正常。足部感觉阈值筛查：双足温度觉下降。SUDOSCAN：中等程度的外周自主神经病变。定量感觉测试：左足冷感觉阈值在正常范围内，热感觉高于正常范围上限，右足冷感觉阈值在正常范围内，热感觉高于正常范围上限。皮肤环钻病理：（左皮肤环钻，大腿）：皮肤组织，表皮未见明显异常，真皮浅层血管轻度增生，查见神经纤维束（1处）。（左皮肤环钻，小腿）：皮肤组织，未见表皮，真皮浅层血管轻度增生，未查见神经纤维束。皮肤环钻免疫荧光染色：表皮内神经纤维密度（左侧大腿）4.1根/mm，（左侧小腿）2.1根/mm，均低于正常参考范围下限。
诊疗经过
结合患者症状、体征、辅助检查，入院诊断考虑为：①2型糖尿病；②糖尿病性周围神经病；③高脂血症；④胸腰椎轻度退变、腰椎间盘膨出（L4/5）、后纵韧带骨化（L5/S1）；⑤维生素D缺乏。
入院后一般治疗：二级护理，糖尿病饮食，监测心率、血压、血糖。
原发病治疗：患者入院后予胰岛素皮下泵强化治疗，血糖控制平稳后改为维格列汀50mg bid联合二甲双胍500mg tid口服降糖，监测血糖可。
对症治疗：
1、糖尿病周围神经病变：患者存在糖尿病周围神经病变的症状及体征，但肌电图未见明显异常，随后我们对患者进行皮肤活检PGP9.5免疫荧光染色表皮神经纤维密度（IENFD）及定量感觉测试检查，结果支持患者糖尿病小纤维神经病变诊断，予甲钴胺营养神经、硫辛酸抗氧化应激、依帕司他抑制醛糖还原酶活性、胰激肽原酶改善微循环治疗。
2、高脂血症：患者既往高脂血症病史，入院后查血脂示三酰甘油升高，予非诺贝特200mg qd降脂治疗，建议患者出院后定期复查血脂。
3、胸腰椎轻度退变、腰椎间盘膨出（L4/L5）、后纵韧带骨化（L5/S1）：患者有双足麻木症状，为排除腰椎病变，完善腰椎CT示胸腰椎退变、腰椎间盘膨出、后纵韧带骨化，建议患者出院后骨科门诊随诊。
4、维生素D缺乏：患者入院后查25-羟维生素D提示缺乏，治疗上嘱患者增加含维生素D丰富食物摄入，增加户外日晒时间，予以阿法骨化醇0.50μg qd口服补充活性维生素D治疗，建议患者出院后定期复查25-羟维生素D、血钙及骨密度。
病例诊疗思考与总结
患者系中年男性，糖尿病病程9年，体型中等，有糖尿病家族史，口服降糖药物有效，入院后查甲功及生长激素正常，可排除甲亢及生长激素瘤引起的继发性血糖升高；患者昼夜皮质醇节律异常，隔夜地塞米松抑制试验可被抑制，排除皮质醇增多症引起的继发性血糖升高，入院查胰岛功能尚可，胰岛自身抗体阴性，结合临床表现及实验室检查结果，诊断考虑2型糖尿病。
患者近期出现了双足麻木刺痛症状，查体双足温度觉下降，结合患者病程较长，血糖控制不佳，合并高脂血症、吸烟等危险因素，需考虑糖尿病周围神经病变可能，根据2025年中华医学会糖尿病学分会《中国2型糖尿病防治指南（2024版）》关于糖尿病神经病变的诊断标准，可临床诊断患者糖尿病周围神经病变。但患者入院查肌电图未见异常，根据中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组《糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）》关于小纤维神经病变的诊断标准，如患者皮肤活检提示表皮内神经纤维密度（intraepidermal nerve fiber density，IENFD）减少或定量温度觉感觉阈值异常均可确诊小纤维神经病变，随后我们对患者进行大腿及小腿皮肤环钻活检及定量感觉测试，并行胸腰椎CT排除腰椎病变导致的下肢麻木，综合以上结果均支持糖尿病小纤维神经病变诊断[1,2]。
糖尿病神经病变的发病率和严重程度与高血糖的持续时间和血糖水平呈正相关，且高血糖所诱导的微血管损伤在后期血糖控制良好的情况下依然存在，并且该损害不可逆，因此，良好的血糖控制是糖尿病神经病变治疗的基石，本例患者入院后进行了胰岛素泵强化降糖治疗，血糖控制平稳后改为两种口服药物降糖，监测血糖控制可。其次，健康的生活方式可以降低糖尿病神经病变的发病风险，延缓危险因素发展的进程。国外前瞻性研究显示高三酰甘油血症、肥胖、吸烟、高血压均为神经病变的危险因素，因此指导患者进行戒烟、降脂治疗有助于延缓糖尿病神经病变的进展。目前针对糖尿病神经病变的病因和发病机制治疗包括控制血糖、营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、改善微循环等，该患者使用了甲钴胺、硫辛酸、依帕司他、胰激肽原酶等多种不同机制的神经病变药物，有效改善了患者神经病变症状。对于以痛性神经病变为主要临床表现的患者，还可加用抗惊厥类药（普瑞巴林、加巴喷丁）、选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素摄取抑制剂（serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors，SNRI）类抗抑郁药（度洛西汀、文拉法辛）、三环类抗抑郁药（阿米替林、去甲替林）等药物或加用阿片类药物、联合针灸、电刺激诊疗等方法缓解神经病理性疼痛[3,4]。
参考文献：
[1]中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南(2024版)[J].中华糖尿病杂志,2025,17(01):16-139.
[2]中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组.糖尿病神经病变诊治专家共识(2021年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(06):540-557.
[3] Sloan G, Selvarajah D, Tesfaye S. Pathogenesis, diagnosis and clinical management of diabetic sensorimotor peripheral neuropathy.Nat Rev Endocrinol. 2021;17(7):400-420.
2型糖尿病长期血糖控制不佳，易诱发多种慢性并发症，糖尿病周围神经病变为临床高发类型。小纤维神经病变起病隐匿，早期无明显肌电图异常，易与腰椎病变相混淆，常表现为肢体麻木、刺痛及感觉异常。高血糖、高脂血症、长期吸烟均会加速神经损伤进展，临床需依托定量感觉测试、皮肤神经活检等手段明确诊断，尽早开展降糖调脂、营养神经、改善微循环等综合干预，延缓神经病变进展。本文结合该典型病例，探讨其临床诊疗思路与实践经验。
患者基本信息
患者男性，44岁，因“发现血糖升高9年余，双足麻木刺痛1个月”入院。患者9年前体检时发现空腹血糖高于正常值（具体不详），当时无口干、多饮、多尿、消瘦表现，未予诊治。后多次测空腹静脉血糖>7 mmol/L，餐后血糖>11.1 mmol/L，三酰甘油最高17.0 mmol/L，就诊于当地医院，诊断为“2型糖尿病、高脂血症”，予门冬胰岛素30注射液早13U、晚12U降糖，非诺贝特200 mg qd降脂等处理，后复查空腹血糖波动于7~8 mmol/L，餐后血糖不详，三酰甘油3.5 mmol/L。1年前指尖监测血糖偏高，自行调整降糖方案为门冬胰岛素12U早中晚+二甲双胍500 mg qd联合降糖，血糖控制仍欠佳。近1个月来，患者无明显诱因下出现双足麻木刺痛，伴灼热感，就诊于我院内分泌科门诊，查生化示：血糖9.6 mmol/L，三酰甘油5.05 mmol/L，糖化血红蛋白9.8%；C肽（空腹）718.7 pmol/L，葡萄糖（餐后2小时）11.3 mmol/L，C肽（餐后2小时）987.5 pmol/L，眼底照相、肌电图未见明显异常。为求进一步调整血糖和完善相关并发症的筛查，门诊拟“2型糖尿病、高脂血症”收住入院。患者自本次发病以来，无明显口干多饮，时有视物模糊，有肢体麻木，无胸闷胸痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，双下肢无明显水肿，食欲、睡眠可，二便正常，近1个月体重减轻5kg。
既往史
平素体健。既往无肝炎、结核病史。无外伤史、手术史，无过敏史。5年前曾有急性高脂血症性胰腺炎病史，经对症治疗后好转。无高血压等慢性病史。按规定进行预防接种。
个人史
有吸烟史，吸烟20年，平均20支/天，未戒烟；无饮酒史。无吸毒或其他药物嗜好，无疫水、疫区接触史，无放射性物质、化学毒物接触史，无冶游史。
家族史
体格检查
体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/85 mmHg，体质指数23.35。神志清楚，精神可，体型中等，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心率92次/分。心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部质地软，无腹部压痛、反跳痛，四肢肌张力正常，双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动正常。
辅助检查
生化：葡萄糖9.6 mmol/L，三酰甘油5.05 mmol/L，总胆固醇3.3 mmol/L，高密度脂蛋白0.71 mmol/L，低密度脂蛋白1.02 mmol/L。糖化血红蛋白9.2%，糖化白蛋白18.4%。 C肽（空腹）718.7 pmol/L，葡萄糖（餐后2小时）11.3 mmol/L，C肽（餐后2小时）987.5 pmol/L。尿微量白蛋白/肌酐8.8 mg/g。尿常规：尿葡萄糖（++++），尿酮体（-）。口服葡萄糖耐量试验、同步胰岛素、C肽释放试验：见表1。24小时血ACTH及皮质醇水平：见表2。
表1.口服葡萄糖耐量试验、同步胰岛素、C肽释放试验
表2.24小时血ACTH及皮质醇水平
影像学及并发症检查：胸腰椎平扫（CT）：①胸腰椎轻度退变，L4/5椎间盘膨出，请结合临床；②L5/S1椎间盘后缘后纵韧带钙化。ABI+经皮氧分压：双下肢血管弹性重度下降，双下肢无明显缺血。骨密度：骨量正常。足部感觉阈值筛查：双足温度觉下降。SUDOSCAN：中等程度的外周自主神经病变。定量感觉测试：左足冷感觉阈值在正常范围内，热感觉高于正常范围上限，右足冷感觉阈值在正常范围内，热感觉高于正常范围上限。皮肤环钻病理：（左皮肤环钻，大腿）：皮肤组织，表皮未见明显异常，真皮浅层血管轻度增生，查见神经纤维束（1处）。（左皮肤环钻，小腿）：皮肤组织，未见表皮，真皮浅层血管轻度增生，未查见神经纤维束。皮肤环钻免疫荧光染色：表皮内神经纤维密度（左侧大腿）4.1根/mm，（左侧小腿）2.1根/mm，均低于正常参考范围下限。
诊疗经过
结合患者症状、体征、辅助检查，入院诊断考虑为：①2型糖尿病；②糖尿病性周围神经病；③高脂血症；④胸腰椎轻度退变、腰椎间盘膨出（L4/5）、后纵韧带骨化（L5/S1）；⑤维生素D缺乏。
入院后一般治疗：二级护理，糖尿病饮食，监测心率、血压、血糖。
原发病治疗：患者入院后予胰岛素皮下泵强化治疗，血糖控制平稳后改为维格列汀50mg bid联合二甲双胍500mg tid口服降糖，监测血糖可。
对症治疗：
1、糖尿病周围神经病变：患者存在糖尿病周围神经病变的症状及体征，但肌电图未见明显异常，随后我们对患者进行皮肤活检PGP9.5免疫荧光染色表皮神经纤维密度（IENFD）及定量感觉测试检查，结果支持患者糖尿病小纤维神经病变诊断，予甲钴胺营养神经、硫辛酸抗氧化应激、依帕司他抑制醛糖还原酶活性、胰激肽原酶改善微循环治疗。
2、高脂血症：患者既往高脂血症病史，入院后查血脂示三酰甘油升高，予非诺贝特200mg qd降脂治疗，建议患者出院后定期复查血脂。
3、胸腰椎轻度退变、腰椎间盘膨出（L4/L5）、后纵韧带骨化（L5/S1）：患者有双足麻木症状，为排除腰椎病变，完善腰椎CT示胸腰椎退变、腰椎间盘膨出、后纵韧带骨化，建议患者出院后骨科门诊随诊。
4、维生素D缺乏：患者入院后查25-羟维生素D提示缺乏，治疗上嘱患者增加含维生素D丰富食物摄入，增加户外日晒时间，予以阿法骨化醇0.50μg qd口服补充活性维生素D治疗，建议患者出院后定期复查25-羟维生素D、血钙及骨密度。
病例诊疗思考与总结
患者系中年男性，糖尿病病程9年，体型中等，有糖尿病家族史，口服降糖药物有效，入院后查甲功及生长激素正常，可排除甲亢及生长激素瘤引起的继发性血糖升高；患者昼夜皮质醇节律异常，隔夜地塞米松抑制试验可被抑制，排除皮质醇增多症引起的继发性血糖升高，入院查胰岛功能尚可，胰岛自身抗体阴性，结合临床表现及实验室检查结果，诊断考虑2型糖尿病。
患者近期出现了双足麻木刺痛症状，查体双足温度觉下降，结合患者病程较长，血糖控制不佳，合并高脂血症、吸烟等危险因素，需考虑糖尿病周围神经病变可能，根据2025年中华医学会糖尿病学分会《中国2型糖尿病防治指南（2024版）》关于糖尿病神经病变的诊断标准，可临床诊断患者糖尿病周围神经病变。但患者入院查肌电图未见异常，根据中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组《糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）》关于小纤维神经病变的诊断标准，如患者皮肤活检提示表皮内神经纤维密度（intraepidermal nerve fiber density，IENFD）减少或定量温度觉感觉阈值异常均可确诊小纤维神经病变，随后我们对患者进行大腿及小腿皮肤环钻活检及定量感觉测试，并行胸腰椎CT排除腰椎病变导致的下肢麻木，综合以上结果均支持糖尿病小纤维神经病变诊断[1,2]。
糖尿病神经病变的发病率和严重程度与高血糖的持续时间和血糖水平呈正相关，且高血糖所诱导的微血管损伤在后期血糖控制良好的情况下依然存在，并且该损害不可逆，因此，良好的血糖控制是糖尿病神经病变治疗的基石，本例患者入院后进行了胰岛素泵强化降糖治疗，血糖控制平稳后改为两种口服药物降糖，监测血糖控制可。其次，健康的生活方式可以降低糖尿病神经病变的发病风险，延缓危险因素发展的进程。国外前瞻性研究显示高三酰甘油血症、肥胖、吸烟、高血压均为神经病变的危险因素，因此指导患者进行戒烟、降脂治疗有助于延缓糖尿病神经病变的进展。目前针对糖尿病神经病变的病因和发病机制治疗包括控制血糖、营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、改善微循环等，该患者使用了甲钴胺、硫辛酸、依帕司他、胰激肽原酶等多种不同机制的神经病变药物，有效改善了患者神经病变症状。对于以痛性神经病变为主要临床表现的患者，还可加用抗惊厥类药（普瑞巴林、加巴喷丁）、选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素摄取抑制剂（serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors，SNRI）类抗抑郁药（度洛西汀、文拉法辛）、三环类抗抑郁药（阿米替林、去甲替林）等药物或加用阿片类药物、联合针灸、电刺激诊疗等方法缓解神经病理性疼痛[3,4]。
参考文献：
[1]中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南(2024版)[J].中华糖尿病杂志,2025,17(01):16-139.
[2]中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组.糖尿病神经病变诊治专家共识(2021年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(06):540-557.
[3] Sloan G, Selvarajah D, Tesfaye S. Pathogenesis, diagnosis and clinical management of diabetic sensorimotor peripheral neuropathy.Nat Rev Endocrinol. 2021;17(7):400-420.
[4] Yang K, Wang Y, Li YW, et al. Progress in the treatment of diabetic peripheral neuropathy.Biomed Pharmacother. 2022;148:112717.
京公网安备 11010502033361号
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