编者按
为响应国家慢性病防控战略，推动心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征的规范化管理，由北京健康促进会主办的“CKM早期行动”项目于今年初正式启动。该项目以内分泌科为核心，联动心内、肾内等多学科，围绕CKM综合管理理念，构建上下联动的协作体系，持续提升临床早期筛查与干预能力，以期改善患者结局。
自2023年美国心脏协会（AHA）提出CKM综合征概念[1]以来，国内及亚太地区[2,3]迅速跟进，强调“关口前移”与“早期干预”。在此背景下，内分泌科医生如何调整策略、优化实践成为关键议题。近期，项目示范医院参访活动走进山西省人民医院内分泌科。本刊特邀科室主任秦洁教授，结合典型案例，分享CKM早期管理的专业见解与“山西经验”。
深化CKM管理理念，推进早期筛查落地
Q
《国际糖尿病》
当前CKM早期管理的核心共识是什么？内分泌科医生应如何调整诊疗思维以落实这一理念？
从内分泌代谢病视角出发，我们更强调代谢因素的主导作用，即“M”在前，“C”“K”在后。代谢异常若未能在早期得到有效干预，将逐渐引起心、脑、肾及眼底等靶器官损害。因此，临床工作应从“治已病”向“防未病”转变，聚焦代谢异常早期，通过改善代谢状态，从源头上减少靶器官损害风险。
AHA声明[1]提出的CKM综合征分期系统（0~4期），为风险评估与分层干预提供了清晰框架：0期为无危险因素状态，即无肥胖、代谢综合征、糖尿病、慢性肾脏病（CKD）或心血管疾病（CVD）风险因素；1期已存在危险因素，包括超重/肥胖、代谢综合征或其组分，但尚未出现终末器官损害；2期为早期代谢-肾脏疾病，已出现由危险因素导致的早期终末器官损害，如2型糖尿病（T2DM）、高血压伴血脂异常、亚临床动脉粥样硬化或CKD 2~3a期；3期为无症状心血管-肾脏疾病，已出现明确但无症状的终末器官损害，包括CKD 3b~4期、确诊高危心血管状态，或影像学证实的高危动脉粥样硬化；4期则为有症状的CKM疾病，已出现动脉粥样硬化、心衰等引发的临床症状，并进一步分为4a期（无肾功能衰竭即CKD 1~4期合并CVD）与4b期（有肾功能衰竭即CKD 5期、需透析或肾移植合并CVD）。
掌握这一分期对临床实践具有直接指导意义。在门诊或住院患者评估中，首先明确其处于哪一阶段，才能制定有针对性的干预策略。随着国家卫生健康委员会“体重管理年”行动的推进，CKM早期干预的关口前移尤为关键。临床上常观察到，春节等长假后就诊患者中，近半数处于1期或2期，这与节日期间高热量饮食、作息紊乱导致体重增加和代谢波动密切相关。因此，对于超重、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）或新发血压/血糖异常者，早期积极干预是阻断疾病进展、减轻医疗负担的关键。
以T2DM为例，其管理策略在国内指南[4]中已有系统规范。一旦确诊，必须系统开展危险因素及并发症评估，常规检测胰岛功能、血糖、血压、血脂等代谢指标，并系统筛查微血管及大血管并发症，为患者建立完整的疾病基线资料。由于心肾结局受多重因素影响，T2DM的管理必须是综合性的。唯有通过多维度评估与系统干预，才能有效延缓或避免靶器官损害的发生与发展。
二、信息化赋能：
推动院内CKM早期干预实践
Q
《国际糖尿病》
在CKM早期管理中，贵科室的“全院智慧血糖管理平台”如何发挥作用，推动围术期或疾病早期患者及时启用心肾保护药物？
秦洁教授：
在CKM 1期和2期，多数患者通常于内分泌代谢科接受评估。随着疾病进展，患者往往分散就诊于心内科、神经内科及肾内科等，且常合并2型糖尿病。自2021年起，本科室依托信息化手段开展全院血糖管理，实现了在医生工作站直接调阅各科室糖尿病住院患者的检查结果及病史资料。在此过程中，我们识别了大量分布于不同科室的CKM各期患者，为实施综合管理提供了支撑。
以内分泌代谢科在代谢综合管理中的专业优势，我们可以通过系统评估制定个体化治疗方案，而不仅限于血糖调控。例如，一例因冠心病入住心内科的糖尿病患者，经信息化平台会诊评估发现，患者存在严重腹型肥胖，合并重度OSAS，既往仅以胰岛素控制血糖，糖化血红蛋白（HbA1c）高于8%，并已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。根据最新指南[4]，对于合并ASCVD的T2DM患者，应优先考虑使用具有明确心肾获益的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等药物，以实现体重、血糖、血压及血脂的综合管理，延缓疾病进展。基于此，我们通过信息化平台及时为其调整治疗方案，启用司美格鲁肽，为患者提供了更积极的综合干预。
三、从高危期到临床期：
结合病例看CKM早期管理价值
Q
《国际糖尿病》
在CKM综合征管理中，早期干预能带来怎样的临床价值？
秦洁教授：
早期干预与关口前移的理念尤为关键，尤其体现在CKM 1期和2期。我曾接诊一例中年男性患者，虽无明显超重或肥胖，但存在高尿酸血症，10余年前曾因急性痛风性关节炎严重影响生活。后续体检中又发现轻度血糖异常，确诊为糖尿病前期。此时，患者已同时具备高尿酸血症与糖尿病前期两项CKM危险因素。考虑到其工作繁忙、口服药依从性差，我们为其启用司美格鲁肽1.0 mg每周一次治疗。经过两年余持续用药，患者HbA1c稳定在5.6%左右，空腹血糖降至5 mmol/L左右，成功实现糖尿病前期的逆转，血糖恢复正常；血尿酸由既往高于400 μmol/L稳定维持在300 μmol/L左右，未再发痛风。这一案例充分提示，在CKM 1期针对高危因素进行早期干预，可带来明确的综合代谢获益，有效延缓疾病进展。
Q
《国际糖尿病》
对于已进入临床期的CKM患者，综合管理的重点应放在哪里？
秦洁教授：
对于已进入CKM 3期或4期的患者，综合管理更应强调多重代谢指标的协同控制。以一例由心内科转诊的60岁男性为例，其明确诊断为冠心病、多支病变，因错过最佳介入时机，遗留活动后气短、心功能不全等症状，同时伴有重度腹型肥胖。尽管其糖代谢尚可（HbA1c<7%），但整体代谢管理仍有待加强。经评估后为其启用具有明确心血管获益的GLP-1RA治疗，以期通过减重减轻心脏负荷，并进一步优化血压、血脂等指标。患者用药3个月后体重下降10 kg，活动后气短症状显著改善，生活质量得以提升。该病例提示，对于已合并靶器官损害的患者，治疗应秉持血糖、血压、血脂、体重等多重代谢指标综合管理的理念，GLP-1RA正是实现这一多靶点获益的有效选择。
Q
《国际糖尿病》
体重管理在CKM综合征全程管理中扮演着怎样的角色？
秦洁教授：
随着国家卫生健康委员会启动“体重管理年”活动，公众对体重管理的关注度显著提升。日前门诊接诊一例60岁男性肥胖患者，既往有扩张型心肌病、心功能不全，因关注体重管理前来就诊。针对此类已出现心功能不全的肥胖患者，代谢管理需更为精细。我们计划为其进行全面评估，包括血糖、胰岛素抵抗、血尿酸、微量白蛋白尿、估算肾小球滤过率（eGFR）等核心代谢指标，并完善淀粉酶、脂肪酶、降钙素等用药前的安全性评估，为启用GLP-1RA做好充分准备。全面的基线评估有助于明确CKM风险，为通过药物干预实现体重管理、改善代谢、延缓心肾进展提供科学依据。
Q
《国际糖尿病》
在孕前干预中，如何通过代谢管理降低妊娠糖尿病（GDM）风险？
秦洁教授：
超重/肥胖及多囊卵巢综合征（PCOS）是GDM的主要危险因素，不仅影响女性代谢健康，也会对生育能力造成障碍。因此，预防GDM的核心在于孕前代谢干预。通过孕前系统管理体重、改善代谢状态，不仅有助于正常受孕，也能显著降低GDM发生风险。临床实践中，已有多例超重/肥胖女性在使用GLP-1RA后成功管理体重，恢复规律月经，顺利自然受孕，且妊娠期间未发生糖尿病。这一策略为孕前干预提供了有益参考。对于有生育计划的女性，建议将体重和代谢管理提前至孕前阶段，以保障顺利怀孕、母婴健康，并有效规避GDM。尤需指出，GDM女性产后发展为T2DM的风险较高，应纳入长期健康管理视野。
Q
《国际糖尿病》
哪些人群可从GLP-1RA治疗中获益，使用中需注意什么？
秦洁教授：
近年来，以GLP-1RA和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）为代表的降糖药凭借其心血管及肾脏保护作用，在临床实践中得到广泛应用。基于充分循证证据，中国指南[4]明确建议，对于合并ASCVD、CKD或心衰的T2DM患者，应优先考虑启用这些药物。除有效降糖外，GLP-1RA如司美格鲁肽还具有减重、改善多重代谢、明确的心血管和肾脏保护作用[5-18]。
临床实践中，以下人群尤需重点关注：中年患者群体，常因工作压力大、生活方式不健康导致体重及代谢指标难以控制，应及早启用药物干预以改善长期预后；不同CKM分期患者，应根据指南推荐积极启用具有心肾保护作用的降糖药物；妊娠前超重/肥胖或妊娠后体重未能恢复至孕前水平的女性，以及合并超重/肥胖的青少年患者，尽管部分药物尚未获批用于18岁以下人群，但对于重度肥胖者，在与家属充分沟通后，可考虑在生活方式干预基础上联合药物治疗。
使用GLP-1RA时，需充分评估并告知患者可能出现的不良反应，如胃肠道反应及心率影响等，临床启用前应完善相关检查。用药过程中应强调小剂量起始、逐步加量，这是减少不良反应、提高治疗依从性的关键。特别要避免部分患者因急于减重而自行采用中高剂量起始，导致严重胃肠道反应甚至停药。规范化的用药策略是保障疗效与安全的基础。
四、体系建设与未来展望：
信息化与多学科协作的推广价值
Q
《国际糖尿病》
对于CKM早期管理体系建设，贵科室在信息化血糖管理及多学科协作等方面积累了哪些可推广的实践经验？对推动早期筛查和干预在基层落地有何借鉴意义？
秦洁教授：
在本次活动中，我科室接待了约40名基层学员参访，重点展示了院内信息化血糖管理平台的实际应用，并围绕院外“三一照护”模式，介绍了动态血糖监测与胰岛素泵联合使用的院内院外全程闭环管理方案。同时，我们还分享了涉及垂体瘤、晚发1型糖尿病、甲状腺相关眼病等少见病例，帮助学员在掌握CKM综合管理理念的同时，通过对罕见病例的探讨拓展临床思维，提升对代谢性疾病整体诊疗水平的认识。
结语
CKM综合征概念的提出，标志着慢病管理从单一器官转向系统整合的新阶段。山西省人民医院的实践经验表明，内分泌科凭借其在代谢调控中的专业优势，已成为推动CKM管理关口前移的核心力量。通过信息化平台打破学科壁垒，将早期干预理念贯穿于高危筛查、临床治疗到长期随访的全过程，并以GLP-1RA等创新药物为工具，实现从单纯降糖到改善心肾结局的综合获益。这种以内分泌科为枢纽、多学科协同、技术赋能的“山西模式”，不仅为院内CKM管理树立了标杆，更为提升基层诊疗能力、构建全域慢病防控体系提供了有价值的借鉴。
参考文献
1. Ndumele CE, et al. Circulation. 2023; 148(20): 1606-1635.
2.《中国心血管病研究》杂志编辑委员会, 等. 中国心血管病研究. 2025; 23(3): 193-228.
3. 心血管-肾脏-代谢综合征多学科协同筛查与管理亚太专家共识. https://mp.weixin.qq.com/s/51PjHrDC6edyqdumm7TXBg
4. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2025; 17(1): 16-139.
5. Sorli C, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(4): 251-260. SUSTAIN 1
6. Ahrén B, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(5): 341-354. SUSTAIN 2
7. Ahmann AJ, et al. Diabetes Care. 2018; 41(2): 258-266. SUSTAIN 3
8. Aroda VR, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(5): 355-366. SUSTAIN 4
9. Rodbard HW, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2018; 103(6): 2291-2301. SUSTAIN 5
10. Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016; 375(19): 1834-1844. SUSTAIN 6
11. Pratley RE, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6(4): 275-286. SUSTAIN 7
12. Lingvay I, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(11): 834-844. SUSTAIN 8
13. Zinman B, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(5): 356-367. SUSTAIN 9
14. Capehorn MS, et al. Diabetes Metab. 2020; 46(2): 100-109. SUSTAIN 10
15. Ji L, et al. Diabetes Obes Metab. 2021; 23(2): 404-414. SUSTAIN China
16. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2024; 391(2): 109-121. FLOW
17. Sanyal AJ, et al. N Engl J Med. 2025; 392(21): 2089-2099. ESSENCE
18. Bonaca MP, et al. Lancet. 2025; 405(10489): 1580-1593. STRIDE 2 comments
为响应国家慢性病防控战略，推动心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征的规范化管理，由北京健康促进会主办的“CKM早期行动”项目于今年初正式启动。该项目以内分泌科为核心，联动心内、肾内等多学科，围绕CKM综合管理理念，构建上下联动的协作体系，持续提升临床早期筛查与干预能力，以期改善患者结局。
自2023年美国心脏协会（AHA）提出CKM综合征概念[1]以来，国内及亚太地区[2,3]迅速跟进，强调“关口前移”与“早期干预”。在此背景下，内分泌科医生如何调整策略、优化实践成为关键议题。近期，项目示范医院参访活动走进山西省人民医院内分泌科。本刊特邀科室主任秦洁教授，结合典型案例，分享CKM早期管理的专业见解与“山西经验”。
深化CKM管理理念，推进早期筛查落地
Q
《国际糖尿病》
当前CKM早期管理的核心共识是什么？内分泌科医生应如何调整诊疗思维以落实这一理念？
秦洁教授：
从内分泌代谢病视角出发，我们更强调代谢因素的主导作用，即“M”在前，“C”“K”在后。代谢异常若未能在早期得到有效干预，将逐渐引起心、脑、肾及眼底等靶器官损害。因此，临床工作应从“治已病”向“防未病”转变，聚焦代谢异常早期，通过改善代谢状态，从源头上减少靶器官损害风险。
AHA声明[1]提出的CKM综合征分期系统（0~4期），为风险评估与分层干预提供了清晰框架：0期为无危险因素状态，即无肥胖、代谢综合征、糖尿病、慢性肾脏病（CKD）或心血管疾病（CVD）风险因素；1期已存在危险因素，包括超重/肥胖、代谢综合征或其组分，但尚未出现终末器官损害；2期为早期代谢-肾脏疾病，已出现由危险因素导致的早期终末器官损害，如2型糖尿病（T2DM）、高血压伴血脂异常、亚临床动脉粥样硬化或CKD 2~3a期；3期为无症状心血管-肾脏疾病，已出现明确但无症状的终末器官损害，包括CKD 3b~4期、确诊高危心血管状态，或影像学证实的高危动脉粥样硬化；4期则为有症状的CKM疾病，已出现动脉粥样硬化、心衰等引发的临床症状，并进一步分为4a期（无肾功能衰竭即CKD 1~4期合并CVD）与4b期（有肾功能衰竭即CKD 5期、需透析或肾移植合并CVD）。
掌握这一分期对临床实践具有直接指导意义。在门诊或住院患者评估中，首先明确其处于哪一阶段，才能制定有针对性的干预策略。随着国家卫生健康委员会“体重管理年”行动的推进，CKM早期干预的关口前移尤为关键。临床上常观察到，春节等长假后就诊患者中，近半数处于1期或2期，这与节日期间高热量饮食、作息紊乱导致体重增加和代谢波动密切相关。因此，对于超重、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）或新发血压/血糖异常者，早期积极干预是阻断疾病进展、减轻医疗负担的关键。
以T2DM为例，其管理策略在国内指南[4]中已有系统规范。一旦确诊，必须系统开展危险因素及并发症评估，常规检测胰岛功能、血糖、血压、血脂等代谢指标，并系统筛查微血管及大血管并发症，为患者建立完整的疾病基线资料。由于心肾结局受多重因素影响，T2DM的管理必须是综合性的。唯有通过多维度评估与系统干预，才能有效延缓或避免靶器官损害的发生与发展。
二、信息化赋能：
推动院内CKM早期干预实践
Q
《国际糖尿病》
在CKM早期管理中，贵科室的“全院智慧血糖管理平台”如何发挥作用，推动围术期或疾病早期患者及时启用心肾保护药物？
秦洁教授：
在CKM 1期和2期，多数患者通常于内分泌代谢科接受评估。随着疾病进展，患者往往分散就诊于心内科、神经内科及肾内科等，且常合并2型糖尿病。自2021年起，本科室依托信息化手段开展全院血糖管理，实现了在医生工作站直接调阅各科室糖尿病住院患者的检查结果及病史资料。在此过程中，我们识别了大量分布于不同科室的CKM各期患者，为实施综合管理提供了支撑。
以内分泌代谢科在代谢综合管理中的专业优势，我们可以通过系统评估制定个体化治疗方案，而不仅限于血糖调控。例如，一例因冠心病入住心内科的糖尿病患者，经信息化平台会诊评估发现，患者存在严重腹型肥胖，合并重度OSAS，既往仅以胰岛素控制血糖，糖化血红蛋白（HbA1c）高于8%，并已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。根据最新指南[4]，对于合并ASCVD的T2DM患者，应优先考虑使用具有明确心肾获益的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等药物，以实现体重、血糖、血压及血脂的综合管理，延缓疾病进展。基于此，我们通过信息化平台及时为其调整治疗方案，启用司美格鲁肽，为患者提供了更积极的综合干预。
三、从高危期到临床期：
结合病例看CKM早期管理价值
Q
《国际糖尿病》
在CKM综合征管理中，早期干预能带来怎样的临床价值？
秦洁教授：
早期干预与关口前移的理念尤为关键，尤其体现在CKM 1期和2期。我曾接诊一例中年男性患者，虽无明显超重或肥胖，但存在高尿酸血症，10余年前曾因急性痛风性关节炎严重影响生活。后续体检中又发现轻度血糖异常，确诊为糖尿病前期。此时，患者已同时具备高尿酸血症与糖尿病前期两项CKM危险因素。考虑到其工作繁忙、口服药依从性差，我们为其启用司美格鲁肽1.0 mg每周一次治疗。经过两年余持续用药，患者HbA1c稳定在5.6%左右，空腹血糖降至5 mmol/L左右，成功实现糖尿病前期的逆转，血糖恢复正常；血尿酸由既往高于400 μmol/L稳定维持在300 μmol/L左右，未再发痛风。这一案例充分提示，在CKM 1期针对高危因素进行早期干预，可带来明确的综合代谢获益，有效延缓疾病进展。
Q
《国际糖尿病》
对于已进入临床期的CKM患者，综合管理的重点应放在哪里？
秦洁教授：
对于已进入CKM 3期或4期的患者，综合管理更应强调多重代谢指标的协同控制。以一例由心内科转诊的60岁男性为例，其明确诊断为冠心病、多支病变，因错过最佳介入时机，遗留活动后气短、心功能不全等症状，同时伴有重度腹型肥胖。尽管其糖代谢尚可（HbA1c<7%），但整体代谢管理仍有待加强。经评估后为其启用具有明确心血管获益的GLP-1RA治疗，以期通过减重减轻心脏负荷，并进一步优化血压、血脂等指标。患者用药3个月后体重下降10 kg，活动后气短症状显著改善，生活质量得以提升。该病例提示，对于已合并靶器官损害的患者，治疗应秉持血糖、血压、血脂、体重等多重代谢指标综合管理的理念，GLP-1RA正是实现这一多靶点获益的有效选择。
Q
《国际糖尿病》
体重管理在CKM综合征全程管理中扮演着怎样的角色？
秦洁教授：
随着国家卫生健康委员会启动“体重管理年”活动，公众对体重管理的关注度显著提升。日前门诊接诊一例60岁男性肥胖患者，既往有扩张型心肌病、心功能不全，因关注体重管理前来就诊。针对此类已出现心功能不全的肥胖患者，代谢管理需更为精细。我们计划为其进行全面评估，包括血糖、胰岛素抵抗、血尿酸、微量白蛋白尿、估算肾小球滤过率（eGFR）等核心代谢指标，并完善淀粉酶、脂肪酶、降钙素等用药前的安全性评估，为启用GLP-1RA做好充分准备。全面的基线评估有助于明确CKM风险，为通过药物干预实现体重管理、改善代谢、延缓心肾进展提供科学依据。
Q
《国际糖尿病》
在孕前干预中，如何通过代谢管理降低妊娠糖尿病（GDM）风险？
秦洁教授：
超重/肥胖及多囊卵巢综合征（PCOS）是GDM的主要危险因素，不仅影响女性代谢健康，也会对生育能力造成障碍。因此，预防GDM的核心在于孕前代谢干预。通过孕前系统管理体重、改善代谢状态，不仅有助于正常受孕，也能显著降低GDM发生风险。临床实践中，已有多例超重/肥胖女性在使用GLP-1RA后成功管理体重，恢复规律月经，顺利自然受孕，且妊娠期间未发生糖尿病。这一策略为孕前干预提供了有益参考。对于有生育计划的女性，建议将体重和代谢管理提前至孕前阶段，以保障顺利怀孕、母婴健康，并有效规避GDM。尤需指出，GDM女性产后发展为T2DM的风险较高，应纳入长期健康管理视野。
Q
《国际糖尿病》
哪些人群可从GLP-1RA治疗中获益，使用中需注意什么？
秦洁教授：
近年来，以GLP-1RA和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）为代表的降糖药凭借其心血管及肾脏保护作用，在临床实践中得到广泛应用。基于充分循证证据，中国指南[4]明确建议，对于合并ASCVD、CKD或心衰的T2DM患者，应优先考虑启用这些药物。除有效降糖外，GLP-1RA如司美格鲁肽还具有减重、改善多重代谢、明确的心血管和肾脏保护作用[5-18]。
临床实践中，以下人群尤需重点关注：中年患者群体，常因工作压力大、生活方式不健康导致体重及代谢指标难以控制，应及早启用药物干预以改善长期预后；不同CKM分期患者，应根据指南推荐积极启用具有心肾保护作用的降糖药物；妊娠前超重/肥胖或妊娠后体重未能恢复至孕前水平的女性，以及合并超重/肥胖的青少年患者，尽管部分药物尚未获批用于18岁以下人群，但对于重度肥胖者，在与家属充分沟通后，可考虑在生活方式干预基础上联合药物治疗。
使用GLP-1RA时，需充分评估并告知患者可能出现的不良反应，如胃肠道反应及心率影响等，临床启用前应完善相关检查。用药过程中应强调小剂量起始、逐步加量，这是减少不良反应、提高治疗依从性的关键。特别要避免部分患者因急于减重而自行采用中高剂量起始，导致严重胃肠道反应甚至停药。规范化的用药策略是保障疗效与安全的基础。
四、体系建设与未来展望：
信息化与多学科协作的推广价值
Q
《国际糖尿病》
对于CKM早期管理体系建设，贵科室在信息化血糖管理及多学科协作等方面积累了哪些可推广的实践经验？对推动早期筛查和干预在基层落地有何借鉴意义？
秦洁教授：
在本次活动中，我科室接待了约40名基层学员参访，重点展示了院内信息化血糖管理平台的实际应用，并围绕院外“三一照护”模式，介绍了动态血糖监测与胰岛素泵联合使用的院内院外全程闭环管理方案。同时，我们还分享了涉及垂体瘤、晚发1型糖尿病、甲状腺相关眼病等少见病例，帮助学员在掌握CKM综合管理理念的同时，通过对罕见病例的探讨拓展临床思维，提升对代谢性疾病整体诊疗水平的认识。
结语
CKM综合征概念的提出，标志着慢病管理从单一器官转向系统整合的新阶段。山西省人民医院的实践经验表明，内分泌科凭借其在代谢调控中的专业优势，已成为推动CKM管理关口前移的核心力量。通过信息化平台打破学科壁垒，将早期干预理念贯穿于高危筛查、临床治疗到长期随访的全过程，并以GLP-1RA等创新药物为工具，实现从单纯降糖到改善心肾结局的综合获益。这种以内分泌科为枢纽、多学科协同、技术赋能的“山西模式”，不仅为院内CKM管理树立了标杆，更为提升基层诊疗能力、构建全域慢病防控体系提供了有价值的借鉴。
参考文献
1. Ndumele CE, et al. Circulation. 2023; 148(20): 1606-1635.
2.《中国心血管病研究》杂志编辑委员会, 等. 中国心血管病研究. 2025; 23(3): 193-228.
3. 心血管-肾脏-代谢综合征多学科协同筛查与管理亚太专家共识. https://mp.weixin.qq.com/s/51PjHrDC6edyqdumm7TXBg
4. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2025; 17(1): 16-139.
5. Sorli C, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(4): 251-260. SUSTAIN 1
6. Ahrén B, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(5): 341-354. SUSTAIN 2
7. Ahmann AJ, et al. Diabetes Care. 2018; 41(2): 258-266. SUSTAIN 3
8. Aroda VR, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(5): 355-366. SUSTAIN 4
9. Rodbard HW, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2018; 103(6): 2291-2301. SUSTAIN 5
10. Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016; 375(19): 1834-1844. SUSTAIN 6
11. Pratley RE, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6(4): 275-286. SUSTAIN 7
12. Lingvay I, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(11): 834-844. SUSTAIN 8
13. Zinman B, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(5): 356-367. SUSTAIN 9
14. Capehorn MS, et al. Diabetes Metab. 2020; 46(2): 100-109. SUSTAIN 10
15. Ji L, et al. Diabetes Obes Metab. 2021; 23(2): 404-414. SUSTAIN China
16. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2024; 391(2): 109-121. FLOW
17. Sanyal AJ, et al. N Engl J Med. 2025; 392(21): 2089-2099. ESSENCE
18. Bonaca MP, et al. Lancet. 2025; 405(10489): 1580-1593. STRIDE 2 comments
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