编者按：长期以来，非酒精性脂肪肝病（NAFLD）被视为肥胖相关疾病，体型正常者往往被默认归为“低风险”。近期一项发表在Annals of Medicine杂志的Meta分析结果表明[1]，在瘦型或非肥胖型NAFLD患者中，合并糖尿病和糖尿病前期的全球患病率分别为15.6%和22.9%。这些发现提示对该类患者进行糖尿病筛查具有重要意义。

研究背景：瘦型NAFLD并非“代谢安全人群”

NAFLD是目前最主要的慢性肝病之一，全球成人患病率约为30%。其特征是在无明显饮酒史的情况下发生肝脂肪变性，并呈进行性进展，可发展为肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌。鉴于其与代谢异常的密切关联，该疾病现更名为代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）。除肝脏结局外，NAFLD 还显著增加心血管疾病等心脏代谢并发症风险，进一步加重全球疾病负担与医疗支出。尽管 NAFLD 传统上被视为肥胖相关疾病，但大量研究表明，相当比例患者体重指数（BMI）正常或仅轻度升高，被归类为瘦型或非肥胖型 NAFLD。全球普通成人中，该亚型患病率并不低，但在临床实践中长期被低估，主要由于肥胖被视为触发筛查和诊断的核心依据。

受遗传多态性等因素影响，瘦型或非肥胖型NAFLD患者常表现出与肥胖人群相似的代谢功能障碍，包括胰岛素抵抗、血脂异常及慢性炎症，显著增加糖尿病及糖尿病前期风险。糖尿病与NAFLD共存可明显加重疾病严重程度，加速向晚期纤维化、肝硬化及肝细胞癌进展，即使在非肥胖人群中亦然；其存在亦显著提高肝脏相关发病率及死亡风险，提示所有NAFLD患者均需进行严格的代谢监测。

然而，目前针对瘦型或非肥胖型NAFLD人群中糖尿病及糖尿病前期患病率的流行病学证据仍然有限，制约循证筛查策略的制定，并延误相关并发症的早期干预。鉴于该人群严重结局风险显著升高，该Meta分析旨在整合全球数据，提供可靠的人群水平估计，为制定精准监测与个体化管理策略提供依据。

研究结果：糖尿病和糖尿病前期在瘦型NAFLD中高度流行

该Meta分析最终纳入54项研究，共146 714例来自20个国家和地区的瘦型或非肥胖NAFLD患者，是目前该领域规模最大、证据等级最高的流行病学整合研究之一。结果表明，瘦型或非肥胖NAFLD患者中糖尿病的全球合并患病率为15.6%（95%CI：10.8%~22.7%），即平均每6~7例患者中就有1人患有糖尿病，研究间异质性极高（I2=100%）。在区域层面呈现出极为显著的差异：东亚地区为10.3%，欧洲13.2%，西亚13.9%，南亚34.0%，北美38.8%，东南亚41.1%，南美高达41.3%。国家层面最低值出现在以色列（1.5%），最高出现在斯里兰卡（37.5%）。

Meta回归模型显示，地理区域与平均年龄是解释糖尿病患病率差异的核心因素，两者联合可解释51.61%的研究异质性。年龄分层显示，≥50岁患者糖尿病患病率为19.7%，显著高于<50岁人群的12.3%。代谢状态对风险的影响尤为显著：当HOMA-IR≥2.6时，糖尿病患病率升至25.8%，而HOMA-IR <2.6者仅6.2%；当收缩压≥120 mmHg时患病率为20.2%，明显高于血压正常者的8.5%。此外，2010年以后发表研究的糖尿病患病率（16.4%）显著高于2010年前（4.9%），反映出诊断标准更新及代谢负担加重的双重影响。

在糖尿病前期方面，共纳入8项研究、2,929名患者，结果表明，瘦型或非肥胖NAFLD患者的全球合并患病率为22.9%（95%CI：12.5%~41.9%）。区域分布同样高度不均：欧洲34.4%，东亚21.6%，北美仅8.5%。国家层面，韩国为37.3%，奥地利34.4%，中国12.6%，美国8.5%。Meta回归模型显示，地区与国家因素可解释73.65%的糖尿病前期患病率异质性，提示遗传背景、饮食结构、生活方式与医疗系统差异在代谢结局中起关键作用。尽管研究间存在较高异质性，敏感性分析与发表偏倚检验均表明结果稳健可靠。

研究讨论：对临床实践与公共卫生策略的启示

该Meta分析显示，瘦型或非肥胖型NAFLD患者中糖尿病的全球合并患病率为15.6%，且呈显著地理差异。同时，糖尿病前期患病率高达22.9%，明显高于普通人群，提示该亚群具有高度代谢脆弱性。异质性分析表明，地理区域、年龄、胰岛素抵抗及收缩期血压是主要影响因素，其中美洲地区高于东亚地区，可能与遗传背景、高脂高糖饮食、体力活动不足及医疗可及性差异有关。本研究首次在全球层面系统揭示该人群糖尿病及糖尿病前期的真实负担，并对以BMI为核心的传统风险分层模式提出实质性挑战：尽管体型正常，该人群仍普遍存在胰岛素抵抗和慢性炎症等代谢异常，单纯依赖BMI将严重低估其真实风险。

尽管BMI具有评估便利性，但其在瘦型NAFLD患者中难以准确反映潜在代谢紊乱。相较之下，腰围作为反映中心性肥胖与内脏脂肪分布的可靠指标，在该Meta分析研究所纳入人群中普遍处于异常范围，进一步支持内脏脂肪堆积在该亚群代谢紊乱中的核心作用。腹部内脏肥胖与胰岛素抵抗、促炎因子释放及内皮功能障碍密切相关，构成糖尿病与肝病进展的重要病理通路。

这些发现具有重要临床意义。糖尿病显著增加NAFLD患者发生晚期肝纤维化和肝细胞癌的风险，而肝组织学损伤严重程度与BMI并无稳定相关性，瘦型或非肥胖型NAFLD患者可能经历与肥胖患者相当的严重肝脏结局，进一步凸显BMI作为肝脏预后唯一预测因子的局限性。因此，临床实践中亟需建立更全面的风险评估体系，在传统BMI评估基础上系统纳入血糖状态、胰岛素敏感性、血压、腰围以及潜在遗传风险等指标，以实现对瘦型NAFLD患者更早期、更精准的识别与干预。未来研究应重点开展采用标准化诊断方法的前瞻性纵向队列研究，系统整合代谢评估、遗传信息、饮食与生活方式因素及长期肝脏结局，特别是在代表性不足地区加强研究投入，为制定更加包容和精准的全球临床管理策略提供循证依据。

结果

这项覆盖全球20个国家、14万余患者的Meta分析结果表明，全球范围内瘦型或非肥胖型 NAFLD患者的糖尿病和糖尿病前期患病率显著较高，这一亚组具有重要临床意义但未得到充分认识。这些发现凸显了当前基于肥胖的筛查策略的关键局限性，并呼吁进行更广泛、全面的代谢评估，以促进及时识别、针对性管理和改善临床结局。

参考文献：1.Yuan-Yuan Li , et al. (2026) Global epidemiology of diabetes and prediabetes in lean or non-obese patients with NAFLD: a systematic review and meta-analysis, Annals of Medicine, 58:1, 2602995, DOI: 10.1080/07853890.2025.2602995.

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