编者按：低碳水化合物饮食（LCD）作为体重管理与控糖方式，近年来几乎成为全球营养潮流。然而，公共讨论普遍只聚焦“碳水越少越健康”，甚至演变成用高脂肉类替代主食的饮食结构，但长期健康后果却远未达成共识。近期一项发表在于Diabetes Care杂志的研究基于近20万成年人、30年以上随访数据，首次从“营养素质量”角度评估不同类别低碳饮食模式与2型糖尿病（T2DM）风险的长期关联[1]。结果表明，长期坚持强调高质量碳水化合物、植物性蛋白质和脂肪的低碳水化合物饮食，与T2DM风险降低相关；相反，以动物性蛋白质和脂肪为核心的低碳水化合物饮食，尤其是进一步减少高质量碳水化合物摄入的这类饮食，与T2DM风险升高相关。该研究表明，除非优先考虑宏量营养素来源的质量，否则低碳水化合物饮食可能无助于T2DM的预防。

研究背景：低碳饮食为何需要讨论质量？

LCDs因限制碳水化合物摄入、侧重蛋白质和脂肪摄入，被广泛推广用于体重控制，部分证据也支持其短期减重效果，但目前研究对其慢性病影响结论不一。部分研究认为总体低碳饮食增加T2DM风险，也有研究提示降低或无显著影响。这种差异可能源于宏量营养素的质量和来源不同，例如加工肉类、红肉等蛋白质和脂肪来源与T2DM风险升高相关，而豆类、不饱和顺式脂肪等植物性来源则与风险降低相关；添加糖、精制谷物等低质量碳水化合物会增加患病风险，全谷物、水果、豆类等高质量碳水化合物则具有保护作用。因此，若不区分营养来源，仅观察宏量结构，就无法解释健康结果差异。

美国成年人T2DM负担持续加重，并与肥胖率的不断攀升密切相连。过去20年间，美国成人肥胖率由30.5%上升至41.9%，几乎每两名成年人中就有一人尝试减重。在这一背景下，包括美国糖尿病协会（ADA）在内的权威膳食指南逐渐从强调宏量营养素比例转向强调整体饮食质量与食物来源。与此同时，现实生活中人们所实施的“低碳水化合物饮食”，碳水摄入通常仍占总能量的30%~40%，因此探究这类饮食中碳水化合物的来源至关重要。

为解决这一问题，研究团队在美国三大长期队列，比如护士健康研究（NHS，NHSII）与医护随访研究（HPFS）中开展前瞻性分析，纳入199 006例无糖尿病、心血管疾病和癌症的成年人，随访时间长达30年，累计4 987 761人年，并记录20 452例新发T2DM病例。研究通过多次饮食调查更新长期摄入情况，并采用既有方法，将三大宏量营养素的能量占比划分为等份区间，构建五类低碳水化合物饮食评分：①整体低碳（强调总蛋白和总脂肪）；②动物性低碳（强调动物源蛋白与脂肪）；③植物性低碳（强调植物源蛋白与脂肪）；④不健康低碳（在动物性低碳基础上进一步减少全谷物等优质碳水）；⑤健康低碳（在植物性低碳基础上进一步减少添加糖和精制谷物等劣质碳水）。评分越高，表示对相应低碳饮食模式的遵从度越高。主要结局为新发T2DM。

研究结果：不同质量的低碳饮食T2DM风险不同

基线特征与饮食构成差异

三个队列中五种低碳水化合物饮食评分分布相似。整体评分较高者通常BMI更高、身体活动更少、吸烟比例更高、能量摄入更低，且更常有糖尿病家族史。动物性及不健康低碳水饮食评分均与健康植物性食物摄入呈负相关、与动物性及不健康植物性食物摄入呈正相关；植物性与健康低碳水饮食评分则呈相反趋势，并与全谷物呈正相关。所有五类评分均与血糖指数及血糖负荷呈负相关。

饮食评分与T2DM

年龄调整后，整体低碳水化合物饮食评分最高五分位的T2DM风险比最低五分位高78%（HR=1.78，95%CI：1.70~1.86），经多变量及进一步调整体重指数后依次降至1.31和1.19（均P趋势< 0.001）。在多变量模型中，与最低五分位相比，动物性及不健康低碳水饮食评分最高五分位的风险分别升高39%和44%（均P趋势<0.001）；相反，植物性及健康低碳水饮食评分最高五分位的风险分别降低6%和16%（P=0.004和<0.001）。进一步调整体重指数后，上述关联略减弱但趋势一致。性别分层分析显示，相关性在男性中略强。按十分位比较，不健康与健康低碳水饮食评分极端组的风险比分别为1.68和0.77（均P趋势<0.01）。

剂量–反应分析提示：整体、动物性及健康低碳水饮食评分与风险呈显著线性关系；不健康低碳水饮食呈非线性关联；植物性低碳水饮食无明确趋势。评分每增加10分，整体、动物性及不健康低碳水饮食对应风险分别上升约30%、32%和36%，而健康低碳水饮食则降低约 13%；植物性评分增加与风险无显著相关。

BMI的中介影响

按基线体重指数分层分析显示，在BMI<30 kg/m2 的受试者中，整体、动物性及不健康低碳水饮食评分与T2DM风险的关联更为显著（均P交互<0.05）；而植物性和健康低碳水饮食评分未呈现类似差异。进一步的中介分析表明，时变体重指数在整体、动物性及不健康低碳水饮食评分与2型糖尿病风险之间发挥显著中介作用，尤其在非肥胖者中，其中介比例达44.0%~67.9%；相较之下，在BMI≥30kg/m2人群中该作用明显减弱。植物性低碳水饮食评分与风险之间则未观察到体重指数的中介效应。

食物组与T2DM风险的关联

按整体低碳水化合物饮食依从性分层分析显示：在低依从性（即碳水摄入较高）人群中，水果和全谷物与T2DM风险的负相关更为显著；红肉、加工肉类及含糖饮料与风险的正相关在各分层中均一致存在，且在依从性较低者中略强。精制谷物的风险升高效应在所有依从性水平下保持一致。值得注意的是，当依从性高于中位数时，豆类和非淀粉类蔬菜反而与风险呈正相关，这可能主要受十字花科蔬菜正向关联的影响。

研究讨论：低碳饮食的风险根源在“替代模式”

本研究基于三个大型美国前瞻性队列长达30年的随访显示：整体低碳水化合物饮食评分越高，T2DM风险越高；强调植物蛋白、植物脂肪的植物性低碳水化合物饮食，尤其是兼顾优质碳水化合物的健康低碳水化合物饮食，则与风险降低相关；而以动物性来源为主的低碳水化合物饮食则显著增加风险。值得注意的是，这些不利关联在基线BMI较低者中更强，且体重变化主要在此人群中发挥中介作用。总体结果与多国前瞻性研究一致，但本研究随访时间更长、饮食评估更充分，因此能够揭示低碳水化合物饮食质量的重要性：仅在减少低质量碳水化合物摄入并以植物性食物替代碳水化合物时，才体现出显著的风险降低效应。

整体、动物性和不健康低碳水化合物饮食在非肥胖者中风险更强的机制尚不明确。可能解释包括：肥胖人群已处于较高基础风险，碳水化合物限制更易改善胰岛素敏感性；非肥胖者更可能因减重后出现脂肪回补而增加风险。本研究发现曾尝试减重者低碳水饮食评分更高，且仅在非肥胖者中调整体重变化后风险关联减弱，提示体重可能是关键中介因素。与此同时，植物性与健康低碳水饮食未呈现该模式，与其更有利的体重管理效应一致。

本研究的公共卫生意义在于：低碳水化合物饮食并非天然有益，其代谢效应依赖食物来源和碳水化合物质量。美国糖尿病协会亦强调，糖尿病预防应优先关注高质量饮食模式，如地中海饮食、植物性饮食和DASH饮食。此外，非肥胖者采用动物性低碳水饮食可能面临更高风险，而美国约四分之一正常体重成人尝试减重，提示需要推广更健康的低碳水化合物饮食替代方案。即使现代药物能帮助控制体重，本研究依旧强调饮食质量是T2DM风险的关键决定因素，因此饮食指导仍不可或缺。

结语

该研究强调高质量碳水化合物与植物性蛋白质、脂肪摄入的低碳水化合物饮食与T2DM风险降低相关；相反，以动物性蛋白质和脂肪为主、减少优质碳水化合物摄入的低碳水化合物饮食则与风险升高相关。本研究提示，若不重视营养来源与食物质量，低碳水化合物饮食可能无法有效预防T2DM。

参考文献：1.Diabetes Care 2025;48(12):2095–2102 | https://doi.org/10.2337/dc25-1401

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