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糖尿病管理的“沉默警报”：7成患者合并肝脏风险，ADA共识如何重塑临床路径

2026-02-07 16:07:01
作者：国际糖尿病
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编者按：糖尿病管理是一个复杂而多维的课题——单纯的血糖控制远不足以应对其带来的全面挑战。2025年发布的《糖尿病患者代谢功能障碍相关脂肪性肝病筛查和早期干预：ADA共识报告》[1]更是将一个长期被忽视的领域——肝脏健康，正式推向了糖尿病管理的前线。基于此，本刊邀请四川大学华西医院张雨薇教授对这一重要转变进行深度解读，为临床提供全线管理的新思路。

一、糖尿病管理的“盲区”：肝脏健康为何长期被忽视？

01、MASLD与糖尿病：关联颇深，管理疏虞

共识报告指出，代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）的早期筛查、早期干预对糖尿病全程管理而言至关重要。糖尿病是MASLD的重要危险因素。高血糖、胰岛素抵抗和肥胖共同促进MASLD发展；而MASLD进一步加重胰岛素抵抗，影响血糖控制，形成恶性循环。在2型糖尿病（T2DM）患者中，MASLD的患病率高达约70%，35%已进展为更严重的代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH），7%已发展为肝硬化[2,3]。即使在糖尿病前期人群中，MASLD患病率也达到37%~50%[4]。

然而，在糖尿病管理中，MASLD长期以来并未获得足够重视。

02、多因素叠加，致MASLD陷糖尿病管理盲区

肝脏健康长期处于糖尿病管理的“盲区”，是多因素叠加的共同结果。首先，临床实践焦点常集中于血糖、血压、血脂及心血管风险，肝脏健康被置于次要。其次，MASLD本身是一种“沉默”的疾病，早期多无明显症状且转氨酶正常，诊断依赖影像学或肝活检，基层筛查率极低。此外，治疗手段有限，主要靠难长期坚持的生活方式干预，且无特效药物，削弱了医患干预积极性。最后，医护和患者对糖尿病与肝脏健康的关联认知不足，导致该问题长期被低估。

对MASLD的忽视会给糖尿病患者带来一系列不良影响，包括：增加心血管风险，加速糖尿病大血管及微血管并发症进展，显著增加肝硬化，肝癌及肝相关死亡风险，并最终降低生活质量、增加医疗负担。

二、从指南到实践：如何破解MASLD筛查“困境”？

为应对MASLD的挑战，ADA共识报告明确推荐使用无创、简便的FIB-4评分对糖尿病患者进行肝纤维化风险分层[1]。然而，在基层医疗实践中，这一推荐面临着“指南很丰满，现实很骨感”的困境。

FIB-4评分仅需年龄、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和血小板计数即可计算，成本低廉，但其在基层的推广仍面临医生认知不足、检测项目可及性不一等挑战。要破解这一困境，核心在于系统性地提升认知、优化流程和整合资源。比如，通过继续教育和培训，通过专题研讨会、在线课程提高医护人员（特别是基层医护人员）对FIB-4评分的认知和掌握程度；通过与实验室合作建立绿色通道或利用移动医疗技术，优化检测流程，缩短报告时间等。

如FIB-4应用受限，还可考虑其他无创替代筛查工具，如非酒精性脂肪肝纤维化评分（NFS）、增强肝纤维化测试（ELF）或瞬时弹性成像（TE），以构建灵活、多层次的筛查体系。

三、药物治疗新纪元：GLP-1RA引领T2DM-MASLD管理变革

01、关键证据，奠定GLP-1RA在共识中的一线地位
随着新药循证证据的积累，MASLD的治疗迎来突破，ADA共识报告提出明确的分层治疗建议，其中，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）已成为重要选择。

对于合并超重或肥胖的T2DM与MASLD（F0-F3期）患者，共识优先推荐使用GLP-1RA。若不耐受或经济受限，可考虑吡格列酮作为备选方案。该项推荐的关键证据来自多中心、随机、双盲、安慰剂对照、Ⅲ期ESSENCE试验[5]，中期分析结果显示，司美格鲁肽2.4 mg治疗72周，62.9%的患者实现MASH缓解且纤维化无恶化（vs. 安慰剂34.3%），36.8%的患者肝纤维化得到改善（vs. 安慰剂22.4%），首次以组织学硬终点证明了其抗纤维化作用。需强调的是，司美格鲁肽对MASLD的作用部分独立于减重（55.5%纤维化改善与体重无关），且对非糖尿病MASH患者同样有效。

02、多重获益，支持GLP-1RA作为临床优选

GLP-1RA在糖尿病合并MASLD管理中展现出多重获益：有效控制血糖、减轻体重、改善肝脏脂肪沉积和纤维化，并降低心血管风险。SUSTAIN系列随机对照临床研究显示，司美格鲁肽显著减重可达6.5 kg，显著降低收缩压可达7.3 mmHg[6]，显著改善空腹血脂谱（总胆固醇↓，甘油三酯↓，LDL-C↓，HDL-C↑）[7]，显著缩小腰围可达6.0 cm[8]；SURE真实世界研究同样证实司美格鲁肽能够持续改善代谢因素[9,10]。SUSTAIN 6研究则显示，司美格鲁肽显著降低主要心血管不良事件（MACE）风险达26%[11]。安全性方面，GLP-1RA不增加低血糖风险，整体耐受性良好[12]。

四、终末期挑战：肝硬化阶段糖尿病管理的彻底重构

一旦MASLD进展至肝硬化，糖尿病管理策略必须进行彻底重构，以适应变化的生理状态和极高的低血糖风险。

血糖监测重构：肝硬化患者常伴有贫血、肾功能不全等，导致糖化血红蛋白（HbA1c）值被低估而失真。共识推荐口服葡萄糖耐量试验（OGTT）作为诊断金标准，替代可能失真的HbA1c，或持续葡萄糖监测（CGM），以捕捉隐匿的低血糖。

血糖目标重构：由于肝糖原储备下降、胰高糖素反应受损，此类患者低血糖风险极高。管理上需采取更宽松的血糖目标（如空腹7.0~10.0 mmol/L），并结合营养支持（如睡前加餐）和患者家属教育（如胰高糖素使用）进行综合防控。

药物选择重构：药物选择需严格根据肝功能状态（代偿期/失代偿期）进行调整，在代偿期肝硬化阶段，胰岛素为首选，GLP-1RA可谨慎使用，二甲双胍、磺脲类、吡格列酮等需禁用。一旦进入失代偿期，胰岛素成为唯一推荐的降糖药物。

肝硬化合并糖尿病的管理极其复杂，必须由内分泌科、肝病科、营养科等多学科团队联合决策，制定并动态调整个体化治疗方案。

结语

聚焦MASLD的早期筛查与治疗，将肝脏健康正式纳入糖尿病常规管理，标志着糖尿病管理从“以血糖为中心”的模式向“改善整体结局”和“提升整体健康”的更高维度迈进。这是ADA共识的一大步，不仅推动临床认知的更新，更为改善糖尿病患者远期预后奠定了基础。临床医生需积极更新知识，将新理念、新工具、新药物融入日常实践，为患者构建更全面、更安全的健康防线。