编者按
第84届美国糖尿病协会科学年会（ADA 2024）公布了多项减重治疗相关的临床研究结果，包括玛仕度肽的GLORY-1、替尔泊肽的SURMOUNT最新分析、Pemvidutide的MOMENTUM等，“减重”相关话题依旧是学术热点。对此，《国际糖尿病》特邀同济大学附属第十人民医院曲伸教授和西安国际医学中心医院的姬秋和教授在ADA现场“巅峰对话”，探讨中国“减重”的发展方向。
中国超重肥胖问题凸显，
中心化、精细化管理是未来发展方向
《国际糖尿病》：众所周知，中国体重管理现状不太理想。请曲伸教授谈谈中国超重/肥胖流行现状如何？背后的原因是什么？
曲伸教授
随着饮食结构和生活方式的变化，肥胖及相关代谢疾病患者日益增多，《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》表明，已有超过半数的中国成人患有超重或肥胖（超重率34.3%、肥胖率16.4%），且患病率持续上升；中国儿童青少年及学龄前儿童中超重/肥胖率分别达20%和10%。当前超重和肥胖的流行趋势异常严峻，这一健康问题已呈全球化态势。过去由于对肥胖的认知不足和治疗手段有限，肥胖发病率持续攀升，给中国带来了沉重的健康和社会压力。虽然GLP-1受体激动剂等药物的出现，为超重患者的治疗提供了选择，但减重药物开发仍有待进一步的发展和完善。
建立规范的治疗理念和指南，确保药物的正确使用，是确保治疗效果的关键所在。同时中心化管理也是应对肥胖问题的潜在发展方向。
《国际糖尿病》：与西方人群相比，中国人群的超重/肥胖患病特点有何不同？在治疗和管理上需要采取哪些更有针对性的策略？
姬秋和教授
与西方人群相比，中国人群的超重肥胖有其独特性。第一，中国人群腹型肥胖表现更为显著。第二，东西方在肥胖的诊断标准上存在差异，包括用于判断手术指征的体质指数（BMI）切点存在不同。第三，中国人群在BMI较低时就更容易出现器官的损伤，引发多种代谢相关性疾病。第四，相对于西方人群，中国人群胰岛素抵抗程度较低，但胰岛β细胞功能受损相对更加明显。这些差异均提示我们，在肥胖的治疗和管理上，需针对中国人群的特点制定更为精细化的策略。
曲伸教授
种族、年龄和性别等因素也至关重要。不同种族间的肥胖特点存在差异，年龄和性别也会影响肥胖的表现和严重程度。亚洲人的肥胖特点表现为脂肪含量高但皮下脂肪储存有限，这容易导致内脏脂肪堆积和炎性肥胖，进而引发代谢紊乱。因此，在评估肥胖的严重程度时，应综合考虑脂肪分布、内脏脂肪堆积程度以及内分泌代谢的紊乱程度，而非仅依赖BMI指标。未来肥胖的治疗可能需要借鉴2型糖尿病的分类方法，将肥胖进行分型，以制定更为精准的治疗策略。
深化减重中心化管理模式，
药物治疗理念再升级
《国际糖尿病》：曲伸教授，您作为“医学减重中心”的学科带头人，在领域深耕多年，根据您的经验，对于超重或肥胖的医学干预，如何做到科学且合理？在我国，肥胖的中心化管理应如何实现？
曲伸教授
传统的按照解剖系统进行疾病分类管理的方法，已无法全面覆盖肥胖这一现代疾病的全貌。随着医疗领域的进步，跨学科合作与MDT（多学科诊疗团队）的兴起，肥胖的管理正逐渐转变为中心化管理模式。这种中心化管理模式通过整合各学科的资源和知识，确保患者获得更为全面、协调、精准、有效的治疗方案。
《国际糖尿病》：姬秋和教授，中心化管理的概念已不陌生，但临床实施仍有难度，您认为中心化管理的主要挑战是什么？未来可以从哪些方面来探索体重管理策略？
姬秋和教授
虽然中心化管理的理想状态十分吸引人，但在实际操作中确实面临诸多挑战。这些挑战主要集中在两个方面。首先，是认识的统一问题。由于肥胖是一种全身性疾病，涉及众多并发症，如睡眠呼吸暂停、心功能不全、骨关节疾病、妇科多囊卵巢综合征以及动脉粥样硬化等，因此要实现中心化管理，必须确保医院管理方、医生和患者都对肥胖的严重性及其广泛影响有统一的认识。这种认识不仅涉及医学层面，还包括对肥胖管理和治疗的必要性和紧迫性的共同理解。其次，是利益分配的合理化问题。在实施中心化管理的过程中，如何公平、合理地分配医疗资源和利益，是一个需要认真考虑的问题。我建议未来可以借助AI技术和互联网等先进工具和手段来实现更有效的肥胖中心化管理。
《国际糖尿病》：对于医学减重来说，除了生活方式干预，药物治疗也意义重大。请两位专家谈一谈，目前中国药物减重现状如何？存在哪些临床挑战？
姬秋和教授
当然，对于医学减重来说，除了生活方式干预，药物治疗也必不可少。在药物治疗方面，要明确区分医疗减重与美容性减重，重视专业医疗干预的必要性。目前我国已获批用于减肥的药物有奥利司他、利拉鲁肽、贝拉鲁肽等，今年ADA年会上公布的研究结果显示，玛仕度肽、替尔泊肽等药物也具有良好的减重和降糖效果。未来国内将有更多的药物进入减重治疗领域，但如何规范使用这些药物，将是需要重点关注的问题。
曲伸教授
随着减重药物不断问世，肥胖治疗已经从商业领域进入医疗领域，正如姬教授所言，在商业领域大家认为营养治疗、运动治疗等等可以解决一切肥胖问题，其实远远不是，因为肥胖管理是一个贯穿一生的过程，单纯依靠毅力、运动或节食来控制肥胖是错误的观念。肥胖患者往往无法通过单纯的生活方式干预达到减重目标。因此，必须在医生的指导下，采用具有针对性的治疗手段，并在医生的监督下合理用药。为了更加规范诊疗管理肥胖问题，我们团队即将出版一部关于肥胖长期管理和药物治疗的指南。该指南强调了肥胖管理的长期性和复杂性，并指出反复减重与增重可能带来的更多危害。在药物治疗方面，目前关于肥胖治疗药物推荐的循证医学证据尚不充分，且不同药物在特定人群（如儿童、孕妇、老年人）中的使用具有各自的特点和注意事项。因此，在未来的临床实践中，医生需要认真观察和评估患者的具体情况，以确保药物使用的安全性和有效性。针对当前肥胖治疗中的误区，要不断贯彻“早用药、用足药、联合用药”的理念。这一理念与糖尿病治疗中的新观念相呼应，即早期干预和联合用药。由于肥胖的复杂性远超糖尿病，因此未来在肥胖治疗中，这一理念将更加重要。
减重同时兼具代谢获益，
期待GLP-1RA产品再升级
《国际糖尿病》：减重的医学干预策略离不开临床药物的创新及探索，以GLP-1R为基础的多靶产品，得到了诸多关注，在本届ADA年会上也有不少产品展示研究数据。请两位教授谈一谈，您是如何看待以GLP-1R为基础的药物，包括多靶产品，在体重管理中的作用及未来前景？
曲伸教授
GLP-1RA进入减重领域，无疑为肥胖治疗带来了革命性的变革。在过去，许多肥胖的治疗药物由于严重的不良反应在上市后不久便被禁用或限制使用。目前市场上广泛使用的脂肪酶抑制剂，虽然能够抑制肠道脂肪的吸收，但并未解决肥胖所带来的全身性问题，如食欲增加、炎症反应和并发症等。GLP-1RA的出现打破了这一困境。大量临床证据表明，GLP-1RA机制明确，作用目标性强，且治疗效果显著，不仅能够有效减轻体重，还能显著改善代谢功能，如阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、脂肪肝以及心肾保护等，提高了患者的生活质量和预期寿命。然而，GLP-1RA也存在一定的挑战和问题，如即便应用高剂量的GLP-1RA，减重幅度也仅约8%~10%，且大剂量的药物会带来严重的恶心和胃肠道不适等不良反应。为此，科研人员正积极探索新的治疗方法，如双重受体激动剂、三重受体激动剂以及减脂生肌药物等。这些新型药物有望为肥胖患者带来更多惊喜和更优异的临床治疗效果。
姬秋和教授
GLP-1RA通过抑制食欲、减缓胃排空、提高胰岛素敏感性和调节胰岛素分泌等，在减重方面发挥了关键作用。当前已经有一些产品正逐步应用于临床，为减重患者提供了有力的治疗手段。GLP-1与其他靶点如葡萄糖依赖性促胰岛素肽（GIP）或胰高血糖素（GCG）联合的双重或三重受体激动剂，有望更好地调节胰岛分泌，在增加胰岛素敏感性的同时，对人体能量平衡进行有效调节。相信随着这类药物进入临床，将为减肥治疗带来新的希望。
《国际糖尿病》：本届ADA年会上，纪立农教授公布的GLORY-1研究Ⅲ期数据，受到了中外学者的关注。两位专家作为见证人，如何评价这项研究？对于玛仕度肽这个新产品有什么期待？
曲伸教授
今年ADA年会公布的由纪立农教授牵头的GLORY-1研究证实了GLP-1R/GCGR双靶点激动剂药物玛仕度肽在减重、改善血脂、血压、尿酸等代谢指标等方面的有效作用，实现了综合代谢获益。GLORY-1研究是全球推进最快的GLP-1R/GCGR双靶点激动剂玛仕度肽的Ⅲ期临床研究，结果显示，玛仕度肽治疗32周，4 mg和6 mg组较基线平均减重10.97%、13.38%，安慰剂组减重0.24%。玛仕度肽治疗48周，4 mg和6 mg组较基线平均减重12.05%、14.84%，安慰剂组减重0.47%。GLORY-1研究还探索了玛仕度肽给药对肝脏脂肪含量（LFC）的影响，4 mg和6 mg玛仕度肽均可显著降低LFC，改善中国超重或肥胖伴肝脂肪变性成人的肝脏功能。
未来的肥胖的研究方向将不仅局限于减重，更重要的是追求减重后的代谢获益，特别是对心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征这一新概念的关注。最新的GLORY-1研究展现了玛仕度肽在减重及综合代谢方面的显著效果，我非常期待玛仕度肽能作为治疗肥胖的有力武器，在临床中改善患者的健康状况，降低死亡率，改善器官功能。
姬秋和教授
GLP-1R/GCGR双靶点激动剂玛仕度肽的研究取得了几个重要突破进展。首先，玛仕度肽的研究进展速度在全球范围内处于领先地位。其次，该研究采用MRI扫描并通过MRI-质子密度脂肪分数（MRI-pdff）测量LFC，为相关领域的研究提供了有力支持。最后，该研究在多种代谢获益方面的发现，尤其对BMI在24~28 kg/m2的超重患者的血压、血脂、腰围、脂肪酸和尿酸等多个方面有积极改善，契合中国肥胖/超重人群的特点和临床需求。
曲伸教授&姬秋和教授
我国的体重管理不应照搬国际，应该充分考虑种族、民族、地域、生活习惯、医疗制度的特点。期待全社会对超重/肥胖引起重视，共建具有“中国特色”的体重管理之路。
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