编者按：
在肾脏疾病发病率持续攀升的当下，终末期肾病（ESRD）患者数量日益增多。血液透析作为ESRD患者重要的肾脏替代疗法，在延长患者生命的同时，也带来了一系列不容忽视的并发症，低血糖就是其中之一。近期一项发表在Renal Failure杂志的研究结果表明[1]，透析期间发生低血糖与患者死亡风险增高有关，频繁发生低血糖（≥3次）是维持性血液透析（MHD）患者死亡的独立危险因素。
透析期低血糖的高发病率不容忽视
目前，肾脏疾病的发病率呈逐年上升趋势，慢性肾脏病（CKD）是各类肾脏疾病的共同结局，ESRD则是疾病发展的必然阶段。随着透析设备的不断改进、透析技术的日益成熟以及医疗体制的深化改革，选择血液透析治疗的ESRD患者数量持续增加。血液透析，作为ESRD患者的重要肾脏替代疗法，在延长患者生命的同时，也伴随着一系列透析相关并发症的风险，这些并发症对患者的临床预后构成不利影响，进而可能导致死亡率的上升。因此，预防和治疗透析相关并发症显得尤为重要。在各大透析中心的临床实践中，低血糖现象时有发生，且越来越多的研究表明，ESRD是低血糖的重要危险因素之一。
据研究统计，ESRD患者接受血液透析时，低血糖的发生情况相当普遍。有研究表明，在透析的第一年，糖尿病患者中约有16.8%会经历低血糖，而非糖尿病患者中这一比例为6.9%。还有数据显示，使用无糖透析液时，约40%的患者（无论是否患有糖尿病）会发生无症状低血糖。这些数据表明透析期间低血糖是一个需要高度重视的临床问题。
多种因素可导致ESRD患者发生低血糖
ESRD 患者发生低血糖是由多种因素共同作用导致的。从疾病本质出发，ESRD会引致患者在葡萄糖代谢、胰岛素抵抗、分泌及降解等多个层面发生显著变化。肾脏在维持血糖稳定中起着重要作用，它能通过糖原分解和糖异生维持血浆葡萄糖水平。但ESRD患者肾单位数量减少、肾功能受损，肾糖异生能力下降，就容易引发低血糖。同时，随着肾功能减退，肾脏对胰岛素的降解和清除能力降低，再加上肝脏对胰岛素的清除也减少，使得体内胰岛素水平相对升高，进一步增加了低血糖的发生风险。
血液透析治疗本身也会对患者产生影响。透析过程会改变药物在体内的代谢，对于糖尿病患者而言，这意味着他们可能需要调整胰岛素或口服降糖药的使用量，否则不当的调整极易诱发低血糖。而且，透析时葡萄糖会向红细胞内转移，患者透析期间又往往进食不足，这也会使血糖水平下降。另外，透析液葡萄糖浓度也很关键，使用较低浓度或无糖透析液，会增加低血糖的发生概率。除了这些，患者自身的合并症，像蛋白质-能量消耗、糖尿病胃轻瘫等，也会让低血糖更容易发生。
透析期间低血糖会给患者带来多方面的危害
首先是对心血管系统的影响。低血糖发作时，身体会处于应激状态，交感-肾上腺系统被激活，导致心率加快、血压升高，增加心脏负担，容易诱发心律失常。长期反复的低血糖还会损害心脏的自主神经调节功能，进一步影响心血管稳定性，使患者发生心血管事件的风险大幅增加。有研究发现，经历过一次或多次严重低血糖事件的患者，死亡风险明显高于未经历者。
对神经系统的损害也不容小觑。低血糖会导致脑细胞能量供应不足，如果低血糖持续时间较长或程度较严重，可能会引起脑细胞不可逆的病理变化，进而导致认知功能障碍，影响患者的生活质量和自理能力。此外，低血糖还会对患者的血液系统产生不良影响，导致红细胞渗透脆性增加，从而加剧患者的贫血状况，进一步威胁患者的身体健康。
频繁发生低血糖（≥3次）是MHD患者死亡的独立危险因素
目前尚不清楚ESRD患者在血液透析期间发生低血糖是否与死亡率存在因果关系，还是仅作为其他严重并发症的标志。因此，为填补这一研究空白，该项回顾性研究，探讨透析期间低血糖及频繁低血糖（≥3次）与MHD患者死亡风险之间的关系。研究共纳入268例接受维持性MHD3个月以上的ESRD患者，平均年龄57.44±13.40岁，男性占58.2%，女性占41.8%；糖尿病患者占20.9%，非糖尿病患者占79.1% 。
对于非糖尿病患者，血糖水平低于2.8 mmol/L被用作低血糖的诊断标准；而对于糖尿病患者，血糖水平低于3.9 mmol/L则被视为低血糖。在该研究中，针对透析过程中疑似出现低血糖症状的患者，通过采集透析管动脉端血样检测随机血糖水平以评估是否发生低血糖。一旦确诊为低血糖，立即给予50%葡萄糖溶液静脉注射进行处理。
研究结果表明，在透析期间，35.8%的患者至少经历过一次低血糖，18.3%的患者经历了≥3次低血糖。进一步分析发现，糖尿病患者和非糖尿病患者在低血糖发生情况上差异显著：几乎所有糖尿病MHD患者在透析期间都经历过低血糖，其中87.5%的患者发作次数≥3次；而非糖尿病患者中，仅18.9%出现过透析期间低血糖，且无人发作超过 3 次 。
生存分析的结果表明，随着病程延长，透析期间发生低血糖的MHD患者死亡率逐渐上升；频繁低血糖（≥3次）的患者死亡率更高。Cox比例风险模型分析结果显示，频繁发生低血糖（≥3次）与ESRD患者的更高死亡风险显著相关（P=0.041），校正后的风险比为3.998（95%CI：2.462~6.492）。这充分说明，透析期间低血糖和频繁低血糖与患者的高死亡风险密切相关。
为了进一步探究低血糖是否是MHD患者死亡的独立危险因素，研究人员进行了Cox比例风险模型分析。单因素Cox分析发现，年龄、糖尿病、心血管疾病、脑血管疾病、舒张压以及透析期间低血糖等因素都对MHD患者的生存时间有影响。多因素Cox回归分析则表明，虽然低血糖本身与MHD患者的生存时间没有直接关联，但频繁低血糖（≥3 次）却是影响患者生存时间的独立因素。这一结果表明，在临床工作中，频繁发生低血糖的MHD患者需得到特别关注，并加强管理措施。
临床该如何应对透析期间低血糖？
血液透析治疗可干扰ESRD患者的血糖稳态，低血糖的发生与多种因素有关，预防透析期间低血糖的发生对改善透析患者的临床预后、降低病死率具有重要的临床意义。应用含糖透析液、强化血糖监测、合理使用降糖药物、并加强健康教育，是减少血液透析期间低血糖发生的重要策略。
首先，血糖监测至关重要。对于透析患者，不能仅仅依赖患者的症状来判断是否发生低血糖，因为ESRD患者低血糖症状可能不典型，容易与透析过程中的其他不良反应混淆。因此，临床要加强对患者血糖的监测，有条件的情况下，可以考虑使用连续血糖监测（CGM）系统，它能够实时、动态地监测患者的血糖变化，及时发现低血糖事件，为临床干预提供更准确的依据 。不过目前CGM在MHD患者中的应用还需要进一步研究，明确其准确性、最佳使用模式、监测频率以及成本效益等问题。
其次，优化透析液选择。在透析液的选择上，也有讲究。研究表明，使用5.55mmol/L葡萄糖浓度的透析液，在预防急性透析诱导的低血糖和维持良好的血糖控制方面，比无糖透析液更具优势。所以，对于容易发生低血糖的患者，可以考虑选择合适浓度的含糖透析液。但在使用过程中，也要密切关注患者的血糖变化，避免血糖过高带来的不良影响。
第三，合理调整药物剂量。药物使用方面，对于糖尿病患者，透析过程中药物代谢会发生变化，临床要根据患者的具体情况，谨慎调整胰岛素或口服降糖药的剂量。这需要临床医生综合考虑患者的肾功能、血糖水平、饮食摄入以及透析方案等多方面因素，做到个体化用药。
第四，加强健康教育与随访。要加强对患者的健康教育，让患者了解低血糖的症状、危害以及应对方法。指导患者在透析期间合理安排饮食，避免空腹透析，并可在透析时适量补充含糖食物，以保持血糖稳定。此外，对于MHD患者，尤其是糖尿病患者，临床要加强随访管理。定期监测患者的血糖、糖化血红蛋白等指标，评估患者的血糖控制情况。对于有低血糖发作史的患者，要增加随访频率，及时发现潜在问题并调整治疗方案。
结语
透析期间低血糖对ESRD患者的危害不容小觑，频繁低血糖更是增加了患者的死亡风险。临床应充分认识到这一问题的严重性，在临床工作中加强对透析患者血糖的监测和管理，合理选择透析液和药物，做好患者的健康教育和随访工作。
参考文献：1.Ren Fail. 2025 Dec;47(1):2484471. doi: 10.1080/0886022X.2025.2484471. Epub 2025 Apr 23.
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在肾脏疾病发病率持续攀升的当下，终末期肾病（ESRD）患者数量日益增多。血液透析作为ESRD患者重要的肾脏替代疗法，在延长患者生命的同时，也带来了一系列不容忽视的并发症，低血糖就是其中之一。近期一项发表在Renal Failure杂志的研究结果表明[1]，透析期间发生低血糖与患者死亡风险增高有关，频繁发生低血糖（≥3次）是维持性血液透析（MHD）患者死亡的独立危险因素。
透析期低血糖的高发病率不容忽视
目前，肾脏疾病的发病率呈逐年上升趋势，慢性肾脏病（CKD）是各类肾脏疾病的共同结局，ESRD则是疾病发展的必然阶段。随着透析设备的不断改进、透析技术的日益成熟以及医疗体制的深化改革，选择血液透析治疗的ESRD患者数量持续增加。血液透析，作为ESRD患者的重要肾脏替代疗法，在延长患者生命的同时，也伴随着一系列透析相关并发症的风险，这些并发症对患者的临床预后构成不利影响，进而可能导致死亡率的上升。因此，预防和治疗透析相关并发症显得尤为重要。在各大透析中心的临床实践中，低血糖现象时有发生，且越来越多的研究表明，ESRD是低血糖的重要危险因素之一。
据研究统计，ESRD患者接受血液透析时，低血糖的发生情况相当普遍。有研究表明，在透析的第一年，糖尿病患者中约有16.8%会经历低血糖，而非糖尿病患者中这一比例为6.9%。还有数据显示，使用无糖透析液时，约40%的患者（无论是否患有糖尿病）会发生无症状低血糖。这些数据表明透析期间低血糖是一个需要高度重视的临床问题。
多种因素可导致ESRD患者发生低血糖
ESRD 患者发生低血糖是由多种因素共同作用导致的。从疾病本质出发，ESRD会引致患者在葡萄糖代谢、胰岛素抵抗、分泌及降解等多个层面发生显著变化。肾脏在维持血糖稳定中起着重要作用，它能通过糖原分解和糖异生维持血浆葡萄糖水平。但ESRD患者肾单位数量减少、肾功能受损，肾糖异生能力下降，就容易引发低血糖。同时，随着肾功能减退，肾脏对胰岛素的降解和清除能力降低，再加上肝脏对胰岛素的清除也减少，使得体内胰岛素水平相对升高，进一步增加了低血糖的发生风险。
血液透析治疗本身也会对患者产生影响。透析过程会改变药物在体内的代谢，对于糖尿病患者而言，这意味着他们可能需要调整胰岛素或口服降糖药的使用量，否则不当的调整极易诱发低血糖。而且，透析时葡萄糖会向红细胞内转移，患者透析期间又往往进食不足，这也会使血糖水平下降。另外，透析液葡萄糖浓度也很关键，使用较低浓度或无糖透析液，会增加低血糖的发生概率。除了这些，患者自身的合并症，像蛋白质-能量消耗、糖尿病胃轻瘫等，也会让低血糖更容易发生。
透析期间低血糖会给患者带来多方面的危害
首先是对心血管系统的影响。低血糖发作时，身体会处于应激状态，交感-肾上腺系统被激活，导致心率加快、血压升高，增加心脏负担，容易诱发心律失常。长期反复的低血糖还会损害心脏的自主神经调节功能，进一步影响心血管稳定性，使患者发生心血管事件的风险大幅增加。有研究发现，经历过一次或多次严重低血糖事件的患者，死亡风险明显高于未经历者。
对神经系统的损害也不容小觑。低血糖会导致脑细胞能量供应不足，如果低血糖持续时间较长或程度较严重，可能会引起脑细胞不可逆的病理变化，进而导致认知功能障碍，影响患者的生活质量和自理能力。此外，低血糖还会对患者的血液系统产生不良影响，导致红细胞渗透脆性增加，从而加剧患者的贫血状况，进一步威胁患者的身体健康。
频繁发生低血糖（≥3次）是MHD患者死亡的独立危险因素
目前尚不清楚ESRD患者在血液透析期间发生低血糖是否与死亡率存在因果关系，还是仅作为其他严重并发症的标志。因此，为填补这一研究空白，该项回顾性研究，探讨透析期间低血糖及频繁低血糖（≥3次）与MHD患者死亡风险之间的关系。研究共纳入268例接受维持性MHD3个月以上的ESRD患者，平均年龄57.44±13.40岁，男性占58.2%，女性占41.8%；糖尿病患者占20.9%，非糖尿病患者占79.1% 。
对于非糖尿病患者，血糖水平低于2.8 mmol/L被用作低血糖的诊断标准；而对于糖尿病患者，血糖水平低于3.9 mmol/L则被视为低血糖。在该研究中，针对透析过程中疑似出现低血糖症状的患者，通过采集透析管动脉端血样检测随机血糖水平以评估是否发生低血糖。一旦确诊为低血糖，立即给予50%葡萄糖溶液静脉注射进行处理。
研究结果表明，在透析期间，35.8%的患者至少经历过一次低血糖，18.3%的患者经历了≥3次低血糖。进一步分析发现，糖尿病患者和非糖尿病患者在低血糖发生情况上差异显著：几乎所有糖尿病MHD患者在透析期间都经历过低血糖，其中87.5%的患者发作次数≥3次；而非糖尿病患者中，仅18.9%出现过透析期间低血糖，且无人发作超过 3 次 。
生存分析的结果表明，随着病程延长，透析期间发生低血糖的MHD患者死亡率逐渐上升；频繁低血糖（≥3次）的患者死亡率更高。Cox比例风险模型分析结果显示，频繁发生低血糖（≥3次）与ESRD患者的更高死亡风险显著相关（P=0.041），校正后的风险比为3.998（95%CI：2.462~6.492）。这充分说明，透析期间低血糖和频繁低血糖与患者的高死亡风险密切相关。
为了进一步探究低血糖是否是MHD患者死亡的独立危险因素，研究人员进行了Cox比例风险模型分析。单因素Cox分析发现，年龄、糖尿病、心血管疾病、脑血管疾病、舒张压以及透析期间低血糖等因素都对MHD患者的生存时间有影响。多因素Cox回归分析则表明，虽然低血糖本身与MHD患者的生存时间没有直接关联，但频繁低血糖（≥3 次）却是影响患者生存时间的独立因素。这一结果表明，在临床工作中，频繁发生低血糖的MHD患者需得到特别关注，并加强管理措施。
临床该如何应对透析期间低血糖？
血液透析治疗可干扰ESRD患者的血糖稳态，低血糖的发生与多种因素有关，预防透析期间低血糖的发生对改善透析患者的临床预后、降低病死率具有重要的临床意义。应用含糖透析液、强化血糖监测、合理使用降糖药物、并加强健康教育，是减少血液透析期间低血糖发生的重要策略。
首先，血糖监测至关重要。对于透析患者，不能仅仅依赖患者的症状来判断是否发生低血糖，因为ESRD患者低血糖症状可能不典型，容易与透析过程中的其他不良反应混淆。因此，临床要加强对患者血糖的监测，有条件的情况下，可以考虑使用连续血糖监测（CGM）系统，它能够实时、动态地监测患者的血糖变化，及时发现低血糖事件，为临床干预提供更准确的依据 。不过目前CGM在MHD患者中的应用还需要进一步研究，明确其准确性、最佳使用模式、监测频率以及成本效益等问题。
其次，优化透析液选择。在透析液的选择上，也有讲究。研究表明，使用5.55mmol/L葡萄糖浓度的透析液，在预防急性透析诱导的低血糖和维持良好的血糖控制方面，比无糖透析液更具优势。所以，对于容易发生低血糖的患者，可以考虑选择合适浓度的含糖透析液。但在使用过程中，也要密切关注患者的血糖变化，避免血糖过高带来的不良影响。
第三，合理调整药物剂量。药物使用方面，对于糖尿病患者，透析过程中药物代谢会发生变化，临床要根据患者的具体情况，谨慎调整胰岛素或口服降糖药的剂量。这需要临床医生综合考虑患者的肾功能、血糖水平、饮食摄入以及透析方案等多方面因素，做到个体化用药。
第四，加强健康教育与随访。要加强对患者的健康教育，让患者了解低血糖的症状、危害以及应对方法。指导患者在透析期间合理安排饮食，避免空腹透析，并可在透析时适量补充含糖食物，以保持血糖稳定。此外，对于MHD患者，尤其是糖尿病患者，临床要加强随访管理。定期监测患者的血糖、糖化血红蛋白等指标，评估患者的血糖控制情况。对于有低血糖发作史的患者，要增加随访频率，及时发现潜在问题并调整治疗方案。
结语
透析期间低血糖对ESRD患者的危害不容小觑，频繁低血糖更是增加了患者的死亡风险。临床应充分认识到这一问题的严重性，在临床工作中加强对透析患者血糖的监测和管理，合理选择透析液和药物，做好患者的健康教育和随访工作。
参考文献：1.Ren Fail. 2025 Dec;47(1):2484471. doi: 10.1080/0886022X.2025.2484471. Epub 2025 Apr 23.
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