编者按：糖尿病前期是介于正常血糖和糖尿病之间的阶段，患者数量庞大，但因为症状隐匿，长期以来一直被忽视。近年来，随着对疾病认识的深入，人们发现糖尿病前期也有严重后果，也提出了关卡前移——对糖尿病前期进行干预。在2023北大糖尿病论坛中，中日友好医院、阜外医院李光伟教授聚焦“我们应该期待从糖尿病前期干预中获得什么？”展开精彩详实的报告。《国际糖尿病》现整理其精粹，与广大同道们共享！
回顾历史，最初关于高血糖的分类就是糖尿病、IGT和一个不诊断人群，其中IGT 就是糖耐量受损。由于IGT诊断需要做OGTT试验，这需要耗费几小时，因而在世界范围难以普遍使用，以之诊断糖尿病“后备军”非常困难。
2009年，ADA 提出来IFG（空腹血糖5.6~6.9mmol/L)，企图仅用空腹血糖为标准诊断血糖异常，取IGT而代之，以推动全世界的糖尿病预防。其后，WHO提出了另一个不同的IFG（空腹血糖6.1~6.9mmol/L）。再后来，“糖耐量异常”异化演变为孤立的IFG、孤立的IGT、IFD+IGD三个范畴。
空腹血糖受损（IFG），或糖耐量受损（IGT）这两个名称似乎并不足以让医生以及公众对“血糖轻微升高”产生足够的重视，并针对性采取行动。2001年，ADA公共关系负责人向时任ADA首席医学官的Richard Kahn教授寻求帮助，试图解决这个问题。随后，Kahn教授召集了NIH的多位糖尿病专家进行探讨，提出了“糖尿病前期”，并替代“空腹血糖受损”和“糖耐量受损”的使用。这之后，糖尿病前期的定义和诊断不断升级，愈发得到重视（图1）。
随着“糖尿病前期”之路越走越远，我国宁光教授报告，中国人群加用HbA1c这一指标判定50%的成年人处于糖尿病前期之后，许多国外专家在谈论这个诊断标准的弊端。HbA1c诊断糖尿病前期（HbA1c 5.7%~6.4%) ，无疑使得糖尿病前期患者数量激增。糖尿病前期三个组分很大部分互不重叠，对其筛查带来诸多困扰。
糖尿病前期人群未来会走向何方？它的走向会给人类的健康造成多少危害？一直广受关注。研究表明平均年龄45岁的IGT人群在不干预的情况下，20年后几近失明的严重视网膜病变的发生率达17%，全因死亡率达33%，心梗或脑卒中的发生率达44%，发展为糖尿病者达93%。不论是IGT还是IFG，糖尿病发生率均显著高于血糖正常的人群。依据WHO1999年的诊断标准，Pima印第安人按照其血糖被分成IFG（FPG 6.1～6.9mmol/L）与IGT组（PG2h 9.3～11.09mmol/L部分），两组的糖尿病5年累积发病率都接近40%。（图2）
大庆研究、DPP研究、DPS 3项著名研究是世界糖尿病一级预防的里程碑（表1）。其中，大庆研究是世界上开始最早、历时最长久的糖尿病预防研究。它和芬兰DPS和美国的DPP研究一起奠定了生活方式干预在预防糖尿病中的基石地位。这3项研究都将IGT人群纳入干预对象，都采用生活方式干预，也都在设定时间内提前完成，均提示短期的干预可以预防糖尿病的发生，并圈定了重点干预人群。
其中，中国大庆研究[1]显示：饮食+运动干预，降低糖尿病发生风险42%。芬兰DPS研究[2]显示：生活方式干预降低糖尿病发生风险58%。美国DPP研究[2]显示 ：强化生活方式干预降低糖尿病风险58%，二甲双胍治疗降低风险31%（图3）。
糖尿病预防是一项长期工程，3项研究分别进行了长期随访观察。这些长期的随访研究进一步地发现和证实了生活方式干预预防糖尿病有长期的后效应：大庆研究20年随访表明，生活方式干预组糖尿病累积发病风险仍然降低43%（HR=0.57；95%CI：0.41~0.81），糖尿病发生平均延迟3.6年[5]。DPS研究 7年随访表明，生活方式干预组糖尿病累积发病率降低43%[6]。DPPOS 研究15年随访表明，生活方式干预组糖尿病累积发病率降低27%，二甲双胍组糖尿病累积发病率仅降低18%[7]（图4）。
是什么因素驱动糖尿病前期人群不断地涌入糖尿病大军？大庆研究资料分析显示糖尿病前期人群所存在的轻度高血糖、肥胖、维持血糖状态稳定时高的胰岛素需求，胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能损害都是重要因素，但是其中的胰岛素抵抗和肥胖是糖尿病的源头，它们从血糖正常时期就启动了，并在之后的糖尿病前期阶段继续兴风作浪推动糖尿病的到来。大庆后续研究的资料显示体重指数BMI从25增加到27，有12公斤的体重增加。而这12公斤的体重增加在30年间带来了12mmHg的收缩压增高，33%的糖尿病增加和10%额外的死亡风险！这就是我们为什么对肥胖要“斤斤计较”的理由。
那么，对IGT不干预行吗？当然不行！这不仅仅是因为糖尿病的风险增加。大庆研究随访23年表明，在不干预的情况下，IGT人群致死/非致死心梗、脑卒中事件向糖尿病靠拢。而仅仅6年的生活方式干预在有效地推迟和预防糖尿病基础上，还降低了死亡、心脑血管并发症和微血管并发症，延长了寿命，提高了生存质量！这充分表明糖尿病前期-胰岛素抵抗与糖尿病心脑血管病相关联！
现有糖尿病前期干预研究已经提供了大量有价值的证据和信息：该人群不仅是糖尿病高危人群，也是心脑血管疾病和死亡的高危人群。干预不仅能有效地推迟和预防糖尿病的发生，而且有望降低长期大小血管并发症和死亡的风险。因此放弃干预是不可接受的。
然而，还有许多实际操作中的问题没有解决。如干预IFG 还是干预IGT？还是二者兼顾？如何联合药物和生活方式？干预多久才能预防糖尿病相关的心脑血管并发症？谁来承担干预的费用？……尽管广泛长期干预任重而道远，但只要医学界、决策者和整个社会积极行动起来，我们就一定能迎来有效遏制糖尿病和其严重致残并发症的美好明天！
参考文献
1.Pan XR, et al. Diabetes Care. 1997;20(4):537-44.
2.Tuomilehto J,et al. N Engl J Med. 2001 May 3;344(18):1343-50.
3.Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002;346(6):393-403.
4.Gong Q, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Jun;7(6):452-461.
5.Li GW, et al. Lancet. 2008;371:1783-9.
6.Lindstr?m J,et al. Lancet. 2006 Nov 11;368(9548):1673-9.
7.DPP Group. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Nov;3(11):866-75.
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李光伟教授
中日友好医院、阜外医院
糖尿病前期，还是糖耐量减低？——糖尿病高危人群命名之争
回顾历史，最初关于高血糖的分类就是糖尿病、IGT和一个不诊断人群，其中IGT 就是糖耐量受损。由于IGT诊断需要做OGTT试验，这需要耗费几小时，因而在世界范围难以普遍使用，以之诊断糖尿病“后备军”非常困难。
2009年，ADA 提出来IFG（空腹血糖5.6~6.9mmol/L)，企图仅用空腹血糖为标准诊断血糖异常，取IGT而代之，以推动全世界的糖尿病预防。其后，WHO提出了另一个不同的IFG（空腹血糖6.1~6.9mmol/L）。再后来，“糖耐量异常”异化演变为孤立的IFG、孤立的IGT、IFD+IGD三个范畴。
空腹血糖受损（IFG），或糖耐量受损（IGT）这两个名称似乎并不足以让医生以及公众对“血糖轻微升高”产生足够的重视，并针对性采取行动。2001年，ADA公共关系负责人向时任ADA首席医学官的Richard Kahn教授寻求帮助，试图解决这个问题。随后，Kahn教授召集了NIH的多位糖尿病专家进行探讨，提出了“糖尿病前期”，并替代“空腹血糖受损”和“糖耐量受损”的使用。这之后，糖尿病前期的定义和诊断不断升级，愈发得到重视（图1）。
图1. 糖尿病前期定义和诊断的升级之路
随着“糖尿病前期”之路越走越远，我国宁光教授报告，中国人群加用HbA1c这一指标判定50%的成年人处于糖尿病前期之后，许多国外专家在谈论这个诊断标准的弊端。HbA1c诊断糖尿病前期（HbA1c 5.7%~6.4%) ，无疑使得糖尿病前期患者数量激增。糖尿病前期三个组分很大部分互不重叠，对其筛查带来诸多困扰。
糖尿病前期的自然病程——半个未解之谜
糖尿病前期人群未来会走向何方？它的走向会给人类的健康造成多少危害？一直广受关注。研究表明平均年龄45岁的IGT人群在不干预的情况下，20年后几近失明的严重视网膜病变的发生率达17%，全因死亡率达33%，心梗或脑卒中的发生率达44%，发展为糖尿病者达93%。不论是IGT还是IFG，糖尿病发生率均显著高于血糖正常的人群。依据WHO1999年的诊断标准，Pima印第安人按照其血糖被分成IFG（FPG 6.1～6.9mmol/L）与IGT组（PG2h 9.3～11.09mmol/L部分），两组的糖尿病5年累积发病率都接近40%。（图2）
图2. IFG和IGT预测糖尿病的特异性和敏感性
糖尿病可以预防吗？该如何预防？——被称为世界糖尿病一级预防里程碑的3项著名研究
表1. 大庆研究、DPP研究、DPS研究特征的对比
其中，中国大庆研究[1]显示：饮食+运动干预，降低糖尿病发生风险42%。芬兰DPS研究[2]显示：生活方式干预降低糖尿病发生风险58%。美国DPP研究[2]显示 ：强化生活方式干预降低糖尿病风险58%，二甲双胍治疗降低风险31%（图3）。
图3. 大庆研究、DPS研究、DPP研究提示短期生活方式干预可预防糖尿病的发生
糖尿病预防是一项长期工程，3项研究分别进行了长期随访观察。这些长期的随访研究进一步地发现和证实了生活方式干预预防糖尿病有长期的后效应：大庆研究20年随访表明，生活方式干预组糖尿病累积发病风险仍然降低43%（HR=0.57；95%CI：0.41~0.81），糖尿病发生平均延迟3.6年[5]。DPS研究 7年随访表明，生活方式干预组糖尿病累积发病率降低43%[6]。DPPOS 研究15年随访表明，生活方式干预组糖尿病累积发病率降低27%，二甲双胍组糖尿病累积发病率仅降低18%[7]（图4）。
图4. 大庆研究、DPS研究、DPPOS研究的长期随访结果
是什么因素驱动糖尿病前期人群不断地涌入糖尿病大军？大庆研究资料分析显示糖尿病前期人群所存在的轻度高血糖、肥胖、维持血糖状态稳定时高的胰岛素需求，胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能损害都是重要因素，但是其中的胰岛素抵抗和肥胖是糖尿病的源头，它们从血糖正常时期就启动了，并在之后的糖尿病前期阶段继续兴风作浪推动糖尿病的到来。大庆后续研究的资料显示体重指数BMI从25增加到27，有12公斤的体重增加。而这12公斤的体重增加在30年间带来了12mmHg的收缩压增高，33%的糖尿病增加和10%额外的死亡风险！这就是我们为什么对肥胖要“斤斤计较”的理由。
那么，对IGT不干预行吗？当然不行！这不仅仅是因为糖尿病的风险增加。大庆研究随访23年表明，在不干预的情况下，IGT人群致死/非致死心梗、脑卒中事件向糖尿病靠拢。而仅仅6年的生活方式干预在有效地推迟和预防糖尿病基础上，还降低了死亡、心脑血管并发症和微血管并发症，延长了寿命，提高了生存质量！这充分表明糖尿病前期-胰岛素抵抗与糖尿病心脑血管病相关联！
结语
现有糖尿病前期干预研究已经提供了大量有价值的证据和信息：该人群不仅是糖尿病高危人群，也是心脑血管疾病和死亡的高危人群。干预不仅能有效地推迟和预防糖尿病的发生，而且有望降低长期大小血管并发症和死亡的风险。因此放弃干预是不可接受的。
然而，还有许多实际操作中的问题没有解决。如干预IFG 还是干预IGT？还是二者兼顾？如何联合药物和生活方式？干预多久才能预防糖尿病相关的心脑血管并发症？谁来承担干预的费用？……尽管广泛长期干预任重而道远，但只要医学界、决策者和整个社会积极行动起来，我们就一定能迎来有效遏制糖尿病和其严重致残并发症的美好明天！
参考文献
1.Pan XR, et al. Diabetes Care. 1997;20(4):537-44.
2.Tuomilehto J,et al. N Engl J Med. 2001 May 3;344(18):1343-50.
3.Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002;346(6):393-403.
4.Gong Q, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Jun;7(6):452-461.
5.Li GW, et al. Lancet. 2008;371:1783-9.
6.Lindstr?m J,et al. Lancet. 2006 Nov 11;368(9548):1673-9.
7.DPP Group. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Nov;3(11):866-75.
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