糖尿病是内分泌科室常见的慢病之一，在临床诊疗时，要全面管控患者的疾病及风险因素。慢病的团队建设和优化管理也是重要的建设性话题。《国际糖尿病》特邀四川大学华西医院童南伟教授和同济大学附属第十人民医院陈海冰教授就糖尿病和内分泌相关慢病的诊疗和团队建设作相关阐述与经验分享。

共同努力，携手管控糖尿病患者CVD风险

PART 1

童南伟教授：我个人认为糖尿病是一个病，但是病人是一个整体。2型糖尿病是代谢综合征的一部分，它发生之前常常有血脂紊乱、脂肪肝、中心性或者腹型肥胖这些上游问题，甚至已经有高血压等等，因此2型糖尿病说是糖尿病的某个血管并发症可能是一种误导，可能用“代谢综合征的并发症”更合理一些。对于多数2型糖尿病患者而言，心血管风险管理要跳出以血糖为中心，而应是全面的代谢综合征的靶器官保护[1]。糖尿病仅仅是代谢综合征的组分，而T2DM管理需要管理代谢综合征的所有组分，血脂管理是其中重要的部分，按WHO的规定，所有40岁以上的T2DM都应常规使用他汀。代谢功能异常相关的脂肪肝（MASLD）也应引起重视。最后，希望社会、政府、家庭、媒体都能引起关注，医患齐心协力管控心血管风险。

陈海冰教授：临床上，针对糖尿病患者，我们首先会对其进行评估，判断其是否有相关疾病的合并症或伴有一些高危影响因素。筛查完之后，再针对合并症及其高危因素进行干预和处理，包括糖尿病患者常合并的高血压、高血脂。综合评估之后，我们再给予一套完整的治疗方案，并在治疗后及时作疗效的评估。

有效协调学科合作，高效实现“三高共管”

PART 2

童南伟教授：糖尿病患者常伴有多个靶器官损伤，单个科室明显是解决不了的，多学科协作（MDT）这时就显得尤为重要。通常我们说“三高”，糖尿病患者最早出现的可能是血脂问题。我们的健康中国提倡三高共管，实际上，我认为这是不太全面的，应该是“五高”甚至“六高”共管，还应包括脂肪肝、体重、尿酸等。MASLD和中心性肥胖可能与三高的发生有关。

陈海冰教授：临床上，糖尿病患者可能伴有高血压、高血脂、脂肪肝等，糖尿病本身会带来各种慢性并发症，包括心血管疾病、肾病等，因此，治疗上，会涉及到各个学科。在协调资源上，我们可以以内分泌科为主导，经由转诊或MDT的方式来应对，让患者得到更多等全面的诊断和治疗。

完善团队建设，确保全面诊疗获益

PART 3

童南伟教授：内分泌科室大部分是慢病，在管理上，以我们医院为例，我们称之为“慢病连续管理”，是一种较为科学合理的模式，比如针对糖尿病患者，我们团队网络服务成员包括有内分泌医生、专科护师、营养师、临床药师，以及心理卫生中心的医生。首先接待患者的是专科护士团队，然后才是医生团队。现在手机APP的一些线上服务，在慢病管理上也有一些助力，使得诊疗更便捷。

陈海冰教授：内分泌学科所诊断和治疗的疾病，涉及到很多的慢性疾病，如糖尿病、高尿酸血症等，需要长期的管理。此类疾病需要一个完整的诊疗体系，仅由医生来参与是不够的，需要整个医疗服务体系的参与。例如，非稳定期的患者可在上级医院就诊，当疾病处于稳定阶段，可转到社区，也便于长期的随访观察。这样构成慢病诊疗一个整体的医疗闭环。

参考文献：

1. "三高"共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）专家组. "三高"共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）. 中华心血管病杂志（网络版），2023，06(01):1-11.

2. 赵雪，等. 多学科糖尿病护理团队建设与运行的研究进展. 中华糖尿病杂志. 2017，9（5）：325-327.

专家简介

童南伟  教授

四川大学华西医院糖尿病与代谢研究中心主任、内分泌代谢科学科主任、博士生导师

第九届中华医学会内分泌会副主任委员

第五届中国医师协会内分泌代谢科分会常委

中华内分泌代谢杂志副主编

中国临床医生杂志编委会副主任委员

四川省内分泌代谢病首席专家

四川省学术与技术带头人

四川省医学会内分泌暨糖尿病专委会前任及候任主任委员

四川省医师协会内分泌代谢科医师分会会长

专家简介

陈海冰 教授

主任医师，博士生导师

同济大学附属第十人民医院 内分泌代谢科主任

亚太痛风联盟常委

中华医学会内分泌学分会高尿酸学组委员

上海医学会内分泌学专委会 副主任委员 及高尿酸学组 组长

主要从事痛风/高尿酸血症、糖尿病及其慢性并发症的诊治与研究

共获得省部级科技进步奖3项