编者按：肥胖与糖尿病之间剪不断理还乱，所以在糖尿的管理过程中，对于体重的管理一直备受关注。尤其是针对超重、肥胖患者的体重管理也一直是目前临床未满足的治疗需求之一，减重手术则是解决这一问题的方法之一，但关于减重手术目前也仍有很多悬而未决的问题值得深思：哪种手术方式最值得推崇？减重手术后是否真的利大于弊？如何评估减重手术后续对体重和糖尿病的影响？……人们对于未知领域的探索总是充满激情。本刊选取本届EASD大会上4篇关于减重手术的报告，并邀请同济大学附属第十人民医院曲伸教授予以精彩点评。
T2DM患者减重手术后胆汁酸（BA）、成纤维细胞生长因子-19（FGF-19）和胰高糖素样肽-1（GLP-1）的长期水平[1]
背景和目的
GLP-1是Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）术后短期内常被测量的一种激素，因其升高与葡萄糖代谢改善相关。该研究评估RYGB术对T2DM患者作用的持久性。此外还比较RYGB患者和非手术T2DM患者BA和FGF-19分泌的差异。近来发现FGF-19是葡萄糖代谢的有效调节因子。材料和方法
入选10年前接受RYGB治疗的肥胖T2DM患者（RYGB组，n=10），进行膳食耐受性试验（MTT）。年龄、性别、BMI和血糖状态匹配的T2DM患者作为对照组（非手术组，n=4）进行评估。结果
在MTT期间，RYGB组和非手术组的血糖水平无差异。与非手术组相比，RYGB组在MTT期间胰岛素、C肽和GLP-1水平显著升高（所有P＜0.001），在进食后30~45分钟达到峰值。与非手术组相比，RYGB组MTT期间BA和FGF-19水平较高，尽管没有统计学意义，但有更高的趋势结论
在RYGB治疗10年后，GLP-1反应仍增强，强烈表明这种效果的持久性。在RYGB组BA和FGF-19也升高，但升高的显著性略逊于GLP-1。比较动脉栓塞减重与手术减重对肥胖T2DM患者的效果[2]
背景和目的
全球糖尿病发病率已达到9.3%，超过一半的成年人未确诊，其中T2DM约占所有糖尿病患者的90%。该研究旨在评估与减重手术（RYGB）相比，动脉栓塞术（BAE）对长期代谢控制、T2DM缓解和体重减轻的作用。材料和方法
在这项前瞻性、随机、非盲、对照心研究中，研究人员比较了RYGB和BAE对T2DM合并肥胖（BMI在30-43 kg/m2之间）患者1年内代谢控制的影响。BAE采用300~ 500 μm的栓塞微球经动脉栓塞胃左动脉。RYGB按照既定的外科程序进行。在BAE和RYGB手术的基线、术后1、3、6和12个月对参与者进行评估。主要终点为30天体重和血糖控制参数。次要终点包括技术可行性、体重和生化分析以评估T2DM的缓解情况。每次访视均采集血样，并分析BMI、体重和腰围。各参数的变化百分率采用t-检验或单因素方差分析进行统计分析。结果
所有参与者均成功进行了BAE和RYGB手术，无重大不良事件或手术并发症。3个月时RYGB手术患者体重减轻率显著高于对照组（BAE组9.7%，RYGB组24.1%，P＜0.01)。关于T2DM缓解情况显示，大多数患者在BAE 30天后停止糖尿病药物治疗，与RYGB无差异。与RYGB手术相比，BAE组患者的血糖、甘油三酯（TG）和谷氨酰转肽酶（GGT）水平下降更多（BAE组和RYGB组的上述三个指标变化百分比分别：血糖为30.1% vs. 14.7%, P＜0.01；TG为72.5% vs. 21.2%, P＜0.05；GGT为3.3% vs. 1.0%）。结论
尽管RYGB对体重控制有较好的作用，但BAE干预后3个月对代谢控制有更明显的影响。因此，对于没有RYGB手术指征的患者，BAE不失为一种更好的代谢控制的选择。瑞典肥胖受试者（SOS）死亡率与减重手术或常规护理后2年的糖尿病缓解有关[3]
背景和目的
肥胖伴2型糖尿病（T2DM）患者预期寿命缩短，可能与患者心血管疾病和恶性肿瘤风险增加有关。在SOS研究中，评估减重手术或常规护理后2年糖尿病缓解是否与基线糖尿病患者的长期死亡率相关。材料和方法
该研究纳入了586例肥胖伴T2DM患者，其中338例接受减重手术，248例接受了常规减重管理。入组时，年龄为37~60岁，男性体重指数（BMI）≥34 kg/m²，女性BMI≥38 kg/m²。中位随访时间为26.2年（四分位数范围22.7~28.7年）。结果
在整个队列中，284例患者在2年的检查中获得缓解，302例未缓解。在随访期间，缓解亚组的死亡率为每1000人年16.6例（95%CI：13.7~20.1），未缓解亚组的死亡率为每1000人年26.0例（95%CI：22.2~30.4）（调整HR=0.59，95%CI：0.46~0.77，P＜0.001）。此外，手术组和常规护理组2年的缓解与死亡率降低相关（HR=0.57，95%CI：0.39~0.83，P=0.003；HR=0.53，95%CI：0.32~0.90，P=0.018）。在整个队列中，缓解亚组的心血管死亡率显著降低（HR=0.53，95%CI：0.35~0.81，P=0.003）。结论
减重手术或常规肥胖治疗后T2DM的缓解与降低长期死亡率相关，主要与心血管死亡风险降低有关。减重不足的预测指标，定义为减重术后1年体重减轻百分比（EWL）< 50%[4]
背景和目的
为达到充分和持久的体重减轻，减重手术是目前最有效的方法。然而，减重术后可能出现体重减轻不足（IWL），削弱了其对健康状况的正面影响，导致患者不满意并需要进行二次手术，二次手术与更高的并发症和死亡率相关。术前预测因素对IWL的影响尚未得到充分研究。因此，研究团队试图找出IWL的术前预测因素，以确定减重术后存在IWL风险的患者，从而改善预后。材料和方法
在这项回顾性研究中，纳入了2003年3月至2020年12月在该减肥中心接受袖式胃切除术（SG）或胃旁路术（GB）的患者，随访1年。IWL定义为减重术后1年EWL小于50%。共纳入337例患者，SG组38%，GB组62%，BMI为46.4±7.0 kg/m²，年龄17~67岁（均数±标准差：41±11岁）。采用Kolmogorov-Smirnov检验评估定量数据的正态性。对参数变量进行t-检验，对非参数、连续变量进行Mann-Whitney U检验。对分类变量进行卡方检验。结果
15%的患者经历了IWL。减重充分组1年后平均EWL为82.1±21.1%，IWL组为35.8±13.5%。充分减重的预测因素为基线时较低的体重（P=0.023）和BMI（P=0.02）、较高的高密度脂蛋白（HDL）水平（P=0.025）、进行过GB（P=0.007）、未摄入ß-受体阻滞剂（P=0.021）。年龄、腰围、性别、糖尿病、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖、胰岛素、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、糖尿病药物或胰岛素的摄入均不是IWL的预测因素。结论
15%的SG或GB患者发生IWL。充分减重的预测指标为基线时较低的体重、较低的BMI、较高的HDL水平、进行过GB以及未摄入ß-受体阻滞剂。专家点评
曲伸教授
同济大学附属第十人民医院
近年来，减重手术降糖的优越效果为人熟知，但其代谢获益的机制仍未全明确。本届EASD公布的几项研究给我们提供了新的见解。
有学者调查了T2DM患者在RYGB术后肠道激素的改变情况，发现手术组GLP-1与C肽水平较高，尤其是在餐后30分钟，较非手术组有明显升高，且这种进餐响应可持续达10余年。这进一步支持了“后肠学说”，即GLP-1等后肠激素响应是糖代谢改善的重要因素。值得注意的是，长期GLP-1刺激是一把双刃剑，其与减重术后患者自杀率升高可能存在一定关联。2022年肥胖周会议中，美国犹他州大学Adams教授报道：与非手术患者相比，减重手术患者自杀率增加2.4倍，且主要发生在18~34岁青年人群。2023年7月，欧盟药品监管局（EMA）亦因3例自杀相关的不良反应，再次启动了对司美格鲁肽的安全审查。事实上，我们对减重术后人体大脑中枢的改变知之甚少。未来的研究应明确GLP-1升高是否通过中枢而促进患者的自杀行为，为临床实践提供重要指导。
另一项研究显示BAE（或称TBE）术后10%的总体重下降率不亚于RYGB的降糖降脂效果，数据与滕皋军院士2016年开展的RCT研究接近，似乎肯定了减重手术改善代谢的“胃中心假说”，即必须通过减少胃分泌的某种激素方可达到改善代谢的效果。需要指出的是，BAE相关前瞻性临床试验屈指可数，样本量均不足20，随访时间平均1年，最长不超过2年；亟需更高质量的临床证据说明其长期有效性。此外，BAE术后Ghrelin水平的改变仍存在争议，仅在动物实验中观察到术后Ghrelin明显下降，而人体研究中并未得出此结论。所有BAE减重降糖的机制仍不明确，可能有未知的胃内激素发挥作用。
另外一项研究观察了T2DM患者减重手术后30年的预后情况，发现手术使患者心血管相关死亡风险下降约47%（亚组HR，0.53，95%CI：0.35~0.81）。这与Adams教授对21837名减重手术患者40年的观察结果相似，手术使合并T2DM的肥胖患者全因死亡率降低59.1%，中位预期寿命延长9.3年。需要警惕的是，一小部分患者（约15%）的手术效果并不理想，体重减少不足50%（定义为IWL）。IWL原因复杂，与心理、药物等多方面相关。旁路手术、较高的基线HDL、较低的基线BMI、不使用β受体阻滞剂是IWL可能的预测因子；临床实践中应做好术前筛选，尽量避免IWL发生。
医生简介
贾许杨
同济大学附属第十人民医院减重外科
参考文献
1.Bile acid, fibroblast growth factor-19, and glucagon-like peptide-1 levels in the long term after bariatric surgery in patients with type 2 diabetes
2.Bariatric arterial embolisation vs bariatric surgery: comparison of effects in obese patients with type 2 diabetes
3.Mortality in the Swedish Obese Subjects (SOS) study over up to 30 years in relation to 2-year diabetes remission after bariatric surgery or usual care
4.Predictors for insufficient weight loss, defined as %EWL< 50% at 1 year after bariatric surgery
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