编者按：
肾上腺意外瘤（Adrenal Incidentaloma，AI）是在影像学检查时意外发现的无症状肾上腺占位，其检出率随年龄增长而升高，此类病灶既包含良性无功能腺瘤，也可能隐匿嗜铬细胞瘤、皮质癌等高危病变，诊疗决策直接关系患者安全与预后。5月16日的学术会议上，南方医科大学南方医院内分泌代谢科薛耀明教授以《肾上腺意外瘤的评估与管理——从指南到实践》为题，系统梳理了该病的良恶性评估、功能筛查、治疗策略及随访管理，为临床规范化诊疗提供清晰、实用的参考路径。
一、概述
流行病学数据显示，国外尸检中肾上腺意外瘤发生率为1.0%~8.7%，随年龄增长显著上升：50岁人群检出率约3%，65岁以上可达10%，儿童病例罕见[1]。国内暂缺乏大规模流行病学数据，南方医院单中心数据显示，2014~2015年19 004例腹部CT检查中检出率为1.0%。近年来，美国临床内分泌学会（AACE，2009）、欧洲内分泌学会（ESE，2023）、中国多学科专家共识（2021）等相继发布相关指南，为临床实践提供了重要依据[2-5]。
二、肾上腺意外瘤的规范化评估
（一）良恶性风险评估
1.影像学检查为主：非增强CT为首选：CT值≤10HU，诊断良性腺瘤的特异性极高，无需进一步增强检查。对平扫CT值＞10HU的病灶，计算绝对廓清率＞60%和相对廓清率＞40%提示良性。儿童、青少年、孕妇、＜40岁等特殊人群恶性风险更大，首选MRI检查[6,7]。
2.肿瘤大小是重要风险因子：一项涵盖26项国际研究的荟萃分析显示：肿瘤直径＜4 cm，恶性风险约2%；4.1~6 cm，风险升至6%；＞6 cm，风险高达25%，提示肿瘤恶性风险与肿瘤大小有一定的相关性[1]。但肿瘤大小不能单独作为手术指征，必须结合影像特征，形态不规则、边界不清、坏死、钙化、生长迅速等影像特征提示恶性可能（图1）[1]。
图1. 肾上腺良性病变（左）与恶性嗜铬细胞瘤（右）的CT对比
3.穿刺活检与生化标志物：穿刺活检极少需要，主要用于诊断肾上腺外恶性肿瘤、淋巴瘤等，且必须在排除嗜铬细胞瘤后进行。肾上腺皮质癌不建议穿刺。预测良恶性的生化指标尚无成熟常规推荐，但影像或临床性质不确定时可测：性激素（DHEA-S、雄烯二酮等）、血清/24小时尿类固醇谱（敏感性及特异性90%）、循环MicroRNA（如IGF-2）等[1,7,8]。
（二）内分泌功能评估
肾上腺意外瘤中无功能瘤在国外占71%~84%，国内占38.5%~44.7%，但仍需系统筛查以下三类功能性肿瘤[4,5,8-11]：
1.自主皮质醇分泌（ACS）：所有患者均应行1 mg过夜地塞米松抑制试验（1mg-DST）。2023年ESE指南将DST后血清皮质醇＞1.8μg/dl定义为轻度自主皮质醇分泌（MACS），需重复检测、评估合并症（高血压、糖尿病、骨质疏松等），并由多学科协作团队（MDT）决定是否手术[4,7]。
2.原发性醛固酮增多症（PA）：对所有高血压或血压正常高值的意外瘤患者，均应进行原醛症筛查。醛固酮/肾素比值（ARR）＞20且醛固酮绝对值＞15 ng/dl作为筛查切点；ARR阳性者接受至少一种确诊试验。符合以下三个条件者无需确诊试验：（1）自发性低血钾；（2）血清肾素低于筛查值；（3）血清醛固酮浓度＞20 ng/dl（550 pmol/L）。肾上腺静脉采血（AVS）为分型诊断金标准[4,7]。
3.嗜铬细胞瘤：所有患者均需行血浆或尿中甲氧基肾上腺素/去甲肾上腺素（MNs）筛查（空腹卧位抽血）。血MNs高于参考范围上限3倍以上或尿MNs高于2倍以上即可确诊。推荐对所有嗜铬细胞瘤患者进行基因检测[1,11,12]。
三、治疗与随访策略
1.无功能单侧肿瘤
手术指征：影像学高度怀疑恶性（如CT值＞20HU、形态不规则、生长迅速），无论大小；影像学提示良性但直径＞4 cm，MDT讨论后通常倾向手术；随访期间病灶增大超过20%或最大直径超过5 mm[7]。
非手术管理：无症状、无功能且影像学明显良性者，或性质不明者6~12个月复查平扫CT/MRI。＜1 cm的无功能瘤不建议后期随访；首次评估无功能者不建议反复激素检查；直径1~4 cm应定期影像及激素评估；直径＞3 cm可能导致无症状激素过度分泌，3~4年后达高峰[2,7]。
2.功能性肿瘤
（1）PA：手术建议腹腔镜肾上腺全切除术（AVS优势侧）；典型PA、＜35岁、CT单侧腺瘤、有手术意愿者可免AVS。术前用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）控制血压。非手术治疗：筛查阳性但无手术意愿或AVS提示双侧分泌者，推荐螺内酯12.5~25 mg/d起始，最大剂量不超过100 mg/d[7]。
（2）嗜铬细胞瘤：确诊后尽早手术，术前1~3周用长效α受体阻滞剂（酚苄明10mg 2次/日起始），1周后可加β受体阻滞剂或联合钙通道阻滞剂（CCB），并扩容补液。肿瘤直径＜6 cm、非侵袭性者选腹腔镜；＞6 cm或浸润性者选开放手术。术后终身随访，每年至少复查1次[7,11]。
3.双侧肿瘤与恶性肿瘤
双侧肿瘤参照单侧标准评估，需筛查先天性肾上腺皮质增生症（CAH）并排查皮质功能不全。无明显库欣症状的非促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖性自主皮质醇分泌者不建议全切，应个体化切除优势病灶。疑似恶性病灶≤6cm且无局部浸润选腹腔镜，有局部浸润则开放手术。双侧大面积转移需评估残存肾上腺功能[7]。
4.其他治疗进展：射频/微波消融
射频/微波（RFA/WMA）消融具有创伤小、恢复快、可重复性好等优势。一项纳入35例患者、随访24个月的研究证实，超声引导下经皮微波消融治疗肾上腺肿瘤安全有效，所有患者术后生化指标均恢复正常，无严重并发症。局部控制率与肿瘤大小相关，仅15.2%的病灶出现局部进展，其中直径＞5 cm者进展风险显著高于≤5 cm者。临床病例肾上腺醛固酮瘤经WMA治疗后影像学提示肿瘤完全灭活、无复发（图2）[13]。
图2. 肾上腺醛固酮瘤MWA治疗
A：消融前增强CT强化；B：消融过程中超声引导；
C：术后2天超声造影未见强化；D：消融6个月增强CT
结语
肾上腺意外瘤为无症状肾上腺占位性病变，其检出率随年龄增长逐步升高，良恶性与功能状态差异显著，临床管理需坚持规范化评估、个体化治疗与长期随访相结合，通过多学科协作实现良恶性精准分层、功能全面筛查与治疗方案合理选择。未来需进一步推动指南落地与技术革新，持续优化诊疗流程，切实提升患者长期预后与生活质量。
参考文献
1. Hanna FWF, et al. BMJ. 2018;360:j5674.
2. Lee JM, et al. Endocrinol Metab. 2017;32(2):200-218.
3. Young WF Jr. Endocr Metab Clin North Am. 2000;29(1):159-185.
4. Fassnacht M, et al. Eur J Endocrinol. 2016;175(2):G1-G34.
5. 范存霞, 等. 南方医科大学学报, 2017, 37(8): 1054-1059.
6. Zeiger MA, et al. Endocr Pract. 2009;15(Suppl 1):1-20.
7. Fassnacht M, et al. Eur J Endocrinol. 2023;189:G1-G42.
8. Patrova J, et al. Endocr Pract. 2015;21(8):870-877.
9. 李乐乐, 等. 中华医学杂志. 2014;94(42):3314-3318
10. Bornstein SR, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389.
11. Lenders JWM, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915-1942.
12. Endocrine Reviews, April 2017, 38(2):103-122.
13. Ren C, et al. Int J Hyperthermia. 2016;32(5):517-523. 2 comments
肾上腺意外瘤（Adrenal Incidentaloma，AI）是在影像学检查时意外发现的无症状肾上腺占位，其检出率随年龄增长而升高，此类病灶既包含良性无功能腺瘤，也可能隐匿嗜铬细胞瘤、皮质癌等高危病变，诊疗决策直接关系患者安全与预后。5月16日的学术会议上，南方医科大学南方医院内分泌代谢科薛耀明教授以《肾上腺意外瘤的评估与管理——从指南到实践》为题，系统梳理了该病的良恶性评估、功能筛查、治疗策略及随访管理，为临床规范化诊疗提供清晰、实用的参考路径。
一、概述
流行病学数据显示，国外尸检中肾上腺意外瘤发生率为1.0%~8.7%，随年龄增长显著上升：50岁人群检出率约3%，65岁以上可达10%，儿童病例罕见[1]。国内暂缺乏大规模流行病学数据，南方医院单中心数据显示，2014~2015年19 004例腹部CT检查中检出率为1.0%。近年来，美国临床内分泌学会（AACE，2009）、欧洲内分泌学会（ESE，2023）、中国多学科专家共识（2021）等相继发布相关指南，为临床实践提供了重要依据[2-5]。
二、肾上腺意外瘤的规范化评估
（一）良恶性风险评估
1.影像学检查为主：非增强CT为首选：CT值≤10HU，诊断良性腺瘤的特异性极高，无需进一步增强检查。对平扫CT值＞10HU的病灶，计算绝对廓清率＞60%和相对廓清率＞40%提示良性。儿童、青少年、孕妇、＜40岁等特殊人群恶性风险更大，首选MRI检查[6,7]。
2.肿瘤大小是重要风险因子：一项涵盖26项国际研究的荟萃分析显示：肿瘤直径＜4 cm，恶性风险约2%；4.1~6 cm，风险升至6%；＞6 cm，风险高达25%，提示肿瘤恶性风险与肿瘤大小有一定的相关性[1]。但肿瘤大小不能单独作为手术指征，必须结合影像特征，形态不规则、边界不清、坏死、钙化、生长迅速等影像特征提示恶性可能（图1）[1]。
图1. 肾上腺良性病变（左）与恶性嗜铬细胞瘤（右）的CT对比
3.穿刺活检与生化标志物：穿刺活检极少需要，主要用于诊断肾上腺外恶性肿瘤、淋巴瘤等，且必须在排除嗜铬细胞瘤后进行。肾上腺皮质癌不建议穿刺。预测良恶性的生化指标尚无成熟常规推荐，但影像或临床性质不确定时可测：性激素（DHEA-S、雄烯二酮等）、血清/24小时尿类固醇谱（敏感性及特异性90%）、循环MicroRNA（如IGF-2）等[1,7,8]。
（二）内分泌功能评估
肾上腺意外瘤中无功能瘤在国外占71%~84%，国内占38.5%~44.7%，但仍需系统筛查以下三类功能性肿瘤[4,5,8-11]：
1.自主皮质醇分泌（ACS）：所有患者均应行1 mg过夜地塞米松抑制试验（1mg-DST）。2023年ESE指南将DST后血清皮质醇＞1.8μg/dl定义为轻度自主皮质醇分泌（MACS），需重复检测、评估合并症（高血压、糖尿病、骨质疏松等），并由多学科协作团队（MDT）决定是否手术[4,7]。
2.原发性醛固酮增多症（PA）：对所有高血压或血压正常高值的意外瘤患者，均应进行原醛症筛查。醛固酮/肾素比值（ARR）＞20且醛固酮绝对值＞15 ng/dl作为筛查切点；ARR阳性者接受至少一种确诊试验。符合以下三个条件者无需确诊试验：（1）自发性低血钾；（2）血清肾素低于筛查值；（3）血清醛固酮浓度＞20 ng/dl（550 pmol/L）。肾上腺静脉采血（AVS）为分型诊断金标准[4,7]。
3.嗜铬细胞瘤：所有患者均需行血浆或尿中甲氧基肾上腺素/去甲肾上腺素（MNs）筛查（空腹卧位抽血）。血MNs高于参考范围上限3倍以上或尿MNs高于2倍以上即可确诊。推荐对所有嗜铬细胞瘤患者进行基因检测[1,11,12]。
三、治疗与随访策略
1.无功能单侧肿瘤
手术指征：影像学高度怀疑恶性（如CT值＞20HU、形态不规则、生长迅速），无论大小；影像学提示良性但直径＞4 cm，MDT讨论后通常倾向手术；随访期间病灶增大超过20%或最大直径超过5 mm[7]。
非手术管理：无症状、无功能且影像学明显良性者，或性质不明者6~12个月复查平扫CT/MRI。＜1 cm的无功能瘤不建议后期随访；首次评估无功能者不建议反复激素检查；直径1~4 cm应定期影像及激素评估；直径＞3 cm可能导致无症状激素过度分泌，3~4年后达高峰[2,7]。
2.功能性肿瘤
（1）PA：手术建议腹腔镜肾上腺全切除术（AVS优势侧）；典型PA、＜35岁、CT单侧腺瘤、有手术意愿者可免AVS。术前用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）控制血压。非手术治疗：筛查阳性但无手术意愿或AVS提示双侧分泌者，推荐螺内酯12.5~25 mg/d起始，最大剂量不超过100 mg/d[7]。
（2）嗜铬细胞瘤：确诊后尽早手术，术前1~3周用长效α受体阻滞剂（酚苄明10mg 2次/日起始），1周后可加β受体阻滞剂或联合钙通道阻滞剂（CCB），并扩容补液。肿瘤直径＜6 cm、非侵袭性者选腹腔镜；＞6 cm或浸润性者选开放手术。术后终身随访，每年至少复查1次[7,11]。
3.双侧肿瘤与恶性肿瘤
双侧肿瘤参照单侧标准评估，需筛查先天性肾上腺皮质增生症（CAH）并排查皮质功能不全。无明显库欣症状的非促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖性自主皮质醇分泌者不建议全切，应个体化切除优势病灶。疑似恶性病灶≤6cm且无局部浸润选腹腔镜，有局部浸润则开放手术。双侧大面积转移需评估残存肾上腺功能[7]。
4.其他治疗进展：射频/微波消融
射频/微波（RFA/WMA）消融具有创伤小、恢复快、可重复性好等优势。一项纳入35例患者、随访24个月的研究证实，超声引导下经皮微波消融治疗肾上腺肿瘤安全有效，所有患者术后生化指标均恢复正常，无严重并发症。局部控制率与肿瘤大小相关，仅15.2%的病灶出现局部进展，其中直径＞5 cm者进展风险显著高于≤5 cm者。临床病例肾上腺醛固酮瘤经WMA治疗后影像学提示肿瘤完全灭活、无复发（图2）[13]。
图2. 肾上腺醛固酮瘤MWA治疗
A：消融前增强CT强化；B：消融过程中超声引导；
C：术后2天超声造影未见强化；D：消融6个月增强CT
结语
肾上腺意外瘤为无症状肾上腺占位性病变，其检出率随年龄增长逐步升高，良恶性与功能状态差异显著，临床管理需坚持规范化评估、个体化治疗与长期随访相结合，通过多学科协作实现良恶性精准分层、功能全面筛查与治疗方案合理选择。未来需进一步推动指南落地与技术革新，持续优化诊疗流程，切实提升患者长期预后与生活质量。
参考文献
1. Hanna FWF, et al. BMJ. 2018;360:j5674.
2. Lee JM, et al. Endocrinol Metab. 2017;32(2):200-218.
3. Young WF Jr. Endocr Metab Clin North Am. 2000;29(1):159-185.
4. Fassnacht M, et al. Eur J Endocrinol. 2016;175(2):G1-G34.
5. 范存霞, 等. 南方医科大学学报, 2017, 37(8): 1054-1059.
6. Zeiger MA, et al. Endocr Pract. 2009;15(Suppl 1):1-20.
7. Fassnacht M, et al. Eur J Endocrinol. 2023;189:G1-G42.
8. Patrova J, et al. Endocr Pract. 2015;21(8):870-877.
9. 李乐乐, 等. 中华医学杂志. 2014;94(42):3314-3318
10. Bornstein SR, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389.
11. Lenders JWM, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915-1942.
12. Endocrine Reviews, April 2017, 38(2):103-122.
13. Ren C, et al. Int J Hyperthermia. 2016;32(5):517-523. 2 comments
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