编者按

2023年，美国心脏协会（AHA）正式提出心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）的概念，标志着医学界对这类疾病的认知从“单一器官作战”转向“多系统、全病程整合管理”。面对庞大的CKM高危人群，如何将防控关口前移，实现早期筛查与精准干预？中山大学附属第三医院陈燕铭教授团队在全国范围内率先探索并落地了“院内智慧管理”创新模式，同时牵头制定并发布了《医院内虚拟病区智慧化血糖综合管理专家共识（2025版））》[1]。2026年4月，由北京健康促进会主办的“CKM早期行动”项目示范医院参访活动走进该院。借此机会，本刊特别采访了陈燕铭教授，邀请她共话CKM早期防控的“中山三院模式”。



一、重塑临床思维：“四高”共管筑牢CKM早期防线

Q
《国际糖尿病》
请您解读CKM的核心理念及其对临床实践的影响。

陈燕铭教授：

CKM概念的提出，正是为了顺应疾病谱的新变化。如今，慢病管理已不再是“单病种作战”，尤其是糖尿病、肥胖等代谢性疾病，其病程进展往往牵一发而动全身，最终累及心血管与肾脏。2023年，AHA正式将CKM定义为由肥胖、糖尿病、慢性肾脏病和心血管疾病之间病理生理相互作用导致的全身性疾病[2]。这一理念的核心在于“代谢”——由胰岛素抵抗、代谢综合征引发的血脂、血糖、尿酸紊乱及肥胖，最终会诱发心肾结局事件，推高致残与致死风险。

CKM 0~4期的分期框架，为临床医生进行疾病的早期识别、风险分层与干预提供了清晰路径。这一理念首先倡导多病共治与联合管理，推动多学科协作（MDT）模式在临床落地：一方面由营养、康复、心理等科室开展生活方式干预，另一方面由内分泌、心血管、肾内科等实施药物联合治疗。其次，这与“上医治未病”的思想异曲同工，倡导医护协同与医患联动，通过科学的自我管理、规律的随访监测，降低心肾并发症的发生率与死亡率。

Q
《国际糖尿病》
临床中“四高”（高血糖、高血压、高血脂、超重/肥胖）往往扎堆出现。您认为“四高”共管与CKM早期行动最关键的结合点在哪里？基层医疗机构应如何抓住破局点？

陈燕铭教授：

“四高”共管与CKM早期行动最关键的结合点就在于一个“早”字，即早发现、早筛查、早评估、早治疗、早干预。基层医疗机构需要主动“向前一步”，将防控防线前移至CKM 0~1期，其核心在于将工作重心从单纯关注“‘四高’指标是否达标”转向“CKM早期是否被看见”。

推进“四高”共管的关键在于强化科普教育，让大众深刻认识到CKM防控的重要性，了解糖尿病、肥胖症、高血压、高脂血症等疾病的早期表现与潜在危害，并主动参与进来[3]。这正呼应了习近平总书记提出的“每个人都是自己健康的第一责任人”的倡导。

具体的实践抓手包括优化筛查策略、强化科普与生活方式干预以及针对“前期”人群的尽早药物干预。在筛查方面，应建立社区高危人群筛查机制，主动评估血压、血糖、血脂及体重指标；对于有条件的人群，应定期开展口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、蛋白尿检测与眼底检查。在生活方式干预上，可提出“四个维度、五个字”的核心准则：“吃”需少油少盐，科学饮食；“睡”要保证7~8小时规律睡眠；“动”应适度，兼顾有氧运动与抗阻训练；“心态”需保持平稳。这是CKM早期防控最坚实的基础。最后，针对处于“前期”的人群，应尽早干预，必要时可应用胰高糖素肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、二甲双胍、阿卡波糖等药物进行治疗。

二、“智慧管理”赋能：打造院内外CKM精准干预新标杆

Q
《国际糖尿病》
中山三院内分泌科在“智慧管理”领域始终处于全国领先地位，请您分享贵院的“虚拟病区”与“智慧化”模式的主要特点及实施成效。

陈燕铭教授：

调研数据显示，我院约30%的糖尿病患者收治于非内分泌科。为破解这一群体的血糖管理难题，我们依托HIS系统搭建了“虚拟病区”，并引入智慧化血糖管理模式。具体而言，为非内分泌科患者佩戴持续葡萄糖监测（CGM）及动态胰岛素泵，实现数据向网络系统的实时传输；内分泌科医护人员通过电脑端即可实时掌握全院患者的血糖动态变化与危急值预警，定期开展远程查房并指导降糖方案调整，从而帮助患者平稳度过围术期等关键阶段。自2021年正式推行以来，该模式成效显著，血糖达标率从16%大幅提升至35.5%，平均住院日显著缩短；更关键的是，我们以糖尿病视网膜病变的早筛早治为切入点，将其发生率从36%显著降至16.6%。这一成果荣获广东省科技进步二等奖，树立了行业标杆。

在此背景下，2025年，我们联合全国16家单位26位专家，共同编写了《医院内虚拟病区智慧化血糖综合管理专家共识（2025版）》。该共识从必要的仪器设备与软硬件配置标准，到特殊数据的解读、反馈及治疗方案调整等方面，均提供了规范化、专业化的指引。

Q
《国际糖尿病》
依托贵院强大的信息化平台，在CKM早期患者的精准识别、风险预警及院内外连续管理方面，中山三院有哪些独具特色的举措？

陈燕铭教授：

中山三院在智慧化医院管理、运营及诊疗等方面走在全国前列。我们率先布局了互联网医院，并在内分泌科推行智慧化院内诊疗查房模式，实现了血糖、血压的智慧化管理。在此基础上，我们将院内智慧化应用与互联网技术深度融合，积极开发人工智能（AI）智能体作为医护人员的辅助工具，不断引入前沿理念。

当前，我们正逐步拓展院外慢病管理领域——院外患者群体庞大，管理难度颇高。为此，我们正积极布局院外管理，尤其聚焦CKM早期患者的院外管理；同时与政府部门联动，建立专科联盟，并以天河区为试点，推进智慧化的院外血糖、血压管理工作。

三、见微知著：从典型病例看GLP-1RA在CKM早期干预中的多重获益

Q
《国际糖尿病》
请分享一例日常诊疗中令您印象深刻、具有启发意义的CKM早期管理病例。

陈燕铭教授：

由生殖医学科转诊来的一例CKM早期患者，为32岁育龄女性，结婚两年未育，有1次流产史。在生殖科接受规范治疗后效果仍不理想，遂转诊至我科。经评估，患者体重指数（BMI）为30.5 kg/m2（肥胖），伴轻度高血压（145/90 mmHg），无蛋白尿，且处于糖调节异常阶段（餐后血糖偏高，但尚未达糖尿病诊断标准）。这是一例典型的CKM早期患者，其不孕与肥胖及潜在的胰岛素抵抗、代谢紊乱密切相关。

明确诊断后，我们在强化生活方式干预的前提下，为其启用了司美格鲁肽治疗，起始剂量0.25 mg每周一次，后调整至0.5 mg。治疗半年后，患者血压、血糖均恢复正常，月经恢复规律，体重下降10%。于是我们逐步为其停药，使其回到生殖科接受助孕治疗。1年后，患者成功怀孕并顺利产子。该病例生动展示了CKM早期规范干预不仅能逆转代谢异常，还能显著改善患者的生活质量和人生轨迹。

Q
《国际糖尿病》
请您谈谈GLP-1RA在CKM管理中的获益机制与临床证据，以及在临床决策中的考量。

陈燕铭教授：

GLP-1RA通过多器官、多靶点机制展现出独特优势。它不仅能双向调控胰岛素与胰高糖素分泌，实现葡萄糖依赖性降糖；还能通过中枢作用抑制食欲、减轻体重；同时作用于肾脏，促进排钠利尿、降低血压；并可改善血管内皮功能、减轻炎症反应，从而发挥心血管保护作用。

在临床决策中，我们对CKM早期患者实行“四步曲”管理策略，即筛查-风险评估-分级-精准个体化治疗。对于出现糖代谢异常、肥胖、血压或血脂异常，甚至已出现早期蛋白尿的CKM早期患者，在生活方式干预的基础上，我们会积极考虑启用GLP-1RA。及早干预能够有效逆转疾病进展，带来长期心肾获益。

四、深耕与展望：借助AI与物联网，构建CKM早期防控智慧生态闭环

Q
《国际糖尿病》
无论是“四高”共管还是“CKM早期行动”，都离不开智慧管理支撑。如何借助AI与物联网技术，打破三甲医院与基层医疗机构之间的壁垒，构建上下联动、服务同质化的CKM早期防控闭环？

陈燕铭教授：

这是一项必须推进的系统工程。面对海量慢病人群，仅靠人工手段无法实现全面管理，必须引入物联网、大数据和AI。首先，依托国家卫健委“强基层、稳二控三”的网格化管理体系，由三甲医院发挥引领作用，制定标准化的CKM管理路径。其次，借助可穿戴设备（如智能手环、动态血糖仪、蓝牙血压计）在基层实时抓取核心代谢数据，并通过物联网传输至云端。在后台植入基于AI的CKM风险预测模型和智能体，作为医护人员的智能助手，实现精准筛查、风险分层与异常预警。最后，建立区域医疗协同平台，推行“1+N”分级诊疗模式。以CKM早期核心指标为抓手，通过医患协作、医护联动、社会家庭共同参与，构建“预防-筛查-诊断-治疗-康复-随访”的全程管理闭环。这不仅能提升基层诊疗能力、实现服务同质化，更是应对未来沉重慢病负担的必由之路。

结语

CKM早期行动的核心在于“防微杜渐，关口前移”。中山大学附属第三医院陈燕铭教授团队的实践表明，打破学科壁垒，依托“院内虚拟病区”与“智慧化管理平台”，能够显著提升CKM早期患者的识别率与管理达标率。在强化生活方式干预的基础上，早期规范应用如司美格鲁肽等多靶点且具备心肾保护证据的新型药物，可有效逆转代谢紊乱，阻断靶器官损害。展望未来，借助AI与物联网技术构建上下联动、智慧闭环的管理体系，必将为中国CKM综合征的全面防控注入强劲动力，真正实现“智领未来，早防早治”。

专家简介


陈燕铭 教授
中山大学附属第三医院

二级教授、一级主任医师、博士生导师
中山大学附属第八医院院长、党委副书记
中山大学附属第三医院内分泌与代谢病学科带头人
中山大学糖尿病研究所所长
广东省糖尿病防治重点实验室主任
学术任职：中国医师协会内分泌代谢定考委员会副主任委员，广东省医学会内分泌学分会主任委员，广东省医疗行业协会副会长、内分泌科管理分会主任委员，广东省女医师协会副会长、糖尿病专家委员会主任委员
研究领域：糖尿病及其血管并发症、肥胖症基础与临床研究、干细胞治疗糖尿病
主持科技部重点研发计划、国自然面上等课题15项，主编《实用肥胖症治疗学：3+N精准诊疗》等3部专著

参考文献：
1.《医院内虚拟病区智慧化血糖综合管理专家共识》制订专家组. 中华糖尿病杂志. 2025; 17(3): 299-310.
2. Ndumele CE, et al. Circulation. 2023; 148(20): 1606-1635.
3. 内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心(长沙), 等. 中国医师杂志. 2026; 28(2): 166-184. 2 comments