编者按

随着对肥胖危害及其与心血管疾病（CVD）关联认知的深化，学界已形成较为系统的科学共识。在此背景下，中国心血管代谢联盟组织多学科专家撰写并发布了《心血管疾病患者体重管理专家共识（2025）》[1]（以下简称“共识”），旨在为合并超重/肥胖的CVD患者提供针对性诊疗指导。值得注意的是，司美格鲁肽注射液（诺和盈®）已于2025年12月22日在中国获批心血管适应症，适用于降低已确诊CVD且体重指数（BMI）≥27 kg/m2成人患者的主要心血管不良事件（MACE）风险，这为共识的临床应用提供了新的重要工具。为促进共识在心血管代谢领域的推广与实践，本刊特邀共识核心专家之一、中国心血管代谢联盟执行主席、华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科陈璐璐教授，与共识共同通讯作者之一、武汉大学人民医院心血管内科黄恺教授展开深度对话，以期为临床体重管理提供多学科视角的参考。

一、BMI与CVD风险：认识局限与综合评估
            
《国际糖尿病》BMI是诊断肥胖的常用指标。根据共识，其在评估中国人群CVD风险时存在哪些局限性？建议采用哪些更全面的评估与管理策略？

陈璐璐教授：BMI作为评估个体是否超重或肥胖的核心指标，长期广泛应用于临床并被纳入多部指南与教科书。然而，随着对肥胖及其相关疾病风险认识的深化，人们逐渐认识到BMI虽能反映体重状态，却无法全面评估脂肪分布特征及相关代谢风险。例如，在相同BMI水平下，亚裔人群常比白种人具有更高的内脏脂肪含量，因而CVD、2型糖尿病（T2DM）和脂肪肝等代谢性疾病风险显著增加。这表明，单纯依赖BMI难以充分评估肥胖带来的多重健康危害。因此，临床实践中逐步引入更多反映脂肪分布与代谢风险的指标，如腰围、腰臀比、腰高比，以及体脂率、内脏脂肪面积等测量参数。这些指标在预测肥胖相关疾病风险方面，可能优于BMI。基于上述进展，当前相关指南已不再将BMI作为中国人群心血管风险评估的唯一依据，而是明确其局限性，并推荐综合使用多维指标，以实现对肥胖及相关健康风险更全面、准确的评估。

《国际糖尿病》临床上应如何更全面理解“BMI-CVD风险”关系？当前中国流行病学趋势如何？

黄恺教授：当前，体重问题广受关注，其主要原因在于体重增加与CVD风险密切相关。研究表明，超重或肥胖会显著升高动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）以及肾功能损伤等疾病的发病风险。其根本机制在于体重超标常伴随胰岛素抵抗，进而引发多器官功能异常，并促进慢性代谢性炎症，最终导致动脉粥样硬化、肾功能损害及非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）等病理改变。因此，超重和肥胖被视为多种疾病尤其CVD的重要危险因素，成为慢性疾病滋生的共同土壤。

我国相关疾病流行趋势也反映出这一严峻问题。1980年，全国14省市30万人流行病学调查显示糖尿病患病率仅为0.67%[2]，到2018~2019年已升至12.4%[3]，近40年间增长约19倍。同时，成人肥胖率从1982年的0.1%急剧上升至2015~2019年的15.6%，增幅超过150倍；超重率也从5.4%增长至34.3%，增加6倍以上[4]。这表明，随着物质生活水平提高，代谢异常问题日益凸显。这一系列代谢变化已对我国居民健康构成重大威胁。2021年，CVD死亡分别占农村与城市死因的48.98%和47.35%，意味着几乎每2例死亡中就有1例归因于CVD[5]。本团队进一步研究发现，在CVD死亡病例中，约70%伴有糖代谢异常（包括糖尿病前期或糖尿病）[6]。需强调的是，绝大多数超重或肥胖个体均存在胰岛素抵抗，实质上已处于糖尿病前期状态。可见，代谢异常作为上游危险因素，与下游心血管结局紧密相关，共同构成了当前我国面临的重大健康挑战。

二、肥胖的心血管代谢合并症：从机制到表现
       
《国际糖尿病》肥胖作为一种复杂代谢性疾病，与哪些心血管代谢异常相关？

陈璐璐教授：肥胖的本质是异常的脂肪组织增多，常伴随脂肪异位沉积，如肝脏、动脉壁、心脏外膜等。这种异位沉积会显著增加CVD风险，包括导致动脉硬化引发高血压、血脂异常以及糖尿病前期状态等。内脏脂肪沉积还会影响其他器官功能，如与严重肥胖相关的睡眠呼吸暂停综合征。临床上将上述表现明确列为心血管危险因素。常见的“三高”——高血糖、高血压、高血脂，及其延伸的“四高”（加高体重）、“五高”（加高尿酸），均为肥胖常伴发的病理改变。因此，肥胖应被视为一种系统性慢性疾病，需长期综合管理，而不能仅关注体重变化。

《国际糖尿病》共识明确提出肥胖是CVD的独立危险因素，其具体发生机制是什么？

黄恺教授：肥胖或代谢异常导致CVD的核心机制在于胰岛素抵抗。在我国及全球，T2DM约占糖尿病总人口的95%以上，而胰岛素抵抗是其关键病理基础。胰岛素抵抗可影响心血管系统中的多种细胞类型，包括内皮细胞、平滑肌细胞、外膜细胞、心肌细胞以及肾脏成纤维细胞等，诱发氧化应激并释放大量超氧化物。同时，外周循环中的单核细胞与巨噬细胞在胰岛素抵抗和氧化应激作用下，可修饰低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），使其氧化为强效促炎物质，进而启动慢性低度炎症，即代谢性炎症。

代谢性炎症与氧化应激协同作用，损害组织器官功能，导致血管内皮功能障碍，成为动脉粥样硬化的重要前奏。该过程还可激活骨髓来源的单核细胞，使其分化为巨噬细胞并迁移至血管内皮下。通过表达清道夫受体，巨噬细胞摄取氧化型LDL-C，转化为泡沫细胞，最终促进动脉粥样硬化斑块形成。类似机制在肾脏中可损伤肾小管与肾小球细胞，导致肾小球滤过率下降及肾单位丧失；在肝脏中，本团队发表于Journal of Hepatology的研究[7]表明，氧化应激可抑制肝细胞脂肪酸氧化能力，引起脂质沉积，可逐步发展为脂肪肝、肝硬化乃至肝癌。作为胆固醇合成与炎症因子分泌的关键器官，肝功能受损将进一步加剧心血管损伤。上述病理过程共同促进动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗死、心力衰竭及心源性猝死等严重心血管结局的发生。

三、肥胖的药物干预策略：从减重到心血管获益
             
《国际糖尿病》肥胖患者常伴随复杂代谢紊乱，如胰岛素抵抗、高血压、高血糖和血脂异常等。对于这类患者，共识在个体化药物干预方面有何推荐？

陈璐璐教授：肥胖引发的多种病理生理改变与CVD高发密切相关。现代医学强调预防为先，强调在疾病发生前实施积极干预。对于肥胖这类代谢性疾病，生活方式干预是基石，而药物研发则长期聚焦于通过抑制摄食或增加能量消耗来控制体重。然而，许多药物因不良反应等问题难以在临床中长期广泛应用。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的出现，为肥胖治疗带来了划时代变革。其作用机制涵盖多靶点：不仅抑制摄食中枢、降低食欲，还能改善胰岛素抵抗；部分药物还可促进脂肪燃烧，增加肝脏脂肪消耗，从而减轻脂肪肝等异位脂肪沉积。这种多维干预模式，显著突破了传统减重药物的局限。

临床应用中，GLP-1RA不仅表现出良好的体重控制效果，部分药物还被证实具有心血管获益。例如，SELECT研究[8]首次证实司美格鲁肽能够改善心血管结局，提示其获益不仅源于减重，且得益于对肥胖相关多重风险因素的整体调控。正因如此，最初用于T2DM的GLP-1RA在临床中既观察到减重作用，也明确了心血管获益，推动了专用于减重的GLP-1类药物进入临床。随着该领域新药研发持续推进，未来有望为肥胖及相关健康风险防控提供更有效的工具。

《国际糖尿病》随着新型药物不断涌现，药物干预在肥胖管理中的作用愈发重要。如何将减重药物有效整合进CVD二级预防？

黄恺教授：减重的根本目的并非仅改善外观，更重要的是降低脑卒中、心肌梗死、肾衰竭、脂肪肝及肝癌等严重事件的风险，这些疾病既影响患者劳动能力，也带来沉重社会负担。因此，选择减重药物时，应优先考虑具有明确心肾及血管等靶器官保护作用的药物。以司美格鲁肽为代表的GLP-1RA，不仅能有效减重，更有证据显示其可降低心力衰竭、心肌梗死、卒中及心血管死亡等风险。需注意的是，GLP-1RA的类效应并不显著，药物异质性较大，临床应用时应选用具有明确临床获益证据的药物。SELECT[8]及STEP系列[9-14]研究进一步表明，司美格鲁肽对动脉粥样硬化及MACE的改善作用独立于其降糖与减重效果；即使患者代谢指标恢复正常，长期使用仍可带来持续心血管获益。此类药物为临床治疗提供了稳定可靠的效果预期，有助于医患共同实现降低死亡及不良事件的目标，因此在临床实践中获得广泛推荐。

四、多学科协作：以患者为中心的整体肥胖管理
          
《国际糖尿病》多学科协作可有效提升肥胖诊疗水平。从诊断评估到治疗随访，应如何具体实现多学科协作？

陈璐璐教授：现代医学正逐步从“以疾病为中心”迈向“以患者为中心”的整体管理模式。面对肥胖等复杂慢性疾病，传统单学科诊疗已难以满足需求，必须转向多学科协作的“集团作战”。这并非简单回归全科医学，而是在专科细分基础上实现有机整合与螺旋式提升。例如，肥胖患者常合并心血管、肾脏等多系统问题，内分泌科医生虽主导体重管理，仍需心血管、肾内等专科共同参与，汇聚各领域专业智慧，为患者制定个体化、整体化的治疗方案。

实现真正的多学科协作，需克服现实障碍，包括转变诊疗观念，树立预防为主、治疗为辅的管理理念。目前已有学术组织如中国心血管代谢联盟，致力于搭建代谢疾病多学科协作平台，以优化疾病管理。临床实践中，可重点推进以下工作：首先，明确主导与协作角色。以内分泌科为例，其在GLP-1RA等药物应用与体重管理方面经验丰富，可承担主要协调职责，同时整合其他专科意见。其次，落实首诊负责制。首诊科室负责初步评估与筛查，识别核心问题，必要时发起多科会诊，共同制定综合治疗策略。最后，建立全周期、跨学科的长期照护体系。肥胖作为慢性病需终身管理，可借鉴糖尿病院外管理模式，组建肥胖管理团队，提供持续的生活方式指导、心理支持、用药监督与长期随访。许多患者在体重下降后易中断治疗导致反弹，唯有通过多学科、多维度、系统性的长期干预，才能实现体重持续控制并降低并发症风险。总之，通过制度化的协作机制、全程化的患者管理以及各专科的深度融合，可切实提升肥胖诊疗水平，最终改善患者整体健康结局。

《国际糖尿病》多学科协作在CVD合并肥胖患者的体重管理中有何必要性？

黄恺教授：早在2021年底，在心血管领域霍勇教授、葛均波院士以及内分泌领域纪立农教授、宁光院士、王卫庆教授、陈璐璐教授等专家的大力支持下，中国心血管代谢联盟正式成立。该联盟汇集了我国心血管与代谢学科的主要专家，共同致力于推动该领域的整合与发展。随着对代谢异常系统性、多靶点病理特征的深入认识，更多学科专家陆续加入。在肾脏病学专家丁小强教授、侯凡凡院士等的积极参与下，联盟已发展为覆盖多学科的全国性学术平台。心血管专家、内分泌专家与肾脏病专家汇聚于此，分别贡献各自领域的专长与见解，形成优势互补、协同推进的学术合力。通过这样的多学科协作，有助于切实推动代谢医学的整体进步。

五、结语

肥胖与CVD交织并存，管理需突破单科局限，转向多学科整合。本次对话深入探讨了从风险评估、机制理解到药物干预与协作模式的全程管理策略。《心血管疾病患者体重管理专家共识（2025）》的发布，为临床提供了重要框架。未来，依托GLP-1RA司美格鲁肽等新型治疗药物与多学科协作网络，有望更有效地控制体重、改善代谢，最终降低CVD患者的心血管事件风险，提升长期生命质量。

参考文献

1. 心血管代谢联盟. 中华心血管病杂志(网络版). 2025; 8(1): 1-17.

2. 全国糖尿病研究协作组调查研究组. 中华内科杂志. 1981; 20(11): 678‑683.

3. Wang L, et al. JAMA. 2021; 326(24): 2498-2506.

4. Pan XF, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021; 9(6): 373-392.

5. 刘明波, 等. 中国心血管杂志. 2025; 30(4): 384-399.

6. Tian Y, et al. Diabetes Care. 2024; 47(11): 1969-1977.

7. Huang K, et al. J Hepatol. 2017; 66(5): 962-977.

8. Lincoff AM, et al. N Engl J Med. 2023; 389(24): 2221-2232.

9. Wilding JPH, et al. N Engl J Med. 2021; 384(11): 989-1002. STEP 1

10. Davies M, et al. Lancet. 2021; 397(10278): 971-984. STEP 2

11. Wadden TA, et al. JAMA. 2021; 325(14): 1403-1413. STEP 3

12. Rubino D, et al. JAMA. 2021; 325(14): 1414-1425. STEP 4

13. Garvey WT, et al. Nat Med. 2022; 28(10): 2083-2091. STEP 5

14. Kadowaki T, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022; 10(3): 193-206. STEP 6

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