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iCARDIO 2025指南重磅落地：从“减重”到“护心”，肥胖管理已迈入“心”时代

2026-02-09 13:51:15
作者：国际糖尿病
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编者按：肥胖，长期以来被误认为仅是“外形问题”或一种“生活方式选择”。2025年10月，《iCARDIO联盟2025年肥胖管理全球实施指南》（简称“iCARDIO 2025指南”）重磅发布，将肥胖明确定义为一种慢性、复发性、多因素驱动的代谢性疾病，并将其置于心血管代谢疾病防控的核心位置。肥胖在临床视角中不再仅仅是糖尿病、高血压或冠心病等的“帮凶”，而被视作这些疾病的“土壤”与“源头”。《国际糖尿病》特邀中南大学湘雅二医院代谢内分泌科李霞教授与心内科许丹焰教授，从不同学科角度深入解读该指南的科学依据与临床实践路径，共同探讨如何落实“以终为始”的肥胖综合管理策略，让“减重”真正成为守护全民健康的关键起点。

一、肥胖再定义：一场从“危险因素”到“疾病本体”的医学革命

《国际糖尿病》iCARDIO 2025指南将肥胖定义为一种慢性、复发性、多因素驱动的代谢性疾病，核心机制包括能量调节失衡、脂肪组织功能障碍和神经内分泌紊乱。作为长期深耕内分泌代谢领域的专家，您如何看待这一“疾病本质化”重新定义？

李霞教授：这一重新定义具有重要意义。指南强调肥胖本身即为一种独立慢性病，而不仅仅是其他疾病的危险因素，这有助于推动临床管理策略从“出现并发症才干预”转向早期识别、诊断与长期系统管理，实现防控关口前移。

当前，全球超重/肥胖形势严峻，我国儿童青少年肥胖率亦持续攀升[1,2]。若不将肥胖视为需要专业团队支持和规范路径干预的慢性病，防控工作将难以取得实质进展。因此，该定义不仅是理念上的突破，更为临床实践、政策制定和公众教育奠定了重要基础。

《国际糖尿病》iCARDIO 2025指南中也支持“肥胖是心血管疾病的土壤”这一理念。作为心血管领域专家，对此您有何看法？

许丹焰教授：如果把心血管疾病比作威胁健康的“风暴”，肥胖就是孕育这场风暴的“土壤”。它远不止是外形问题，更是影响全身健康的“总开关”。肥胖从多层面影响健康：既显著增加心血管疾病风险，加重代谢紊乱，是脂肪肝、胆结石、不孕不育等代谢问题的共同起点；也可能加重哮喘、胃食管反流、关节炎等躯体负担，并与抑郁、焦虑等心理问题密切相关[2-4]。随着体重指数（BMI）升高，心脑血管疾病和全因死亡的发病率亦显著上升[4]。更令人警醒的是，肥胖青少年未来死于冠心病的风险可达正常体重者的5倍，脑卒中风险也高出2.6倍[5]。这表明，肥胖在生命早期就已为未来健康埋下高风险，因此防控肥胖必须“从娃娃抓起”。

正是基于这样的认识，iCARDIO 2025指南[6]在肥胖管理上迈出了关键一步，明确指出：无论是否合并糖尿病，都应将肥胖视为独立危险因素进行积极干预。这意味着，干预肥胖这片“土壤”，能直接而有效地降低动脉粥样硬化、心衰、慢性肾病等多种严重疾病的风险。体重管理因此不再是一项单纯的“身材工程”，而是守护心、肾、代谢等多系统健康的基石。唯有从源头改良这片“土壤”，才能在未来更有效抵御疾病的“风雨”。

二、超越BMI：从“称体重”到“量腰围”的健康管理升级

《国际糖尿病》iCARDIO 2025指南建议，华裔人群的肥胖诊断BMI切点应降至≥27.5 kg/m2。这与我国目前的标准是否一致？

李霞教授：iCARDIO 2025指南针对华裔（亚洲）人群将超重定义为BMI 23~27.5 kg/m2，肥胖定义为BMI≥27.5 kg/m2，低于世界卫生组织（WHO）对高加索人群所采用的标准（超重25~29.9 kg/m2，肥胖≥30 kg/m2），主要基于亚洲人在相同BMI下体脂率更高、代谢风险更大的研究证据[6]。该标准甚至略严于中国《肥胖症诊疗指南（2024年版）》推荐（超重>24 kg/m2，肥胖≥28 kg/m2）[2]。但需注意的是，临床中BMI仅作为肥胖的初步筛查工具，无法反映脂肪分布或内脏脂肪沉积。因此，全面的肥胖评估应结合腰围、腰高比、体脂率等多维指标进行综合判断，避免仅依赖BMI单一指标。

《国际糖尿病》BMI作为单一指标，需结合腰围、腰高比等指标进行综合评估。在临床实践中，您认为应如何系统性地整合这些指标？您是否支持将其纳入常规体检和慢病筛查体系？

许丹焰教授：仅仅关注体重秤上的数字或BMI，就如同仅知道快递包裹的总重量，却不清楚其中装了什么、物品如何摆放。最新国际指南强调，BMI虽能反映总体重，却无法揭示脂肪的具体分布。而脂肪“长在哪里”，恰恰是决定健康风险的关键所在。若脂肪主要堆积在腰腹深处的内脏周围，将如同一个活跃的“炎症引擎”，直接干扰代谢稳态、诱发慢性炎症，成为驱动心血管疾病的核心因素[2,6]；相比之下，皮下脂肪则相对“安静”，相关健康风险较低。

因此，肥胖评估应超越BMI，结合能反映体脂分布的指标[6]：在基础层面，可常规测量腰围（亚洲人群：男性≥>90 cm、女性≥>80 cm，提示心血管代谢风险升高）和腰高比（≥0.5提示高风险）；对于高危人群，可进一步采用生物电阻抗分析（BIA）等技术估算总体脂百分比，作为进阶评估手段；在临床或研究场景中，则可通过影像学方法，双能X线吸收法（DEXA）与计算机断层扫描（CT）提供更全面的体脂分布评估。

总之，将腰围、腰高比等指标纳入体检“必查项”，是从“关注体重”迈向“预警风险”的重要升级。这就像为健康管理安装了一个更灵敏的预警雷达，有助于我们更早、更准确地发现潜在健康问题所在。

三、从生活方式到靶向药物：iCARDIO 2025指南的肥胖管理新路径

《国际糖尿病》生活方式干预作为“基石”在iCARDIO 2025指南中被推荐，包括地中海饮食、DASH饮食、间歇性禁食等多种模式。请您结合临床实践梳理这一管理路径的核心环节？

李霞教授：肥胖作为一种慢性、复发性代谢性疾病，其管理需采取系统化、分阶段且个体化的综合策略。其中，生活方式干预是基石，核心包括饮食调整、规律运动和行为改变。大量研究证实，以营养优化、体力活动提升和行为干预为基础的综合措施，能够有效实现并维持长期减重，因而被全球各大指南一致推荐为肥胖管理的首要和核心手段[6]。

在饮食方面，地中海饮食、DASH饮食、间歇性禁食等模式均可带来5%~8%的体重下降，但尚无证据支持存在“最优”方案。临床实践中，关键是根据患者的个人偏好、文化背景和长期可坚持性进行个体化选择，注重营养均衡与适度热量控制，避免采用极端或极低热量饮食，以预防基础代谢率下降和体重反弹[6]。

运动干预不仅有助于减重5%~10%，更重要的是能保护肌肉量、维持代谢率、降低反弹风险。因此，建议患者每周进行至少150分钟的中高强度有氧运动，并结合抗阻训练，以达到“减脂不减肌”的目标[6]。

总之，科学减重并非依赖短期节食或单一手段，而是建立在个体化、均衡且可持续的生活方式基础上——这是所有肥胖治疗策略取得长期成功的核心前提。

《国际糖尿病》在生活方式干预基础上，药物治疗已成为肥胖管理中不可或缺的一环。随着新型药物不断涌现，临床选择日趋多元，根据指南推荐，临床中应如何选择？

许丹焰教授：如果把健康生活比作对抗肥胖的基石，那减重药物则是杠杆。随着医学进步，减重药物选择更加丰富，目前主要分为三类[2,6]：

“身体保护信号的放大器”——胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）与GLP-1/葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP）双受体激动剂：前者包括利拉鲁肽、司美格鲁肽等，后者包括替尔泊肽。主要通过抑制食欲中枢、减少进食并改善代谢，是目前热门的减重药物；

“肠道脂肪守门员”——奥利司他：目前唯一非处方口服药，通过阻断30%膳食脂肪吸收起效，但可能引起胃肠道不适，长期使用可能会影响脂溶性维生素的吸收。所以，要在医生和药师的指导下使用，并关注长期心血管安全。

“大脑内食欲协调员”——纳曲酮/安非他酮复方制剂：作用于大脑中枢的复方药物，可帮助重新平衡调控食欲的神经信号，特别是减少食物渴望和冲动进食，但禁用于未控制的高血压、癫痫、进食障碍或药物滥用者。

此外，苯丁胺等药物通过不同途径抑制食欲，有特殊适用人群和可能的副作用，如口干、感觉异常、心率增快等，需在专科医生严密随访下使用，非一线普适选择。

总体而言，目前减重药物已从单纯抑制食欲转向多靶点精准生理调理，但临床选择应综合评估患者肥胖程度、健康状况、合并疾病及生活方式“量体裁衣”，实现安全有效的个体化治疗。

四、从减重到护心：GLP-1类药物开启“以终为始”的肥胖管理时代

《国际糖尿病》iCARDIO 2025指南将GLP-1类药物正式纳入肥胖管理的一线治疗方案。近年来，GLP-1RA在减重、改善代谢指标及心血管结局方面展现出显著获益。以司美格鲁肽2.4 mg为例，您如何评价GLP-1RA成为肥胖患者心血管代谢综合管理核心药物的角色转变？

李霞教授：肥胖是慢性复发性代谢性疾病，易导致心血管事件等并发症，增加过早死亡和致死致残风险。从疾病管理角度，我们推行“以终为始”理念，即从预防不良结局出发，初始治疗即聚焦心血管代谢获益，这在糖尿病治疗中也是如此。STEP系列研究（研究周期多数在68周及以上）[7-14]证实，GLP-1RA司美格鲁肽2.4 mg平均减重约15%~17%，超过1/3患者体重降幅≥20%。其中，STEP 4究证实了司美格鲁肽2.4mg在长期体重管理中的价值，即持续治疗对于维持减重成果、防止体重反弹至关重要[10]。STEP 5研究发现，超重或肥胖症患者使用司美格鲁肽治疗可在104周内显著、持续地减轻体重[11]。而多项证据表明，体重减轻5%~15%可以显著改善代谢紊乱，并降低2型糖尿病(T2DM)、心血管疾病、代谢性肝病以及其他与体重相关合并症的发生风险。除减轻体重外，STEP系列研究[7-14]还发现，司美格鲁肽2.4 mg能够从糖代谢、血脂、血压、炎症反应等多个方面改善心血管风险因素。

与既往部分药物（如西布曲明因增加心血管风险而退市）不同，GLP-1类药物的出现标志着肥胖治疗目标不再局限于体重数字，而是转向追求确切的健康获益。这也正是其被全球指南推荐为一线治疗的核心原因。

许丹焰教授：在改善代谢和心血管结局方面，SELECT研究[15]是体重管理领域的重大突破。该研究[15]是全球首个证实体重管理药物具有心血管获益的心血管结局（CVOT）研究，并且首次排除已确诊糖尿病患者。研究结果显示，与安慰剂相比，司美格鲁肽2.4 mg显著降低主要不良心血管事件（MACE，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死及非致死性卒中）风险达20%。值得关注的是，该研究观察到的MACE获益呈现4个“独立于”特点[17-23]：即获益与体重减轻程度无关、与基线血糖状态及血糖变化无关，且不受心衰亚型和高敏C反应蛋白（hsCRP）水平的影响。近年研究发现，GLP-1RA可通过多种途径降低炎症风险，这可能是其心血管获益的潜在机制之一[24]。

这一发现推动临床实践从“控制指标”转向“主动预防”。对于合并心血管疾病的肥胖患者，司美格鲁肽2.4 mg已超越传统减重药物的角色，成为与降压治疗同等重要的二级预防手段。随着国家卫生健康委员会体重管理重要行动的进一步推进，该药有望成为守护患者长期健康的核心支柱之一。

《国际糖尿病》在门诊中为患者处方司美格鲁肽2.4 mg时，您会遵循哪些关键步骤和考量因素？

李霞教授：使用司美格鲁肽2.4 mg治疗肥胖时，需严格遵循适应证及禁忌证，切勿自行用药，否则可能带来严重风险。2025年12月22日，司美格鲁肽2.4 mg的心血管适应证获得中国国家药品监督管理局（NMPA）批准，适用于降低已确诊为心血管疾病且BMI≥27kg/m2成人患者的主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）的风险。但需注意，甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤患者，以及胃轻瘫等胃肠道疾病患者禁用。

许丹焰教授：在门诊使用司美格鲁肽2.4 mg进行体重管理，不应仅视为处方一种减重药物，而应视作启动一项以健康为核心的个体化护航计划。

首先，设定合理的治疗目标至关重要。例如，将减重目标定为5%~10%，即可显著改善多种代谢异常，重点在于健康获益，而非单纯追求体重数值下降。

其次，应加强患者教育。需向患者说明，司美格鲁肽虽最初用于降糖，但其2.4 mg剂量已获批用于肥胖治疗。同时应告知，用药初期可能出现恶心、腹胀等胃肠道反应，多数随身体适应逐渐缓解，切勿因短暂不适而自行停药。

治疗方面，建议从低剂量起始，逐步滴定至有效维持剂量，并定期随访。随访期间需监测体重、血压、血糖、血脂及甲状腺功能等指标，以确保治疗的安全性与有效性。

最后需要明确，肥胖是一种慢性病，药物治疗仅为辅助手段，健康饮食与规律运动才是长期管理的基石，只有将药物治疗与生活方式干预深度融合，并长期坚持，才能真正实现持久健康改善。

五、结语

iCARDIO 2025指南的发布，标志着全球医学界对肥胖的认知已从“结果管理”转向“源头治理”。这不仅是一次指南的更新，更是一场深刻的医学范式革命：在认知层面，肥胖不再是糖尿病、高血压的“帮凶”，而是孕育多种慢病的“土壤”；在评估方法上，从单一依赖BMI转向关注腰围、腰高比与内脏脂肪分布，实现风险预警前移；在干预策略上，以个体化生活方式干预为基础，整合GLP-1RA等新型药物，构建“减重+代谢改善+心血管保护”三位一体的综合管理策略。随着STEP系列研究和SELECT研究等突破性证据的积累，司美格鲁肽2.4 mg已成为心血管二级预防的重要治疗手段。

专家简介

主任医师博士生导师

中南大学湘雅二医院代谢内分泌科主任

中南大学湘雅医学院内分泌与代谢病学系主任

中南大学湘雅二医院肥胖专病联盟理事长

国家代谢性疾病临床医学研究中心副主任

中国医师协会内分泌代谢科医师分会常委

中国健康管理协会体重管理委员会常委

中华医学会糖尿病学分会委员、1型糖尿病学组副组长

四大慢病重大专项首席专家；主持科技部重大研发计划、国家自然科学基金等课题；

获国家科技进步二等奖、湖南省青年科技奖等；湖南省卫生领域高层次人才；

长期从事糖尿病与免疫方面的临床和基础研究，成果发表在Nature Communications, Diabetes Care, STTT, Jof Autoimmunity, Diabetologia，JCEM等杂志, 共同牵头制定首部《糖尿病分型诊断中国专家共识》、《中国1型糖尿病诊治指南》、参与制定国际糖尿病联盟等国内外指南和共识、国家卫健委《肥胖症诊疗指南（2024年版）》编写专家、《体重管理门诊建设专家指导意见（2025版）》编写专家。