作者：王 臻 周智广
单位：中南大学湘雅二医院代谢内分泌科；糖尿病免疫学教育部重点实验室；内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心
以糖尿病为代表的代谢性疾病，是严重威胁国民健康的四大慢病之一。面对代谢慢病防控的严峻形势及国家政策改革的相关要求，内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心（长沙）牵头组织发起了国家糖尿病标准化防控中心（Diabetes Prevention & Control Center, DPCC）建设项目，在湖南省率先试点及全面建设，并逐步向全国示范推广[1]。
2025年世界糖尿病地图显示：我国糖尿病患病人数1.48亿[2]，全球第一；患病率高达12.4%[3]，而知晓率、治疗率及控制率均不足50%[4]，呈现“一高三低”；我国每年用于糖尿病相关医疗支出高达1.2万亿人民币。因此，糖尿病给国家、社会及家庭带来沉重的疾病负担与巨大的经济负担。
面对糖尿病等代谢慢病的严峻形势，国家相继出台系列政策举措。2024年，国家卫生健康委牵头制定并印发《健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案（2024-2030年）》[5]，将糖尿病防治纳入健康中国战略核心部署，并提出了明确的管理目标和防控要求。
内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心（长沙）一直致力于糖尿病防治研究，在新形势下及前期调研和试点的基础上，于2020年牵头组织发起了国家糖尿病标准化防控中心（Diabetes Prevention & Control Center, DPCC）建设项目，旨在以糖尿病为重点，探索“全人群覆盖、全病程管理、全因素分析”的代谢慢病标准化防控管理新模式。
二、项目进展
五年来，DPCC建设项目构建了基于“建设、运营、推广、诊疗、培训、质控”等6大类的111个SOP，并取得了如下系列进展。
1. 建设 根据分级诊疗要求，结合医疗资源分布，制定了《DPCC县域糖尿病门诊建设规范（2025版）》[6]。围绕代谢慢病诊疗需求，分别提出基本建设标准和推荐建设标准，提供了实用可操作性的县域代谢慢病诊疗标准。
2. 运营 根据业务对象需求，通过信息平台赋能，开发了卫健端、医院端、医生端及患者端等不同运营终端。面对差异化需求，形成日报、周报、月报及年报等个性化推送服务。
3. 推广 建立“政府主导-部门协同-机构参与”的推广机制。从试点到推广，从湖南到全国，截至2025年12月20日已在22个省市自治区推广应用，覆盖31个县市区基层，服务基层1512万常住居民，启动100余家等级医院和8000余家基层医疗卫生机构实施运行。
4. 诊疗 围绕代谢共病（高血糖、高血压、高血脂、肥胖等）诊疗需求，通过以基层为重点的调研，明确基层医疗资源/能力的需求和不足。组织包含有基层医生代表的全国专家，共同编制“代谢慢病共管基层规范化诊疗专家共识”，以期规范和提升基层代谢慢病诊疗服务能力。
5. 培训 依托DPCC学院，制定基层代谢慢病诊疗实用教程，建立同质化、标准化的基层培训体系，已上架诊疗规范培训课程30讲、指南及专家共识解读29讲、健康科普系列培训38讲；通过地方卫健组织，推动国家中心联合地方专家“走基层”赋能培训计划行动。
6. 质控 融合国家基本公共卫生服务项目，制定绩点制评价体系。结合DPCC防控数据，卫健部门可实时督导工作进度，阶段总结工作成效，实现对基层代谢慢病防控的过程质控和成效质控，推动持续改进并促进防控工作良性发展。
三、模式概述
1. 全人群覆盖
根据个体管理方案成熟而群体管理策略不足，DPCC提出全人群覆盖的管理理念。基于卫生经济学考量，在国内率先提出35岁为代谢慢病防控重点人群的年龄切点。DPCC以基层为重点，建立代谢慢病风险筛查诊断路径：以村卫生室/社区卫生服务站为基点，开展快速血糖、血压、身高、体重、腰围、家族史等代谢性慢病风险筛查；以乡镇卫生院/社区卫生服务中心为基地，开展血糖、血压、血脂、尿酸、体重等“五高”确诊评估。
结合国家基本公共卫生服务项目，按《健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案（2024-2030年）》早诊早治指标要求，面向35岁及以上重点人群开展代谢共病风险筛查。截止2025年12月20日，已累计完成基层代谢筛查500余万人，管理糖尿病患者67.6万人、高血压124.2万人、高血脂22.1万人、肥胖27.5万人。
2. 全病程管理
传统门诊服务模式普遍存在流程繁琐、信息孤岛等问题，影响就医体验和治疗依从性，患者代谢控制不佳，易于发生并发症及加重疾病负担，因此，基层医疗卫生资源亟需整合。内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心（长沙）将临床诊疗技术、科研成果与物联网、大数据等手段相结合，基于“筛、诊、治、管、教”全病程管理流程，自主研发覆盖多场景、多机构、多人群的糖尿病标准化全病程管理信息化平台。DPCC管理平台坚持开放互联，对接各医院系统，打通门诊、住院信息，实现“纵向连接”；对接各基层信息系统，打通公卫、医疗信息，实现“横向覆盖”。
按照《DPCC县域糖尿病门诊建设规范（2025版）》[6]，DPCC提出系统性构建糖尿病门诊一站式服务的制度体系、服务流程与质量标准，打造“服务—技术—管理”一体化模式。获批国家卫生健康委医院管理研究所组织的“县级医院糖尿病门诊一站式服务模式研究项目”[7]。以岳阳市人民医院为例，通过一站式糖尿病门诊服务模式，患者门诊全程就诊时间减少71.5分钟，门诊无效时间减少88.7%、就诊满意度提升9.6%、糖尿病知识掌握比例提升52.1%[8]。
3. 全因素分析
DPCC项目自主研发AI门诊辅助诊疗，基于全因素核心数据，应用临床决策算法模型提供问诊、检查、诊断和治疗建议，进一步提升湘雅优质医疗技术下沉基层的效率。同时，结合DPCC智能质量控制平台，基于检查完整、诊断准确、用药合理、回访计划和管理效果“五维质控体系”，进行评估并指导基层诊疗。基层医生根据建议针对性改善，为基层医疗卫生机构落实强基工程提供了可复制模式。DPCC现已完成质控评估12万人次，极大提升了质控效率，助力精准化基层质控与培训结合开展。
DPCC汇总全因素数据，建立卫健端DPCC大数据平台，实现大数据质量预警，避免操作失误或人为作假，确保防治服务真实性；提供基本公卫和基本医疗的实时运行数据统计分析，实现省、市、县三级大数据可视化统计、分析和展示，可实时监控糖尿病及代谢共病管理成效进展。
四、未来展望
DPCC将整合推广"四高共管"，即“血糖-血压-血脂-体重”一体化管理。强化AI技术在风险评估预测、诊疗辅助决策中应用，持续提升基层代谢慢病防控能力。同时启动“星火计划”和“燎原计划”拓展推广湖南DPCC模式，走基层、走边疆、建标杆、传经验[9]，为落实健康中国行动重大慢病防治和基层强基工程贡献力量。
参考文献
[1] 国家糖尿病标准化防控中心. 看见DPCC 开创覆盖"全人群，全病程，全因素"糖尿病标准化防控新模式 [EB/OL]. [2025-12-14] https://dpccxyeyycom/www/#/dpcc-consultDetail?id=1879795489062191105.
[2] International Diabetes Federation, IDF Diabetes Atlas 11th Edition [M/OL]. 2025 [2025-12-14]. https://diabetesatlas.org/resources/idf-diabetes-atlas-2025/#.
[3] Xu Y, Lu J, Li M， et al. Diabetes in China part 1: epidemiology and risk factors. Lancet Public Health. 2024;9(12):e1089-e1097.
[4] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）[M]. 中华糖尿病杂志. 2025;17(1):16-139.
[5] 国家卫生健康委员会，财政部，等. 关于印发健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）的通知 [Z]. 国卫医急发〔2024〕23号, 2024.
[6] 国家代谢性疾病临床医学研究中心(长沙)，国家糖尿病标准化防控中心，中国民族卫生协会糖尿病学分会. 国家糖尿病标准化防控中心(DPCC)县域糖尿病门诊建设规范(2025版) [J]. 中国医师杂志. 2025;27(03):330-337.
[7] 国家卫生健康委医院管理研究所. 关于公布"糖尿病门诊一站式服务模式研究"项目立项结果的通知. 国卫医研函〔2025〕150号. 2025.
[8] 岳阳市人民医院. 岳阳市人民医院DPCC一站式门诊入选百优案例！患者就诊时间缩短71.5分钟 [EB/OL]. [2025-12-14]. https://dpcc.xyeyy.com/www/#/dpcc-consultDetail?id=1879795489062191105.
[9] 国家糖尿病标准化防控中心. “强基固本筑网底，标准防控守健康”国家糖尿病标准化防控中心(DPCC)2025年度总结暨学科发展会议圆满闭幕 [EB/OL]. [2025-12-20] https://dpccxyeyycom/www/#/dpcc-consultDetail?id=2004032261690699778.
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单位：中南大学湘雅二医院代谢内分泌科；糖尿病免疫学教育部重点实验室；内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心
以糖尿病为代表的代谢性疾病，是严重威胁国民健康的四大慢病之一。面对代谢慢病防控的严峻形势及国家政策改革的相关要求，内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心（长沙）牵头组织发起了国家糖尿病标准化防控中心（Diabetes Prevention & Control Center, DPCC）建设项目，在湖南省率先试点及全面建设，并逐步向全国示范推广[1]。
2025年世界糖尿病地图显示：我国糖尿病患病人数1.48亿[2]，全球第一；患病率高达12.4%[3]，而知晓率、治疗率及控制率均不足50%[4]，呈现“一高三低”；我国每年用于糖尿病相关医疗支出高达1.2万亿人民币。因此，糖尿病给国家、社会及家庭带来沉重的疾病负担与巨大的经济负担。
面对糖尿病等代谢慢病的严峻形势，国家相继出台系列政策举措。2024年，国家卫生健康委牵头制定并印发《健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案（2024-2030年）》[5]，将糖尿病防治纳入健康中国战略核心部署，并提出了明确的管理目标和防控要求。
内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心（长沙）一直致力于糖尿病防治研究，在新形势下及前期调研和试点的基础上，于2020年牵头组织发起了国家糖尿病标准化防控中心（Diabetes Prevention & Control Center, DPCC）建设项目，旨在以糖尿病为重点，探索“全人群覆盖、全病程管理、全因素分析”的代谢慢病标准化防控管理新模式。
二、项目进展
五年来，DPCC建设项目构建了基于“建设、运营、推广、诊疗、培训、质控”等6大类的111个SOP，并取得了如下系列进展。
1. 建设 根据分级诊疗要求，结合医疗资源分布，制定了《DPCC县域糖尿病门诊建设规范（2025版）》[6]。围绕代谢慢病诊疗需求，分别提出基本建设标准和推荐建设标准，提供了实用可操作性的县域代谢慢病诊疗标准。
2. 运营 根据业务对象需求，通过信息平台赋能，开发了卫健端、医院端、医生端及患者端等不同运营终端。面对差异化需求，形成日报、周报、月报及年报等个性化推送服务。
3. 推广 建立“政府主导-部门协同-机构参与”的推广机制。从试点到推广，从湖南到全国，截至2025年12月20日已在22个省市自治区推广应用，覆盖31个县市区基层，服务基层1512万常住居民，启动100余家等级医院和8000余家基层医疗卫生机构实施运行。
4. 诊疗 围绕代谢共病（高血糖、高血压、高血脂、肥胖等）诊疗需求，通过以基层为重点的调研，明确基层医疗资源/能力的需求和不足。组织包含有基层医生代表的全国专家，共同编制“代谢慢病共管基层规范化诊疗专家共识”，以期规范和提升基层代谢慢病诊疗服务能力。
5. 培训 依托DPCC学院，制定基层代谢慢病诊疗实用教程，建立同质化、标准化的基层培训体系，已上架诊疗规范培训课程30讲、指南及专家共识解读29讲、健康科普系列培训38讲；通过地方卫健组织，推动国家中心联合地方专家“走基层”赋能培训计划行动。
6. 质控 融合国家基本公共卫生服务项目，制定绩点制评价体系。结合DPCC防控数据，卫健部门可实时督导工作进度，阶段总结工作成效，实现对基层代谢慢病防控的过程质控和成效质控，推动持续改进并促进防控工作良性发展。
三、模式概述
1. 全人群覆盖
根据个体管理方案成熟而群体管理策略不足，DPCC提出全人群覆盖的管理理念。基于卫生经济学考量，在国内率先提出35岁为代谢慢病防控重点人群的年龄切点。DPCC以基层为重点，建立代谢慢病风险筛查诊断路径：以村卫生室/社区卫生服务站为基点，开展快速血糖、血压、身高、体重、腰围、家族史等代谢性慢病风险筛查；以乡镇卫生院/社区卫生服务中心为基地，开展血糖、血压、血脂、尿酸、体重等“五高”确诊评估。
结合国家基本公共卫生服务项目，按《健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案（2024-2030年）》早诊早治指标要求，面向35岁及以上重点人群开展代谢共病风险筛查。截止2025年12月20日，已累计完成基层代谢筛查500余万人，管理糖尿病患者67.6万人、高血压124.2万人、高血脂22.1万人、肥胖27.5万人。
2. 全病程管理
传统门诊服务模式普遍存在流程繁琐、信息孤岛等问题，影响就医体验和治疗依从性，患者代谢控制不佳，易于发生并发症及加重疾病负担，因此，基层医疗卫生资源亟需整合。内分泌与代谢性疾病国家临床医学研究中心（长沙）将临床诊疗技术、科研成果与物联网、大数据等手段相结合，基于“筛、诊、治、管、教”全病程管理流程，自主研发覆盖多场景、多机构、多人群的糖尿病标准化全病程管理信息化平台。DPCC管理平台坚持开放互联，对接各医院系统，打通门诊、住院信息，实现“纵向连接”；对接各基层信息系统，打通公卫、医疗信息，实现“横向覆盖”。
按照《DPCC县域糖尿病门诊建设规范（2025版）》[6]，DPCC提出系统性构建糖尿病门诊一站式服务的制度体系、服务流程与质量标准，打造“服务—技术—管理”一体化模式。获批国家卫生健康委医院管理研究所组织的“县级医院糖尿病门诊一站式服务模式研究项目”[7]。以岳阳市人民医院为例，通过一站式糖尿病门诊服务模式，患者门诊全程就诊时间减少71.5分钟，门诊无效时间减少88.7%、就诊满意度提升9.6%、糖尿病知识掌握比例提升52.1%[8]。
3. 全因素分析
DPCC项目自主研发AI门诊辅助诊疗，基于全因素核心数据，应用临床决策算法模型提供问诊、检查、诊断和治疗建议，进一步提升湘雅优质医疗技术下沉基层的效率。同时，结合DPCC智能质量控制平台，基于检查完整、诊断准确、用药合理、回访计划和管理效果“五维质控体系”，进行评估并指导基层诊疗。基层医生根据建议针对性改善，为基层医疗卫生机构落实强基工程提供了可复制模式。DPCC现已完成质控评估12万人次，极大提升了质控效率，助力精准化基层质控与培训结合开展。
DPCC汇总全因素数据，建立卫健端DPCC大数据平台，实现大数据质量预警，避免操作失误或人为作假，确保防治服务真实性；提供基本公卫和基本医疗的实时运行数据统计分析，实现省、市、县三级大数据可视化统计、分析和展示，可实时监控糖尿病及代谢共病管理成效进展。
四、未来展望
DPCC将整合推广"四高共管"，即“血糖-血压-血脂-体重”一体化管理。强化AI技术在风险评估预测、诊疗辅助决策中应用，持续提升基层代谢慢病防控能力。同时启动“星火计划”和“燎原计划”拓展推广湖南DPCC模式，走基层、走边疆、建标杆、传经验[9]，为落实健康中国行动重大慢病防治和基层强基工程贡献力量。
参考文献
[1] 国家糖尿病标准化防控中心. 看见DPCC 开创覆盖"全人群，全病程，全因素"糖尿病标准化防控新模式 [EB/OL]. [2025-12-14] https://dpccxyeyycom/www/#/dpcc-consultDetail?id=1879795489062191105.
[2] International Diabetes Federation, IDF Diabetes Atlas 11th Edition [M/OL]. 2025 [2025-12-14]. https://diabetesatlas.org/resources/idf-diabetes-atlas-2025/#.
[3] Xu Y, Lu J, Li M， et al. Diabetes in China part 1: epidemiology and risk factors. Lancet Public Health. 2024;9(12):e1089-e1097.
[4] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）[M]. 中华糖尿病杂志. 2025;17(1):16-139.
[5] 国家卫生健康委员会，财政部，等. 关于印发健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）的通知 [Z]. 国卫医急发〔2024〕23号, 2024.
[6] 国家代谢性疾病临床医学研究中心(长沙)，国家糖尿病标准化防控中心，中国民族卫生协会糖尿病学分会. 国家糖尿病标准化防控中心(DPCC)县域糖尿病门诊建设规范(2025版) [J]. 中国医师杂志. 2025;27(03):330-337.
[7] 国家卫生健康委医院管理研究所. 关于公布"糖尿病门诊一站式服务模式研究"项目立项结果的通知. 国卫医研函〔2025〕150号. 2025.
[8] 岳阳市人民医院. 岳阳市人民医院DPCC一站式门诊入选百优案例！患者就诊时间缩短71.5分钟 [EB/OL]. [2025-12-14]. https://dpcc.xyeyy.com/www/#/dpcc-consultDetail?id=1879795489062191105.
[9] 国家糖尿病标准化防控中心. “强基固本筑网底，标准防控守健康”国家糖尿病标准化防控中心(DPCC)2025年度总结暨学科发展会议圆满闭幕 [EB/OL]. [2025-12-20] https://dpccxyeyycom/www/#/dpcc-consultDetail?id=2004032261690699778.
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