编者按

糖尿病患者的生存周期不断延长，却也面临合并症负担日益加重的现实挑战。当下，单病管理模式已难以满足代谢性疾病患者的综合健康需求。在近期举办的2025北大糖尿病论坛学术分享交流会暨海岸长桥代谢疾病研究交流会第一季上，福建医科大学附属泉州第一医院蒋建家教授以“糖尿病共病管理的星辰大海”为主题进行分享。本刊会后有幸邀请蒋建家教授，围绕代谢性疾病综合管理中的核心理念、临床实践路径创新，以及人工智能（AI）技术与多层级医疗协同在慢病管理中的展望展开深入对话。

            

Q《国际糖尿病》结合您的临床实践经验，您认为构建以患者为中心的代谢性疾病综合管理流程，最核心的临床经验是什么？当前面临的最主要的挑战和机遇有哪些？

蒋建家教授：

糖尿病共病是当前临床中日益严峻的问题。随着治疗手段在有效性、安全性与便捷性方面不断提升，糖尿病患者的预期寿命明显延长。然而，患者生命长度的延长也意味着出现多种合并症的风险显著增加。目前统计显示，糖尿病患者在感染性疾病、心血管疾病、精神情绪障碍以及骨骼肌肉疾病等方面的共病情况越来越普遍。

对于临床工作者而言，糖尿病共病管理已成为重大挑战。传统诊疗模式通常遵循“单病单指南”，即一个疾病对应一个专科和一套治疗规范。然而，如果共病患者仍按这种碎片化模式就医，每一种疾病都由不同医生、依不同指南处理，既会给患者带来极大不便，也可能导致治疗效果不佳。再加上各科室之间缺乏统筹，重复用药、药物相互影响等问题频繁发生，最终导致整体治疗质量下降。因此，必须对现有模式进行改变。

我认为，医生应树立整体化、综合化的诊疗理念，在治疗策略上区分“战略”与“战术”。可以借鉴传统医学中医的整体观，将患者视为一个统一的生命体来治疗。在实践过程中，应重点把握三方面原则：其一，不同阶段和病情下明确轻重缓急，合理确定治疗优先顺序；其二，联合用药时充分考虑疾病演变趋势与药物相互作用，参照”君臣佐使”形成治疗协同效应；其三，治疗强度需把握适宜适度原则，避免过度干预，以实现疗效最大化与损害最小化。

Q《国际糖尿病》面对糖尿病合并肥胖、高血压等多重共病的患者，临床启动治疗时应遵循哪些核心原则？您科室在打破传统管理壁垒、优化流程方面有哪些突破性的尝试？

蒋建家教授：

面对糖尿病患者合并肥胖和高血压的情况，实际上无论是对医生还是患者而言，都应感到一定程度的“庆幸”。因为目前我们已经拥有多种疗效确切、安全性高、操作便利的新型药物，可以帮助患者实现多目标综合改善。

在治疗这一类多重共病患者时，我们通常遵循循序渐进的阶段性策略。首先要明确一个关键认识：体重下降往往会带来血糖与血压的同步改善。因此，在治疗的第一阶段，我们以控制体重为主要目标，同时兼顾降糖与降压。通过科学减重，患者的血糖和血压常常会随之逐步下降。

当体重进入较为平稳的阶段后，我们会进入第二阶段的管理，此时重点转向血糖与血压的精细化控制，使其更趋于稳定达标。通过这种阶段性综合治疗的方式，可以让体重、血糖、血压等关键指标呈现平稳、有序的下降，避免出现血压骤升骤降或血糖剧烈波动、低血糖频发的风险。

在科室实践过程中，当我们治疗糖尿病、肥胖以及高血压等共病时，会严格遵循循证指南，对每一种药物的适应证与禁忌证展开严谨评估。例如，在进行降糖治疗时，我们会着重强调降糖、降脂、降压以及抗血小板的标准治疗。在抗血小板治疗领域，阿司匹林虽能显著降低心血管风险，但也必须充分考虑其不良反应，像消化道出血和脑血管微出血风险等。 因此，我们对包括阿司匹林在内的所有药物，均坚持依据循证医学证据和个体化风险获益评估，做出是否使用的合理决策。

Q《国际糖尿病》除药物创新外，要实现糖尿病共病管理的“星辰大海”，还需在人工智能应用、患者自我管理赋能等哪些方面突破？如何构建更高效的慢病管理生态圈？

蒋建家教授：

目前，内分泌代谢科的诊疗理念已从单纯的糖尿病管理，升级为面向糖尿病及代谢性共病的综合管理。临床治疗应成为一个不断接受科技创新赋能的平台，包括更先进的医疗设备、更丰富的生物标志物检测、更安全有效的新型药物，以及不断完善的诊疗指南，这些都在共同推动临床水平的提升。

在这一过程中，我们非常期待人工智能能够给予更多帮助与辅助支撑。例如，在疾病早期识别和风险预测上提供更精准的分析；在治疗理念更新与方案优化方面提供更科学的决策建议；并推动我们在治疗模式上不断创新。

此外，实现高效的慢病管理生态，离不开患者自我管理能力的提升和现有医疗资源的协同利用。我认为，我们应充分整合我国已有的医疗体系优势：三级医院负责急危重症和复杂病情处理；病情稳定后转由社区卫生服务中心进行常规随访与治疗；基层村医则承担定期巡查和健康监督。同时，疾控体系通过健康宣教与生活方式指导进一步强化患者管理。如果能够将三甲医院、疾控系统、社区卫生、基层医疗机构有机衔接，构建从院内到院外、从专科到社区、从医生到患者的闭环式管理体系，我们就有机会打造具有中国特色、符合现代化要求的慢病管理模式。

结语

糖尿病共病管理正在从单病处理转向综合管理。只有加强跨学科协作，优化诊疗流程，提高医生的知识内涵，提升患者参与度，才能真正改善患者长期健康结果。未来，随着这些实践不断推广，糖尿病多重共病患者有望获得更加长期、稳定和全面的健康获益。

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