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吴红花教授：2025孕前糖尿病合并妊娠临床实践指南深度解读 | CDS 2025

2026-02-07 13:10:20
作者：国际糖尿病
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编者按

孕前糖尿病（PGDM）已成为影响母婴安全的重要慢性疾病之一。随着育龄女性糖尿病患病率持续上升，传统“孕期才干预”的管理模式已难以应对临床挑战。2025年，美国内分泌学会与欧洲内分泌学会联合发布《孕前糖尿病合并妊娠：美国内分泌学会和欧洲内分泌学会联合临床实践指南》（以下简称“指南”），从孕前、孕期到产后的全周期管理提出了系统化建议。在11月19~22日召开的中华医学会糖尿病学分会第二十七次学术会议（CDS 2025）上，北京大学第一医院吴红花教授结合我国临床实践现状，对该指南进行了深入而系统的解读。

吴红花教授北京大学第一医院内分泌科主任医师

专业特长：糖尿病、甲状腺疾病、妊娠期糖尿病

内科学内分泌专业博士（北京大学）

核心及SCI期刊发表学术文章五十余篇，参与写作、翻译专业书籍8部；

承担及参与多项科研项目担任中华糖尿病杂志通讯编委、审稿人，中华预防医学杂志、中华医学杂志、中国糖尿病杂志、中华围产医学杂志特约审稿人

中华医学会糖尿病学分会妊娠糖尿病学组副组长

中华医学会内分泌学分会神经内分泌学组成员

中国医药教育协会糖尿病专业委员会常委

北京整合医学会糖尿病学分会常委

一、PGDM的疾病负担现状及指南制定的背景

妊娠期高血糖主要分为四类：妊娠期首次发生的妊娠期糖尿病（GDM）、孕期发现并达到非孕人群糖尿病标准的显性糖尿病（ODM）、孕前已确诊的糖尿病（PGDM）以及孕前或孕早期确诊的糖尿病前期（Pre-diabetes）。PGDM是指孕前确诊的糖尿病，包括1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）或特殊类型糖尿病。2025年IDF数据显示[1]，妊娠期高血糖患病率随年龄增长迅速增加，全球20~49岁孕妇中妊娠期高血糖患病率约19.7%，每年约2300万育龄女性受累。我国所在的西太平洋地区（WP）患病率为20.8%。全球妊娠期高血糖的构成中，GDM占79.2%，ODM占9.9%，PGDM占11.0%。

过去20年间，PGDM患病率增长了一倍[2]。我国的临床现实更为严峻：仅不足1/3孕妇知晓已患糖尿病，高达2/3以上的孕妇在未知高血糖的情况下怀孕，导致母儿两代人均受到显著影响。孕妇妊娠期高血压、先兆子痫、早产、羊水过多及剖宫产风险显著增加。妊娠期高血糖对胎儿的影响贯穿受精、胚胎发育、分娩及新生儿期的全程。因此，全球范围内，均重视对PGDM患者及子代全生命周期的管理。

2025年7月，美国和欧洲内分泌学会联合发布《孕前糖尿病合并妊娠：美国内分泌学会和欧洲内分泌学会联合临床实践指南》[5]，较2013版更加重视孕前管理、新型治疗手段、糖尿病技术及高质量随机对照试验（RCT）证据。该指南基于循证医学框架，围绕十大关键临床情境，系统提出十条分级推荐意见，涵盖孕前准备、营养管理、药物治疗、血糖目标、分娩时机及产后管理，为PGDM规范化管理提供了重要循证依据。证据质量及推荐级别采用GRADE分级：⊕⊕⊕⊕为高质量证据、⊕⊕⊕O为中等质量证据、⊕⊕OO为低质量证据、⊕OOO为极低质量证据，推荐强度分为1级（强烈推荐）与2级（有条件推荐）。

二、孕前的照护建议（推荐1、2）

推荐意见1——筛查：对于有怀孕可能的糖尿病患者，建议在每次生殖健康、糖尿病专科及基层保健就诊时进行妊娠意向筛查。在临床情况允许时，急诊/紧急医疗时也应进行妊娠意向筛查。（2 |⊕OOO）

孕前照护（PCC）可显著降低既往糖尿病女性的多项妊娠相关风险。荟萃分析研究表明[6]，与未接受孕前照护者相比，接受规范化孕前管理的孕妇在妊娠早期的HbA1c水平明显降低，同时先天畸形的发生风险亦显著下降。尽管目前尚缺乏高质量证据明确推荐具体的筛查时间点与筛查频率，但指南制定专家一致建议[5]，应将所有育龄期糖尿病女性系统性纳入妊娠意向评估流程。具体执行包括三项关键内容：向患者提供孕前保健获益的基础教育；评估避孕需求并提供计划生育相关转诊；转介至孕前保健项目，通过优化血糖控制以降低不良妊娠结局风险。该建议适用于所有类型的糖尿病患者，包括T1DM及T2DM。

推荐意见2——避孕：对于有生育能力的糖尿病患者，建议在不希望怀孕时采取避孕措施。（2 |⊕⊕OO）

指南强调，避孕咨询必须遵循以患者为中心、非强制性的共同决策原则，充分尊重患者的生育意愿与自主权。研究表明[7]，免费避孕服务与规范指导可显著降低意外妊娠、生育及流产率。结合既往指南，通常建议计划妊娠的糖尿病女性，应在孕前实现严格的血糖控制，理想目标为GHbA1c＜6.5%，低血糖频繁的T1DM可放宽至＜7%，若GHbA1c＞8%则不建议妊娠，直至血糖控制。备孕期间建议应用的降糖药物为胰岛素及二甲双胍。对于孕前血压管理，建议孕前目标＜130/80 mmHg，需停用ACEI及ARB类药物（孕早期增加胎儿畸形风险，停药后可能加重蛋白尿），CCB类药物需谨慎使用，推荐选用甲基多巴或拉贝洛尔。血脂管理方面，所有备孕女性均应停用他汀类及其他降脂药，以生活方式干预为主，可酌情加用ω-3脂肪酸。

三、有关治疗管理的建议（推荐3、4、5）

推荐意见3——GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）:对于T2DM患者，建议在受孕前停用GLP-1RA，而不是在妊娠开始和妊娠前三个月之间停药。（2 |⊕OOO）

GLP-1RA作为广泛使用的降糖药物，胎盘组织中存在GLP-1受体表达，但相关药物的胎盘通透率很低。动物研究提示应用GLP-1RA可能引起胎儿宫内发育迟滞或骨骼发育异常，人类的报道多为个案报道，安全性尚好，但缺乏充分的RCT研究来验证其在妊娠期的安全性及有效性[8,9]。针对“对于T2DM患者，是应该在妊娠前停用GLP-1RA，还是在妊娠开始至妊娠三个月期间停用”的问题，该指南指出，突然停用GLP-1RA可导致血糖反跳性升高和体重增加，进而增加自然流产及胎儿先天畸形风险。因此，停药时机必须个体化评估，综合考虑避孕终止后的受孕概率、所用GLP-1RA类型、孕前停药时间过长的潜在风险。GLP-1RA停药后须积极管理血糖。

该指南本次虽未重点阐述SGLT2i，但个案报道提示SGLT2i孕期安全性不如GLP-1RA，备孕阶段及孕期均不建议应用。

推荐意见4——二甲双胍的使用：总体安全性良好；对于已接受胰岛素治疗的妊娠期T2DM患者，不建议常规加用二甲双胍。（2 |⊕OOO）

孕期应用二甲双胍的证据较充分，二甲双胍虽然可透过胎盘，但孕期应用总体疗效确切、安全性尚可，可明显改善母体血糖水平、减少胰岛素剂量、减少母体妊娠期体重增加、减少母体及新生儿低血糖风险，但部分研究提示小于胎龄儿的发生比例可能升高[10.11]。因此，指南推荐对于已在使用胰岛素的T2DM患者，不建议常规加用二甲双胍，但在权衡血糖达标需求与胎儿潜在风险后，可在特定人群中个体化加用。

推荐意见5——碳水化合物摄入：对于妊娠前糖尿病患者，在妊娠期间采用碳水化合物限制饮食（<175 g/天）或正常饮食（>175 g/天）都是可以的。（2 |⊕OOO）

指南指出[5]，妊娠期最佳碳水化合物摄入量应为一个相对范围，目前尚无明确的上下限推荐值。过高摄入可能增加血糖控制不良风险，但碳水化合物作为母体为胎儿供能的最主要形式，过度限制（如<100 g/天）不利于胎儿生长发育，可能增加胎儿神经管缺陷及不良妊娠结局风险。孕晚期仅维持胎盘功能，每日即需35 g葡萄糖，加上母体自身需求及胎儿生长发育所需，饮食中碳水化合物的摄入必须实施个体化，从营养学角度，建议每日碳水化合物摄入量不少于175 g，以促进胎儿生长和大脑发育。

四、有关技术使用建议（推荐6、7、8）

推荐意见6——妊娠期CGM：对于妊娠期T2DM患者，建议可以使用连续葡萄糖监测仪（CGM），也可以自我血糖监测（SMBG）。（2 |⊕OOO）

在T2DM合并妊娠人群中，现有RCT研究显示[12-15]，与传统指尖血糖监测（SMBG）相比，CGM尚未表现出显著的临床优势，因此不建议作为常规监测手段。但对于T1DM及某些T2DM患者如：使用胰岛素泵、胰岛素缺乏严重、低血糖风险高的患者，CGM可能比SMBG具有潜在优势。指南同时指出，T1DM与T2DM患者的血糖在目标范围内时间（TIR）标准存在差异，T1DM人群建议TIR＞70%，T2DM人群建议＞90%。

推荐意见7——妊娠期CGM控制目标：对于PGDM并使用CGM的患者，建议以标准妊娠期血糖为目标，即：空腹＜95 mg/dl（5.3 mmol/L）、餐后1小时＜140 mg/dl（7.8 mmol/L）、餐后2小时<120 mg/dl（6.7 mmol/L）。（2 |⊕OOO）

对应用CGM的PGDM患者，现有间接证据表明，更高的TIR（3.5-7.8 mmol/L）可降低妊娠不良结局风险。但无论是临床决策还是判断血糖达标标准，均不应仅依据单一的＜7.8 mmol/L目标，而应依据空腹＜95 mg/dl（5.3 mmol/L）、餐后1小时＜140 mg/dl（7.8 mmol/L）、餐后2小时<120 mg/dl（6.7 mmol/L）。同时，在追求血糖达标的同时，应警惕并避免低血糖的发生。

推荐意见8——妊娠期HCL应用：对于妊娠的T1DM患者，建议使用混合式闭环（HCL）胰岛素泵（根据CGM自动调节的胰岛素泵），而不是使用带有CGM的胰岛素泵（无算法）或每日多次胰岛素注射加CGM。（2 |⊕OOO）

对于T1DM合并妊娠人群，HCL胰岛素治疗系统已积累一定循证基础，直接及间接证据均提示可能改善妊娠结局，但不同产品的算法设计差异明显，导致对血糖控制及临床结局的影响不一致。因此，指南指出，是否采用HCL系统以及选择何种具体技术方案，应当由患者在糖尿病管理及胰岛素泵技术专家的指导下共同决策。

五、有关分娩及产后的建议（推荐9、10）

推荐意见9——分娩：对于PGDM患者，建议根据风险进行提前分娩，而不是期待疗法。（2 |⊕OOO）

PGDM与死产风险显著相关，其发生风险明显高于非糖尿病人群，并受糖尿病类型、严重肥胖以及吸烟等因素进一步影响[18-20]。现有证据显示，计划性提前分娩在一定程度上可降低部分不良母婴结局的发生风险。虽然目前尚缺乏专门针对PGDM人群的产科风险评分系统，但认为即使血糖控制良好，当妊娠超过38周后继续期待治疗的潜在风险亦可能超过获益。因此临床决策应综合母体糖尿病并发症情况、血糖控制水平、胎儿生长状况及羊水量等因素进行个体化评估，建议孕38周+6之前计划性提前分娩。

推荐意见10——产后：对于PGDM（包括妊娠丢失或终止妊娠）的产后患者，建议在常规产科护理之外，进行产后内分泌护理（糖尿病管理）。（2 |⊕OOO）

产后规范化随访可显著降低高危产妇30天内再次住院的风险[22]。对于PGDM女性，除常规产科护理外，应将血糖管理置于优先位置，以促进术后伤口愈合、支持母乳喂养，并实现妊娠期强化治疗向长期慢性病管理的平稳过渡。指南强调，理想的管理模式应依托多学科团队（MDT）协作，包括内分泌专科医师、专科护士、营养师及糖尿病教育人员，以提高随访依从性和长期代谢控制水平。规范的产后管理不仅有助于改善近期母体预后，同时也是未来妊娠风险管理的重要组成部分。

六、结语

2025版指南提出对PGDM合并妊娠实施全程规范化管理，以降低母婴不良结局风险。但PGDM仍存在诸多亟待解决的临床问题。基于现有经验，孕前以避孕与系统筛查并行，规范健康管理，降糖药物以胰岛素及二甲双胍为主，停用GLP-1RA等其他药物，同时强化血压、血脂、体重管理及并发症与甲状腺功能评估；妊娠期以生活方式干预为基础，建议每日碳水化合物摄入量不少于175 g，首选胰岛素治疗，不常规加用二甲双胍但必要时可加；孕期血糖监测不常规使用CGM，但对T1DM及部分T2DM有良好参考价值，根据空腹及餐后血糖评价达标标准及调整治疗方案；围产期需合理把握分娩时机，建议不超过38周+6天完成分娩，并加强产后尤其是高危人群的健康管理；产后阶段强调产妇长期健康随访、新生儿护理及综合管理，无论是否有再孕需求。总体而言，该指南强调通过MDT协作，最大限度保障母婴安全，助力实现更多“好孕”结局。

参考文献

1.https://diabetesatlas.org/.

2.Wyckoff JA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2025 Jul 13:dgaf288.

3.杨慧霞等.中华妇产科杂志, 2017,52(4):227-232.

4.杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南, 人民卫生出版社, 2013年5月第二版.

5.Wyckoff JA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2025 Jul 13:dgaf288

6.Wahabi HA, et al. PLoS One. 2020 Aug 18;15(8):e0237571

7.Secura GM, et al. N Engl J Med. 2014 Oct 2;371(14):1316-1323.

8.Muller DRP, et al. Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Oct 10;14:1215356.

9.Cesta CE, et al. JAMA Intern Med. 2024 Feb 1;184(2):144-152.

10.Feig DS, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Oct;8(10):834-844.

11.Feig DS, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 Mar;11(3):191-202.