病例作者

沈俊红 主治医师

点评专家

杨青 主任医师

初发T2DM患者住院短期胰岛素强化治疗后，采用基于双胰岛素的治疗方案长期控糖

一例21岁年轻男性，入院前3天自觉“中暑”后开始出现烦渴、多饮、多尿、乏力、呕吐，每日饮水约5000~6000 ml，每日尿量约4000 ml，明显全身乏力，每日呕吐数次，伴纳差、进食减少，伴明显头晕不适，伴阵发性干咳、气紧，症状逐渐加重。入院后急诊查葡萄糖49.91 mmol/L↑↑，尿素9.69 mmol/L↑，肌酐79 μmol/L，尿酸765 μmol/L↑，钾5.87 mmol/L↑，钠122 mmol/L↓，氯84 mmol/L↓，总钙2.72 mmol/L↑，无机磷2.29 mmol/L↑，二氧化碳结合力10 mmol/L↓，以“糖尿病”收入内分泌科。

进入内分泌科后，进一步完善相关检查。其中，HbA1c 11.8%，空腹血糖（FPG）9.31 mmol/L，餐后2h血糖（2hPG）12.32 mmol/L，空腹C肽0.80 ng/ml，餐后C肽1.43 ng/ml，胰岛素2.87 mIU/L；尿素氮11.68 mmol/L，肌酐104 μmol/L，尿酸892 μmol/L，尿微量白蛋白145 mg/L；ALT 99 U/L，AST 29 U/L；pH 7.18；钾5.87 mmol/L，钠122 mmol/L，血浆渗透压305.65 mOsm/L。辅助检查除心脏彩超示室间隔稍增厚、动态血压监测示高血压、腹部彩超示脂肪肝外，余未见异常。

该患者被诊断为2型糖尿病（T2DM）性酮症酸中毒，为了快速控制高血糖和纠正酮症，入院后立即予以甘精胰岛素联合门冬胰岛素的短期胰岛素强化治疗。经过7天治疗，患者三餐前及睡前血糖降至7.1~8.8 mmol/L，餐后血糖降至9.1~10.2 mmol/L，血糖控制较前得到明显改善（表1）。

表1. 住院期间短期胰岛素强化治疗的血糖控制情况

考虑到该病例为初发T2DM年轻患者，胰岛功能不佳，一般情况尚可，无糖尿病并发症，预期寿命长，故需严格控制血糖，为其制定控糖目标为FPG 4.4~6.0 mmol/L、2hPG 4.4~8.0 mmol/L、HbA1c<6.5%。患者明确要求降糖方案简单、方便。为了增加治疗依从性，减少注射次数，将治疗方案转换为德谷门冬双胰岛素早18U晚24U餐前皮下注射治疗，同时口服盐酸二甲双胍缓释片1 g qd。又经过4天住院治疗，观察到血糖逐渐下降，将胰岛素剂量逐渐下调至早16U晚22U（表2），出院后继续维持现有降糖方案不变。半年后随访，FPG 6.3 mmol/L，HbA1c 7.3%，空腹C肽1.84 ng/ml，患者血糖得到平稳控制，β细胞功能得到改善。

表2. 住院期间德谷门冬双胰岛素的剂量调整和血糖水平

患者院外胰岛素治疗自我管理血糖控制欠佳，智能胰岛素笔为控糖之路保驾护航

患者今年1月初复诊时，随机血糖高达14 mmol/L，自述由于之前血糖控制平稳，认为不再需要使用较高剂量德谷门冬双胰岛素，自行下调为早晚餐前16U。而且，其间患者未严格控制饮食，也未坚持监测血糖。在这些因素的共同作用下，患者血糖再次失控。

胰岛素治疗患者自我管理能力欠佳可能与记忆问题或胰岛素注射技术掌握差等有关。此次复诊，患者反馈自己无法观察胰岛素注射情况，希望解决这一诉求。基于此，为患者处方诺和笔®6这款智能胰岛素笔进行胰岛素注射，德谷门冬双胰岛素剂量继续采用早晚餐前16U，同时提醒其监测记录血糖情况，根据血糖水平再决定后续是否调整胰岛素剂量。

使用智能胰岛素笔后，患者通过APP能够清晰看到自己注射胰岛素的时间及剂量，同时每天早晚餐前注射胰岛素之前都会监测血糖，并将血糖数据上传到APP同步展示给医生，据此为其灵活调整胰岛素剂量，以帮助控制血糖。具体调整过程如下（图1）：

1月12日

早餐前血糖仍高（8.4 mmol/L），晚餐前血糖正常，继续维持当前胰岛素剂量；

1月13日

早餐前血糖有所下降但仍高（7.9 mmol/L），晚餐前血糖正常，胰岛素剂量不变，继续观察血糖控制情况；

1月14日

早餐前血糖8.0 mmol/L，晚餐前血糖正常，将当日晚餐前胰岛素剂量上调至18U，以控制晚餐后至次日早餐前的血糖水平；

1月15日

早餐前血糖仍高达8.2 mmol/L，晚餐前血糖4.0 mmol/L，虽未达糖尿病患者的低血糖诊断标准（<3.9 mmol/L），但低于医生为其设定的FPG控制目标（4.4~6.0 mmol/L），提示早餐前胰岛素剂量偏高，将次日早餐前胰岛素剂量下调至14U；

1月16日

早餐前血糖虽仍高但有所下降（7.4 mmol/L），晚餐前血糖与前日相似仍偏低（4.1 mmol/L），维持现有胰岛素剂量，观察次日血糖控制情况；

1月17日

早餐前血糖6.5 mmol/L，晚餐前血糖6.1 mmol/L，稍高于医生为其设定的FPG控制目标，但处于一般成人T2DM患者的FPG控制目标（4.4~7.0 mmol/L），维持现有胰岛素剂量；

1月18日

早餐前血糖仍正常，继续维持当前胰岛素剂量不变。

图1. 智能胰岛素笔APP记录的胰岛素注射剂量及血糖情况

经过1周左右的时间，患者在智能胰岛素笔和医生的帮助下，血糖再次得到控制。智能胰岛素笔APP的提醒功能也使患者有效减少漏打或误打胰岛素，血糖控制更平稳。患者之前反映的无法观察胰岛素注射情况也得到很好解决，除了APP能看到相关数据，这款智能胰岛素笔的视窗也可直接显示距离上次注射的时间和剂量，患者使用更加便利。通过使用智能胰岛素笔，患者养成了每周监测两次血糖的习惯，同时治疗依从性大大提高，血糖控制在5.2~6.7 mmol/L，未再发生高血糖或低血糖，患者治疗满意度显著提升。

专家点评

糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等心脑血管病变的重要危险因素，需定期评估，对多重危险因素综合控制可显著改善其心脑血管病变和死亡的发生风险。该患者诊断T2DM成立，初发糖尿病，血糖高，胰岛功能不佳，同时肝功能不全，治疗上需早期起始胰岛素治疗，尽快解除高糖毒性，保护胰岛功能，减少口服降糖药对肝脏的损害。

该患者长期降糖治疗方案的制定依据了相关指南或共识推荐以及研究证据。2022年《2型糖尿病胰岛β细胞功能评估与保护临床专家共识》强调，早期强化胰岛素治疗有助于解除高糖毒性，显著改善β细胞功能[3]。在《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中，双胰岛素类似物被推荐作为T2DM患者起始胰岛素治疗的选择[4]。基于STEP-BY-STEP[5]等研究证据，双胰岛素治疗能够兼顾FPG和PPG，显著降低HbA1c，低血糖风险少，可更好地模拟生理胰岛素分泌，有效改善血糖控制；而且，注射次数更少，给药时间灵活，日治疗费用低，患者依从性高。

在智能胰岛素笔的应用方面，本例患者使用的是中国首支可连接可传输的智能胰岛素笔，具有强大的记忆功能，能够保存800次用药记录，包括剂量和时间，可持续使用4~5年。而且，有研究证实这款智能胰岛素笔可减少胰岛素遗漏注射，提高TIR[6]。特别是对于年轻患者，正如该例患者十分年轻，其对数字化系统的认知程度高，可以很容易学习操作智能胰岛素笔的数字化功能，帮助血糖可视化，更好地进行自我血糖管理，有利于其病情缓解和治疗依从性的提高。

专家简介

沈俊红

金堂县第一人民医院·四川大学华西医院金堂医院内分泌血液风湿免疫科科室副主任、科室负责人，主治医师，硕士研究生，成都文理学院外聘讲师

四川省糖尿病防治协会肥胖专业委员会常务委员，四川省糖尿病防治协会健康教育专业委员会委员，四川省医院协会县级医院风湿免疫病学专业委员会委员，金堂县内分泌质控秘书

致力于糖尿病临床研究，曾参与多项省市级课题，发表论文多篇

杨青

金堂县第一人民医院·四川大学华西医院金堂医院内分泌血液风湿免疫科学科主任，主任医师

四川省中西结合学会内分泌专业委员会第二届委员会委员，成都市内分泌医疗质量控制中心专家组成员，成都医学院第十届理事会内分泌暨糖尿病专科分会委员，成都市风湿免疫医疗质量控制中心专家组成员

尤其擅长包括糖尿病在内的内分泌疾病治疗，有多篇论文在国家级杂志上发表

参考文献

1. 吴东红, 等. 医疗卫生装备. 2017; 38(6): 87-90.

2. Peyrot M, et al. Diabetes Obes Metab. 2012; 14(12): 1081-1087.

3. 中华医学会糖尿病学分会胰岛β细胞学组, 江苏省医学会内分泌学分会.中华糖尿病杂志. 2022; 14(6): 533-543.

4. 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志. 2021; 13(4): 315-409.

5. Philis-Tsimikas A, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2019; 147: 157-165.

6. Adolfsson P, et al. Diabetes Technol Ther. 2020; 22(10): 709-718.