编者按
线粒体糖尿病（MDM）作为一种特殊类型的单基因糖尿病，通常由线粒体基因突变引起。近年来随着人们对于线粒体疾病的了解，MDM的检出率已不断提高，但因其临床特征存在较大的异质性，仍存在大量MDM患者误诊漏诊。本文中，广东医科大学附属医院骆梓恒医生结合一例MDM患者的诊治案例展开分析讨论，以加深对该疾病的认识。
患者基本信息
患者女，55岁，以“发现血糖高4年，手足麻木1年，双下肢乏力半年”为主诉入院。患者4年前体检测空腹血糖7.0 mmol/L，无口干、多饮、多食、多尿，无明显体重下降，未诊治，未监测血糖。1年前出现手足麻木，就诊于当地医院，诊断为“糖尿病”，给予“二甲双胍0.5 g tid”降糖治疗，未规律口服药物，未监测血糖。半年前出现双下肢乏力、酸困，行走数百米困难，伴间断胸闷、心悸，与活动无关，自测餐后2小时血糖11.4 mmol/L，就诊于当地医院心内科，行心脏冠脉造影术未见明显狭窄。出院后仍间断胸闷、心悸，行走乏力，至当地医院测空腹血糖7.9 mmol/L、HbA1c 7.7%、尿ACR 198.1 mg/g，给予“二甲双胍0.5 g tid、阿卡波糖50 mg tid”控制血糖，偶测餐后2小时血糖波动于9.0~14.0 mmol/L，今为进一步诊治来我院。
既往史
双耳听力下降5年。
个人史、婚姻史、月经生育史
均无特殊。
家族史
母亲、妹妹均死于严重糖尿病并发症，且均伴有听力下降。父亲已故，死因不详，无糖尿病及耳聋病史，1女健康状况良好。
体格检查
体温36.5℃，心率85次/分，呼吸18次/分，血压140/60 mmHg，身高150 cm，体重43 kg，BMI 19.1 kg/m2。体形消瘦，正常面容，毛发分布正常，双眼视力无明显下降，双耳对称性听力下降，日常谈话听不清，提高音量后可正常交流。甲状腺未触及肿大，心、肺、腹无异常，双下肢无明显水肿。双侧大腿周围肌肉组织萎缩。四肢肌张力正常，肌力5级，触觉、位置觉、痛温觉未见明显异常，双侧足背动脉搏动无明显减弱。生理性反射存在，病理性反射未引出。
检查结果
血常规、尿常规、粪常规、电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、肿瘤标志物、传染病筛查、甲状腺功能均未见明显异常。血脂：TC 4.14 mmol/L，TG 2.06 mmol/L，LDL 2.24 mmol/L，HDL 1.31 mmol/L。炎症指标：CRP 1.2 mg/L，ESR 1.0 mm/h。血气分析：pH 7.37，乳酸1.84 mmol/L，葡萄糖7.46 mmol/L，实际碱剩余-1.3 mmol/L，阴离子间隙15.3 mmol/L。
OGTT+胰岛素、C肽释放试验见表1。HbA1c：7.7%。糖尿病相关抗体：GAD-Ab 1.05 IU/ml，IAA 0.08COI，ICA 0.08COI。
表1. OGTT+胰岛素、C肽释放试验结果
24小时尿蛋白：尿量1.8 L，尿蛋白总量0.29 g，尿微量白蛋白总量84.6 mg。心肌酶谱：谷草转氨酶38 U/L，肌酸激酶411 U/L，肌酸激酶同工酶31.6 U/L，乳酸脱氢酶309 U/L，乳酸脱氢酶同工酶186 U/L，α-羟丁酸脱氢酶275 U/L。B型钠尿肽前体：118 pg/ml。眼底检查：双侧眼底均可见散在点状渗出，未见明显出血及血管瘤形成。感觉神经传导检测：左侧正中神经中度感觉减退，右侧无异常；左侧腓浅神经和腓深神经轻度感觉功能障碍，右侧轻度感觉功能障碍。肌电图（EMG）示四肢被检肌肉和神经周围运动及感觉传导无异常；H反射示双下肢胫神经H反射未见异常；SSEP示右上下肢深感觉传导路N20、P40诱发电位潜伏时正常，波幅降低；MEP示四肢锥体束传导功能无异常。纯音测听+中耳分析报告：声导抗示双侧A型，纯音测听示双侧神经性耳聋（左耳平均听阈65 dBHL，右耳平均听阈62 dBHL），耳聋程度为中重度。ECG示下璧及前侧壁T波改变。动态ECG：①基础心律为窦性心律，心率动态变化正常，平均心率及最低心率稍偏高；②偶发房性期前收缩，偶成对出现；③持续性T波改变；④心率变异性正常。
周围血管彩超：双侧颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉未见明显异常；双侧下肢动脉散在小硬斑形成；双侧下肢深静脉未见明显异常。肝、胆、脾、胰彩超未见明显异常；心脏彩超：左室舒张功能减低；甲状腺彩超：甲状腺双侧叶囊性结节。双大腿MRI：①双侧大腿周围肌肉组织萎缩；②双侧髌骨软化。头颅MRI：①双侧额顶叶白质脱髓鞘；②轻度脑萎缩。胸部CT示双肺底轻微炎症。
诊治经过
患者中年女性，糖尿病病史4年，体形消瘦，口服降糖药物有效，评估胰岛功能示胰岛素释放基础水平稍低，高峰延迟，糖尿病相关抗体均阴性，无酮症起病，排除1型糖尿病。患者典型症状为间断胸闷、心悸，自诉与活动无关，伴有双下肢乏力、酸困，行心脏冠脉造影术未见明显狭窄，排除冠状动脉粥样硬化性心脏病;行头颅MRI未发现梗死缺血灶及软化灶，排除脑梗死。体格检查发现双耳对称性听力下降，追问其家族史，知其母亲及妹妹患有糖尿病，且均伴有与患者同样的耳聋症状，符合母系遗传特征。综合以上病史、体征、家族史，拟诊为特殊类型糖尿病，线粒体糖尿病可能性大。
完善血气分析、心肌酶谱，发现高乳酸血症，肌酶明显升高，进一步支持上述诊断，但确诊仍需依靠基因检测。然而，由于线粒体DNA的异质性，外周血标本检测假阴性率较高，而肌肉组织学检测可以大大提高该疾病的检出率，因此先行MRI以了解肌肉有无病变。MRI结果显示患者双侧大腿周围肌肉组织存在萎缩，结合神经内科及病理科专家会诊意见，在征得患者同意后，取左侧股四头肌肌肉组织行病理学检查及基因检测。
肌肉组织病理诊断：发现肌源性损伤，线粒体或脂质代谢异常，符合“线粒体肌病”表现，进一步佐证了线粒体糖尿病的诊断。肌肉组织基因检测报告：经检验样本线粒体全基因组16 569个位点，在该样本chrM-3243位点发现A>G突变。然而进一步的家系验证存在挑战，与患者症状相同的母亲及唯一的妹妹均已病故，而其子代女儿、外孙女均无类似症状，妹妹育有1子无类似症状。在征得患者及其家属同意后，取患者女儿、外孙女的外周血行线粒体DNA检测，发现均存在同样位点突变。由此，该患者确诊为线粒体糖尿病，其女儿、外孙女为突变基因携带者。
患者院外长期口服二甲双胍，入院后血气分析示高乳酸血症，嘱停用二甲双胍，调整降糖方案为口服“利格列汀5 mg qd、阿卡波糖50 mg tid、格列喹酮30 mg qd”，并行糖尿病饮食及适量运动控制血糖，患者血糖逐渐平稳下降，遂继续上述降糖方案，同时加用“辅酶Q10、多维元素片”等改善线粒体功能。患者听力渐进性下降8年，耳鼻咽喉科医生会诊后诊断为“双耳中重度神经性耳聋”，建议长期佩戴助听器。
患者于我院门诊规律随诊，根据血糖水平，调整格列喹酮剂量为30 mg，每日3次，余方案同前，监测空腹血糖波动于6~8 mmol/L，餐后2小时血糖波动于7~10 mmol/L。患者女儿及外孙女健康状况良好，无高血糖、耳聋等症状；外甥（其妹之子）健康状况良好，未行基因检测。
最终诊断：1、线粒体糖尿病（MT-TL1基因3243A>G突变）；2、线粒体肌病；3、双耳中重度神经性耳聋。
病例诊疗思考与总结
线粒体糖尿病（mitochondrial diabetes mellitus，MDM）是一种特殊类型糖尿病。它是由于线粒体DNA（mitochondrial DNA，mtDNA）基因缺陷致进行性胰岛β细胞功能缺陷而导致糖尿病。因其遗传特点表现为母系遗传且多伴有神经性耳聋，故又称为母系遗传糖尿病伴耳聋[1]。该患者的父亲无糖尿病病史，母亲及妹妹患有糖尿病，家系验证其女儿及外孙女存在同一位点mtDNA变异，且其母亲与妹妹同样存在对称性神经性耳聋症状，符合母系遗传糖尿病伴耳聋的临床特征。遗憾的是，该患者无兄弟，其妹育有一子，现21岁，暂无临床症状且未生育，无法验证男性患者不遗传子代的临床特性。
目前MDM治疗方法如下[2-4]：
1、饮食及运动治疗：MDM患者一般体形偏瘦伴能量合成不足，不宜严格限制饮食，以免造成营养不良，加重病情。由于线粒体基因缺陷，肌细胞合成ATP减少，葡萄糖无氧酵解增加，乳酸合成增多，容易发生肌肉乳酸堆积，甚至乳酸酸中毒，故不宜剧烈运动。可进行适量耐力训练和抗性训练，改善线粒体功能。
2、降糖药物治疗：因MDM患者胰岛素分泌功能差别大，治疗方案因人而异。初诊患者一般不需要胰岛素治疗，可应用磺酰脲类及非磺酰脲类促胰岛素分泌剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂、DPP-4i等药物控制血糖。应尽量避免使用二甲双胍类药物治疗，因为二甲双胍通过抑制线粒体甘油磷酸脱氢酶抑制糖异生，可导致乳酸酸中毒。由于MDM并发症发生早，胰岛功能衰退快，若口服药物控制不佳，应尽早应用胰岛素治疗。
3、线粒体“鸡尾酒疗法”：线粒体疾病的病因在于mtDNA突变引起的线粒体功能障碍，所谓的“鸡尾酒疗法”是多种抗氧化剂和辅因子等联合应用，旨在抵消线粒体功能损伤。常用的药物有以下几种：①增强电子传递链功能的药物：辅酶Q10、艾地苯醌、维生素B2、维生素B1等。②抗氧化剂：维生素C、维生素E、硫辛酸、半胱氨酸等。③补充代谢辅因子：瓜氨酸、精氨酸等。辅酶Q10是呼吸链的载体，还原后又成为抗氧化剂，可防止自由基对线粒体膜蛋白及DNA的氧化损伤，延缓糖尿病和听力丧失进程。同时应注意避免使用影响线粒体功能的药物，如四环素、苯巴比妥、苯妥英钠等。
综上所述，随着现代生物分子技术的不断发展和基因测序技术的日益普及，MDM被越来越多的学者及临床医生所认知。对于发病年龄低、非肥胖体型、胰岛β细胞功能障碍、母系遗传、伴有听力下降的糖尿病患者应尽早完善基因检测，以便及时确诊，规范治疗，改善预后。
参考文献
[1] Tsang SH, Aycinena ARP, Sharma T. Mitochondrial Disorder: Maternally Inherited Diabetes and Deafness. Adv Exp Med Biol. 2018;1085:163-165.
[2] Karaa A, Goldstein A. The spectrum of clinical presentation, diagnosis, and management of mitochondrial forms of diabetes. Pediatr Diabetes. 2015 Feb;16(1):1-9. doi: 10.1111/pedi.12223. Epub 2014 Oct 20. PMID: 25330715.
[3] Keidai Y, Iwasaki Y, Honjo S, Aizawa-Abe M, Iwasaki K, Hamasaki A. "Switched" metabolic acidosis in mitochondrial diabetes mellitus. J Diabetes Investig. 2019 Jul;10(4):1116-1117.
[4] Yee ML, Wong R, Datta M, Fazlo TN, Ebrahim MM, Mcnamara EC, De Jong G, Gilfillan C. Mitochondrial disease: an uncommon but important cause of diabetes mellitus. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2018 Sep 25;2018:18-0091.
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线粒体糖尿病（MDM）作为一种特殊类型的单基因糖尿病，通常由线粒体基因突变引起。近年来随着人们对于线粒体疾病的了解，MDM的检出率已不断提高，但因其临床特征存在较大的异质性，仍存在大量MDM患者误诊漏诊。本文中，广东医科大学附属医院骆梓恒医生结合一例MDM患者的诊治案例展开分析讨论，以加深对该疾病的认识。
患者基本信息
患者女，55岁，以“发现血糖高4年，手足麻木1年，双下肢乏力半年”为主诉入院。患者4年前体检测空腹血糖7.0 mmol/L，无口干、多饮、多食、多尿，无明显体重下降，未诊治，未监测血糖。1年前出现手足麻木，就诊于当地医院，诊断为“糖尿病”，给予“二甲双胍0.5 g tid”降糖治疗，未规律口服药物，未监测血糖。半年前出现双下肢乏力、酸困，行走数百米困难，伴间断胸闷、心悸，与活动无关，自测餐后2小时血糖11.4 mmol/L，就诊于当地医院心内科，行心脏冠脉造影术未见明显狭窄。出院后仍间断胸闷、心悸，行走乏力，至当地医院测空腹血糖7.9 mmol/L、HbA1c 7.7%、尿ACR 198.1 mg/g，给予“二甲双胍0.5 g tid、阿卡波糖50 mg tid”控制血糖，偶测餐后2小时血糖波动于9.0~14.0 mmol/L，今为进一步诊治来我院。
既往史
双耳听力下降5年。
个人史、婚姻史、月经生育史
均无特殊。
家族史
母亲、妹妹均死于严重糖尿病并发症，且均伴有听力下降。父亲已故，死因不详，无糖尿病及耳聋病史，1女健康状况良好。
体格检查
体温36.5℃，心率85次/分，呼吸18次/分，血压140/60 mmHg，身高150 cm，体重43 kg，BMI 19.1 kg/m2。体形消瘦，正常面容，毛发分布正常，双眼视力无明显下降，双耳对称性听力下降，日常谈话听不清，提高音量后可正常交流。甲状腺未触及肿大，心、肺、腹无异常，双下肢无明显水肿。双侧大腿周围肌肉组织萎缩。四肢肌张力正常，肌力5级，触觉、位置觉、痛温觉未见明显异常，双侧足背动脉搏动无明显减弱。生理性反射存在，病理性反射未引出。
检查结果
血常规、尿常规、粪常规、电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、肿瘤标志物、传染病筛查、甲状腺功能均未见明显异常。血脂：TC 4.14 mmol/L，TG 2.06 mmol/L，LDL 2.24 mmol/L，HDL 1.31 mmol/L。炎症指标：CRP 1.2 mg/L，ESR 1.0 mm/h。血气分析：pH 7.37，乳酸1.84 mmol/L，葡萄糖7.46 mmol/L，实际碱剩余-1.3 mmol/L，阴离子间隙15.3 mmol/L。
OGTT+胰岛素、C肽释放试验见表1。HbA1c：7.7%。糖尿病相关抗体：GAD-Ab 1.05 IU/ml，IAA 0.08COI，ICA 0.08COI。
表1. OGTT+胰岛素、C肽释放试验结果
24小时尿蛋白：尿量1.8 L，尿蛋白总量0.29 g，尿微量白蛋白总量84.6 mg。心肌酶谱：谷草转氨酶38 U/L，肌酸激酶411 U/L，肌酸激酶同工酶31.6 U/L，乳酸脱氢酶309 U/L，乳酸脱氢酶同工酶186 U/L，α-羟丁酸脱氢酶275 U/L。B型钠尿肽前体：118 pg/ml。眼底检查：双侧眼底均可见散在点状渗出，未见明显出血及血管瘤形成。感觉神经传导检测：左侧正中神经中度感觉减退，右侧无异常；左侧腓浅神经和腓深神经轻度感觉功能障碍，右侧轻度感觉功能障碍。肌电图（EMG）示四肢被检肌肉和神经周围运动及感觉传导无异常；H反射示双下肢胫神经H反射未见异常；SSEP示右上下肢深感觉传导路N20、P40诱发电位潜伏时正常，波幅降低；MEP示四肢锥体束传导功能无异常。纯音测听+中耳分析报告：声导抗示双侧A型，纯音测听示双侧神经性耳聋（左耳平均听阈65 dBHL，右耳平均听阈62 dBHL），耳聋程度为中重度。ECG示下璧及前侧壁T波改变。动态ECG：①基础心律为窦性心律，心率动态变化正常，平均心率及最低心率稍偏高；②偶发房性期前收缩，偶成对出现；③持续性T波改变；④心率变异性正常。
周围血管彩超：双侧颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉未见明显异常；双侧下肢动脉散在小硬斑形成；双侧下肢深静脉未见明显异常。肝、胆、脾、胰彩超未见明显异常；心脏彩超：左室舒张功能减低；甲状腺彩超：甲状腺双侧叶囊性结节。双大腿MRI：①双侧大腿周围肌肉组织萎缩；②双侧髌骨软化。头颅MRI：①双侧额顶叶白质脱髓鞘；②轻度脑萎缩。胸部CT示双肺底轻微炎症。
诊治经过
患者中年女性，糖尿病病史4年，体形消瘦，口服降糖药物有效，评估胰岛功能示胰岛素释放基础水平稍低，高峰延迟，糖尿病相关抗体均阴性，无酮症起病，排除1型糖尿病。患者典型症状为间断胸闷、心悸，自诉与活动无关，伴有双下肢乏力、酸困，行心脏冠脉造影术未见明显狭窄，排除冠状动脉粥样硬化性心脏病;行头颅MRI未发现梗死缺血灶及软化灶，排除脑梗死。体格检查发现双耳对称性听力下降，追问其家族史，知其母亲及妹妹患有糖尿病，且均伴有与患者同样的耳聋症状，符合母系遗传特征。综合以上病史、体征、家族史，拟诊为特殊类型糖尿病，线粒体糖尿病可能性大。
完善血气分析、心肌酶谱，发现高乳酸血症，肌酶明显升高，进一步支持上述诊断，但确诊仍需依靠基因检测。然而，由于线粒体DNA的异质性，外周血标本检测假阴性率较高，而肌肉组织学检测可以大大提高该疾病的检出率，因此先行MRI以了解肌肉有无病变。MRI结果显示患者双侧大腿周围肌肉组织存在萎缩，结合神经内科及病理科专家会诊意见，在征得患者同意后，取左侧股四头肌肌肉组织行病理学检查及基因检测。
肌肉组织病理诊断：发现肌源性损伤，线粒体或脂质代谢异常，符合“线粒体肌病”表现，进一步佐证了线粒体糖尿病的诊断。肌肉组织基因检测报告：经检验样本线粒体全基因组16 569个位点，在该样本chrM-3243位点发现A>G突变。然而进一步的家系验证存在挑战，与患者症状相同的母亲及唯一的妹妹均已病故，而其子代女儿、外孙女均无类似症状，妹妹育有1子无类似症状。在征得患者及其家属同意后，取患者女儿、外孙女的外周血行线粒体DNA检测，发现均存在同样位点突变。由此，该患者确诊为线粒体糖尿病，其女儿、外孙女为突变基因携带者。
患者院外长期口服二甲双胍，入院后血气分析示高乳酸血症，嘱停用二甲双胍，调整降糖方案为口服“利格列汀5 mg qd、阿卡波糖50 mg tid、格列喹酮30 mg qd”，并行糖尿病饮食及适量运动控制血糖，患者血糖逐渐平稳下降，遂继续上述降糖方案，同时加用“辅酶Q10、多维元素片”等改善线粒体功能。患者听力渐进性下降8年，耳鼻咽喉科医生会诊后诊断为“双耳中重度神经性耳聋”，建议长期佩戴助听器。
患者于我院门诊规律随诊，根据血糖水平，调整格列喹酮剂量为30 mg，每日3次，余方案同前，监测空腹血糖波动于6~8 mmol/L，餐后2小时血糖波动于7~10 mmol/L。患者女儿及外孙女健康状况良好，无高血糖、耳聋等症状；外甥（其妹之子）健康状况良好，未行基因检测。
最终诊断：1、线粒体糖尿病（MT-TL1基因3243A>G突变）；2、线粒体肌病；3、双耳中重度神经性耳聋。
病例诊疗思考与总结
线粒体糖尿病（mitochondrial diabetes mellitus，MDM）是一种特殊类型糖尿病。它是由于线粒体DNA（mitochondrial DNA，mtDNA）基因缺陷致进行性胰岛β细胞功能缺陷而导致糖尿病。因其遗传特点表现为母系遗传且多伴有神经性耳聋，故又称为母系遗传糖尿病伴耳聋[1]。该患者的父亲无糖尿病病史，母亲及妹妹患有糖尿病，家系验证其女儿及外孙女存在同一位点mtDNA变异，且其母亲与妹妹同样存在对称性神经性耳聋症状，符合母系遗传糖尿病伴耳聋的临床特征。遗憾的是，该患者无兄弟，其妹育有一子，现21岁，暂无临床症状且未生育，无法验证男性患者不遗传子代的临床特性。
目前MDM治疗方法如下[2-4]：
1、饮食及运动治疗：MDM患者一般体形偏瘦伴能量合成不足，不宜严格限制饮食，以免造成营养不良，加重病情。由于线粒体基因缺陷，肌细胞合成ATP减少，葡萄糖无氧酵解增加，乳酸合成增多，容易发生肌肉乳酸堆积，甚至乳酸酸中毒，故不宜剧烈运动。可进行适量耐力训练和抗性训练，改善线粒体功能。
2、降糖药物治疗：因MDM患者胰岛素分泌功能差别大，治疗方案因人而异。初诊患者一般不需要胰岛素治疗，可应用磺酰脲类及非磺酰脲类促胰岛素分泌剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂、DPP-4i等药物控制血糖。应尽量避免使用二甲双胍类药物治疗，因为二甲双胍通过抑制线粒体甘油磷酸脱氢酶抑制糖异生，可导致乳酸酸中毒。由于MDM并发症发生早，胰岛功能衰退快，若口服药物控制不佳，应尽早应用胰岛素治疗。
3、线粒体“鸡尾酒疗法”：线粒体疾病的病因在于mtDNA突变引起的线粒体功能障碍，所谓的“鸡尾酒疗法”是多种抗氧化剂和辅因子等联合应用，旨在抵消线粒体功能损伤。常用的药物有以下几种：①增强电子传递链功能的药物：辅酶Q10、艾地苯醌、维生素B2、维生素B1等。②抗氧化剂：维生素C、维生素E、硫辛酸、半胱氨酸等。③补充代谢辅因子：瓜氨酸、精氨酸等。辅酶Q10是呼吸链的载体，还原后又成为抗氧化剂，可防止自由基对线粒体膜蛋白及DNA的氧化损伤，延缓糖尿病和听力丧失进程。同时应注意避免使用影响线粒体功能的药物，如四环素、苯巴比妥、苯妥英钠等。
综上所述，随着现代生物分子技术的不断发展和基因测序技术的日益普及，MDM被越来越多的学者及临床医生所认知。对于发病年龄低、非肥胖体型、胰岛β细胞功能障碍、母系遗传、伴有听力下降的糖尿病患者应尽早完善基因检测，以便及时确诊，规范治疗，改善预后。
参考文献
[1] Tsang SH, Aycinena ARP, Sharma T. Mitochondrial Disorder: Maternally Inherited Diabetes and Deafness. Adv Exp Med Biol. 2018;1085:163-165.
[2] Karaa A, Goldstein A. The spectrum of clinical presentation, diagnosis, and management of mitochondrial forms of diabetes. Pediatr Diabetes. 2015 Feb;16(1):1-9. doi: 10.1111/pedi.12223. Epub 2014 Oct 20. PMID: 25330715.
[3] Keidai Y, Iwasaki Y, Honjo S, Aizawa-Abe M, Iwasaki K, Hamasaki A. "Switched" metabolic acidosis in mitochondrial diabetes mellitus. J Diabetes Investig. 2019 Jul;10(4):1116-1117.
[4] Yee ML, Wong R, Datta M, Fazlo TN, Ebrahim MM, Mcnamara EC, De Jong G, Gilfillan C. Mitochondrial disease: an uncommon but important cause of diabetes mellitus. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2018 Sep 25;2018:18-0091.
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