编者按
心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征作为一种多系统交织的复杂疾病，正成为全球公共健康的重大挑战。其发病机制复杂，涉及炎症、胰岛素抵抗等多重通路，显著增加患者死亡风险，早期筛查与综合干预迫在眉睫。为此，本刊特邀广西医科大学第一附属医院秦映芬教授，从CKM综合征的病理生理机制切入，深入探讨其多病共存的根源、早期动态监测策略，以及胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）如司美格鲁肽在协同改善心肾代谢结局方面的临床价值。
秦映芬 教授
广西医科大学第一附属医院内分泌科主任
主任医师、医学博士、博士生导师
中国医师协会内分泌代谢科医师分会第六届全国常委
中华医学会内分泌学分会第九届、十届、十一届全国委员
中华医学会广西糖尿病分会第六届主任委员
中华医学会广西内分泌学分会第八届副主任委员
中国医师协会广西内分泌代谢科医师分会主任委员
广西内分泌代谢专业医疗质量控制中心主任委员
《国际糖尿病》
CKM综合征将多种疾病紧密关联，已成为全球健康焦点。从病理生理学角度看，CKM综合征为何易导致代谢、肾脏和心血管疾病的多病共存？对患者生存期有何影响？
秦映芬教授：CKM综合征最常见的病因是脂肪组织过多和/或功能失调[1]。与之相关的多种病理过程可导致胰岛素抵抗，并最终引发高血糖。其核心病理机制包括炎症、氧化应激、胰岛素抵抗和血管功能障碍，这些机制共同促进了代谢危险因素的形成、肾脏疾病的进展、心肾相互作用的加剧以及心血管疾病（CVD）的发生和发展。此外，代谢危险因素和慢性肾脏病（CKD）还可通过多种直接和间接途径进一步推动CVD进展。
CKM综合征显著增加患者的死亡风险。肥胖程度与过早死亡风险呈正相关，严重肥胖（BMI 40~45 kg/m2）可使患者中位生存期缩短8~10年；糖尿病患者的寿命较非糖尿病者缩短约13~14年，且发病越早，生存期缩短越明显；与肾功能正常或轻度下降的中年人相比，CKD 4期患者的预期寿命缩短超过20年[2]。一项美国全国性调查还显示，CKM综合征的各组分之间存在协同效应，可共同推高10年死亡率，仅在糖尿病、CKD以及糖尿病合并CKD的人群中，死亡率就已分别达到7.7%、11.5%和31.3%[2,3]。
《国际糖尿病》
随着CKM综合征患病率上升，其管理面临多重挑战。在CKM综合征早期筛查中，应如何优化代谢风险因素的动态监测？特别是针对不同分期患者的关键指标和频率？
秦映芬教授：美国心脏协会（AHA）针对成人CKM综合征的筛查推荐涵盖多个方面，包括健康的社会决定因素（SDOH）、体重指数（BMI）和腰围、代谢综合征、代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD），尿白蛋白肌酐比值（UACR）、血清肌酐、胱抑素C的检测，以及冠状动脉钙化和亚临床心衰的评估。
在筛查频率[2]方面，建议每年测量一次BMI和腰围。对于代谢综合征的筛查，CKM 0期（无CKM风险因素）人群，应每3~5年进行一次；CKM 1期（存在脂肪过多或功能异常）或有妊娠糖尿病史的个体，建议每2~3年筛查一次；而CKM 2期（已出现代谢危险因素或CKD）的患者，则应每年筛查一次。此外，对于患有糖尿病、糖尿病前期或具有≥2个代谢危险因素的人群，推荐每1~2年使用FIB-4指数进行肝纤维化筛查，以早期发现MASLD相关的肝纤维化。在肾功能评估方面，所有CKM 2期及以上的患者需每年检测UACR、血清肌酐及胱抑素C水平，以便准确进行KDIGO分期；对于KDIGO风险较高者，可进一步增加评估频次。
《国际糖尿病》
多项研究证实，GLP-1RA（如司美格鲁肽）在CKM疾病管理中具有显著优势。该类药物对CKM患者有哪些独特益处？如何协同其他药物进一步改善临床结局？
秦映芬教授：在合并肥胖的射血分数保留的心衰（HFpEF）患者中，美国TriNetX研究网络一项倾向评分匹配分析共纳入1548例患者，经1年随访发现，应用GLP-1RA相比未应用可显著降低全因死亡、住院、房颤/房扑、急性心肌梗死及心衰加重的发生风险[4]。
此外，在合并房颤的2型糖尿病（T2DM）患者中，另一项基于TriNetX的大规模分析纳入66,927例患者，同样经过1年随访，显示GLP-1RA治疗显著降低全因死亡、住院、心脏复律需求、抗心律失常药物启用、脑血管事件、心衰及急性心肌梗死的发生风险[5]。
特别值得注意的是，对于合并中度及以上白蛋白尿（UACR≥30 mg/g）的T2DM患者，在传统治疗方案[包括肾素-血管紧张素抑制剂（RASi）和常规危险因素控制]的基础上，联合应用GLP-1RA、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA）的三联疗法表现出显著的协同效应。一项涵盖12项随机试验的分析表明，该策略可进一步降低主要心血管不良事件（MACE，HR 0.65，95%CI：0.55~0.76）、肾脏事件（HR 0.42，95%CI：0.31~0.56）以及全因死亡（HR 0.67，95%CI：0.55~0.80）风险[6]。
这些结果突显了GLP-1RA在CKM多重疾病管理中的独特价值，尤其在与其他靶向药物联合使用时，能够实现更全面的器官保护并改善临床结局。
《国际糖尿病》
结合研究证据，司美格鲁肽对CKM危险因素及结局的影响如何？您如何看待该药在CKM管理中的应用价值？
秦映芬教授：司美格鲁肽在CKM疾病管理中的积极作用已得到多项研究支持。在合并超重或肥胖的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中，一项纳入3项随机对照研究共18,749例患者的系统评价与荟萃分析显示，与安慰剂相比，司美格鲁肽治疗52周可显著降低全因死亡风险（OR 0.81，95%CI：0.70~0.92，P=0.002），并有效改善收缩压（平均差异 -3.30 mmHg，95%CI：-3.73~-2.86，P<0.00001）和C反应蛋白（平均差异 -36.95 mg/L；95%CI：-39.61~-34.29，P<0.00001）水平[7]。SCORE真实世界研究进一步证实，在该类患者中应用司美格鲁肽（n=9312）与未应用组（n=18,643）相比，可显著降低MACE风险（HR 0.54，95%CI：0.43~0.69，P<0.001）和全因死亡风险（HR 0.13，95%CI：0.06~0.28，P<0.001）[8]。
在合并ASCVD和/或CKD的T2DM患者中，美国Medicare观察性队列研究表明，司美格鲁肽相较二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）或SGLT2i，能够更显著降低包括缺血性卒中、心肌梗死及MACE在内的所有心血管结局风险[9]。此外，FLOW研究纳入3533例成人T2DM合并CKD患者，中位随访3.4年，结果显示，司美格鲁肽1.0 mg治疗组相比安慰剂组主要肾脏结局事件风险降低达24%[10]。
对于合并肥胖的心衰患者，尤其HFpEF，一项涵盖5项研究共11,931例患者的荟萃分析显示，中位随访19.2个月后，司美格鲁肽较安慰剂显著降低住院及死亡风险达23%（HR 0.77，95%CI：0.61~0.98）[11]。其获益机制可能与改善心脏重构及抗炎作用有关：STEP-HFpEF亚研究显示该药能够显著改善心脏重构，提示其可能具有疾病修饰作用[12,13]；STEP-HFpEF和STEP-HFpEF DM研究的汇总分析进一步表明，司美格鲁肽能够直接减轻炎症反应[12,14]。
可见，司美格鲁肽在CKM综合征的体重管理、血压控制、心血管事件预防、肾脏保护及心衰预后改善等多个方面均显示出显著的临床获益，具有重要临床应用价值。而且，目前国内外多部指南建议，对于合并ASCVD或其高危因素以及CKD的T2DM患者，优先推荐GLP-1RA，以期显著改善临床结局并带来更多综合获益。
结语
CKM综合征的整合管理已成为改善患者预后的关键。从机制探索到临床实践，早期筛查、多指标动态监测以及药物治疗的多靶点协同，构成了当前CKM防控的核心策略。尤其是GLP-1RA如司美格鲁肽等药物，在体重、代谢、心肾结局方面展现出广泛获益，奠定了其在CKM治疗格局中的重要地位。未来，随着循证证据的不断积累，CKM综合征的综合管理策略有望进一步走向精准化与个体化，真正实现CKM结局的全面改善。
参考文献
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1. Ndumele CE, et al. Circulation. 2023; 148(20): 1636-1664.
2. Ndumele CE, et al. Circulation. 2023; 148(20): 1606-1635.
3. Afkarian M, et al. J Am Soc Nephrol. 2013; 24(2): 302-308.
4. Vignarajah A, et al. 2025 ACC poster. 947-11.
5. Vignarajah A, et al. 2025 ACC poster. 975-09.
6. Neuen BL, et al. Circulation. 2024; 149(6): 450-462.
7. Oliveira L, et al. 2025 ACC poster 947-15
8. Zhao ZX, et al. 2025 ACC poster 947-13
9. Havenon AD, et al. 2025 ACC poster 991-05
10. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2024; 391(2): 109-121.
11. Gonzales-Uribe A, et al. 2025 ACC poster 1235-185
12. Sharma K, et al. 2025 ACC oral 234-3
13. Solomon SD, et al. J Am Coll Cardiol. 2024; 84(17): 1587-1602.
14. Verma S, et al. J Am Coll Cardiol. 2024; 84(17): 1646-1662.
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心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征作为一种多系统交织的复杂疾病，正成为全球公共健康的重大挑战。其发病机制复杂，涉及炎症、胰岛素抵抗等多重通路，显著增加患者死亡风险，早期筛查与综合干预迫在眉睫。为此，本刊特邀广西医科大学第一附属医院秦映芬教授，从CKM综合征的病理生理机制切入，深入探讨其多病共存的根源、早期动态监测策略，以及胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）如司美格鲁肽在协同改善心肾代谢结局方面的临床价值。
秦映芬 教授
广西医科大学第一附属医院内分泌科主任
主任医师、医学博士、博士生导师
中国医师协会内分泌代谢科医师分会第六届全国常委
中华医学会内分泌学分会第九届、十届、十一届全国委员
中华医学会广西糖尿病分会第六届主任委员
中华医学会广西内分泌学分会第八届副主任委员
中国医师协会广西内分泌代谢科医师分会主任委员
广西内分泌代谢专业医疗质量控制中心主任委员
《国际糖尿病》
CKM综合征将多种疾病紧密关联，已成为全球健康焦点。从病理生理学角度看，CKM综合征为何易导致代谢、肾脏和心血管疾病的多病共存？对患者生存期有何影响？
秦映芬教授：CKM综合征最常见的病因是脂肪组织过多和/或功能失调[1]。与之相关的多种病理过程可导致胰岛素抵抗，并最终引发高血糖。其核心病理机制包括炎症、氧化应激、胰岛素抵抗和血管功能障碍，这些机制共同促进了代谢危险因素的形成、肾脏疾病的进展、心肾相互作用的加剧以及心血管疾病（CVD）的发生和发展。此外，代谢危险因素和慢性肾脏病（CKD）还可通过多种直接和间接途径进一步推动CVD进展。
CKM综合征显著增加患者的死亡风险。肥胖程度与过早死亡风险呈正相关，严重肥胖（BMI 40~45 kg/m2）可使患者中位生存期缩短8~10年；糖尿病患者的寿命较非糖尿病者缩短约13~14年，且发病越早，生存期缩短越明显；与肾功能正常或轻度下降的中年人相比，CKD 4期患者的预期寿命缩短超过20年[2]。一项美国全国性调查还显示，CKM综合征的各组分之间存在协同效应，可共同推高10年死亡率，仅在糖尿病、CKD以及糖尿病合并CKD的人群中，死亡率就已分别达到7.7%、11.5%和31.3%[2,3]。
《国际糖尿病》
随着CKM综合征患病率上升，其管理面临多重挑战。在CKM综合征早期筛查中，应如何优化代谢风险因素的动态监测？特别是针对不同分期患者的关键指标和频率？
秦映芬教授：美国心脏协会（AHA）针对成人CKM综合征的筛查推荐涵盖多个方面，包括健康的社会决定因素（SDOH）、体重指数（BMI）和腰围、代谢综合征、代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD），尿白蛋白肌酐比值（UACR）、血清肌酐、胱抑素C的检测，以及冠状动脉钙化和亚临床心衰的评估。
在筛查频率[2]方面，建议每年测量一次BMI和腰围。对于代谢综合征的筛查，CKM 0期（无CKM风险因素）人群，应每3~5年进行一次；CKM 1期（存在脂肪过多或功能异常）或有妊娠糖尿病史的个体，建议每2~3年筛查一次；而CKM 2期（已出现代谢危险因素或CKD）的患者，则应每年筛查一次。此外，对于患有糖尿病、糖尿病前期或具有≥2个代谢危险因素的人群，推荐每1~2年使用FIB-4指数进行肝纤维化筛查，以早期发现MASLD相关的肝纤维化。在肾功能评估方面，所有CKM 2期及以上的患者需每年检测UACR、血清肌酐及胱抑素C水平，以便准确进行KDIGO分期；对于KDIGO风险较高者，可进一步增加评估频次。
《国际糖尿病》
多项研究证实，GLP-1RA（如司美格鲁肽）在CKM疾病管理中具有显著优势。该类药物对CKM患者有哪些独特益处？如何协同其他药物进一步改善临床结局？
秦映芬教授：在合并肥胖的射血分数保留的心衰（HFpEF）患者中，美国TriNetX研究网络一项倾向评分匹配分析共纳入1548例患者，经1年随访发现，应用GLP-1RA相比未应用可显著降低全因死亡、住院、房颤/房扑、急性心肌梗死及心衰加重的发生风险[4]。
此外，在合并房颤的2型糖尿病（T2DM）患者中，另一项基于TriNetX的大规模分析纳入66,927例患者，同样经过1年随访，显示GLP-1RA治疗显著降低全因死亡、住院、心脏复律需求、抗心律失常药物启用、脑血管事件、心衰及急性心肌梗死的发生风险[5]。
特别值得注意的是，对于合并中度及以上白蛋白尿（UACR≥30 mg/g）的T2DM患者，在传统治疗方案[包括肾素-血管紧张素抑制剂（RASi）和常规危险因素控制]的基础上，联合应用GLP-1RA、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA）的三联疗法表现出显著的协同效应。一项涵盖12项随机试验的分析表明，该策略可进一步降低主要心血管不良事件（MACE，HR 0.65，95%CI：0.55~0.76）、肾脏事件（HR 0.42，95%CI：0.31~0.56）以及全因死亡（HR 0.67，95%CI：0.55~0.80）风险[6]。
这些结果突显了GLP-1RA在CKM多重疾病管理中的独特价值，尤其在与其他靶向药物联合使用时，能够实现更全面的器官保护并改善临床结局。
《国际糖尿病》
结合研究证据，司美格鲁肽对CKM危险因素及结局的影响如何？您如何看待该药在CKM管理中的应用价值？
秦映芬教授：司美格鲁肽在CKM疾病管理中的积极作用已得到多项研究支持。在合并超重或肥胖的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中，一项纳入3项随机对照研究共18,749例患者的系统评价与荟萃分析显示，与安慰剂相比，司美格鲁肽治疗52周可显著降低全因死亡风险（OR 0.81，95%CI：0.70~0.92，P=0.002），并有效改善收缩压（平均差异 -3.30 mmHg，95%CI：-3.73~-2.86，P<0.00001）和C反应蛋白（平均差异 -36.95 mg/L；95%CI：-39.61~-34.29，P<0.00001）水平[7]。SCORE真实世界研究进一步证实，在该类患者中应用司美格鲁肽（n=9312）与未应用组（n=18,643）相比，可显著降低MACE风险（HR 0.54，95%CI：0.43~0.69，P<0.001）和全因死亡风险（HR 0.13，95%CI：0.06~0.28，P<0.001）[8]。
在合并ASCVD和/或CKD的T2DM患者中，美国Medicare观察性队列研究表明，司美格鲁肽相较二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）或SGLT2i，能够更显著降低包括缺血性卒中、心肌梗死及MACE在内的所有心血管结局风险[9]。此外，FLOW研究纳入3533例成人T2DM合并CKD患者，中位随访3.4年，结果显示，司美格鲁肽1.0 mg治疗组相比安慰剂组主要肾脏结局事件风险降低达24%[10]。
对于合并肥胖的心衰患者，尤其HFpEF，一项涵盖5项研究共11,931例患者的荟萃分析显示，中位随访19.2个月后，司美格鲁肽较安慰剂显著降低住院及死亡风险达23%（HR 0.77，95%CI：0.61~0.98）[11]。其获益机制可能与改善心脏重构及抗炎作用有关：STEP-HFpEF亚研究显示该药能够显著改善心脏重构，提示其可能具有疾病修饰作用[12,13]；STEP-HFpEF和STEP-HFpEF DM研究的汇总分析进一步表明，司美格鲁肽能够直接减轻炎症反应[12,14]。
可见，司美格鲁肽在CKM综合征的体重管理、血压控制、心血管事件预防、肾脏保护及心衰预后改善等多个方面均显示出显著的临床获益，具有重要临床应用价值。而且，目前国内外多部指南建议，对于合并ASCVD或其高危因素以及CKD的T2DM患者，优先推荐GLP-1RA，以期显著改善临床结局并带来更多综合获益。
结语
CKM综合征的整合管理已成为改善患者预后的关键。从机制探索到临床实践，早期筛查、多指标动态监测以及药物治疗的多靶点协同，构成了当前CKM防控的核心策略。尤其是GLP-1RA如司美格鲁肽等药物，在体重、代谢、心肾结局方面展现出广泛获益，奠定了其在CKM治疗格局中的重要地位。未来，随着循证证据的不断积累，CKM综合征的综合管理策略有望进一步走向精准化与个体化，真正实现CKM结局的全面改善。
参考文献
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1. Ndumele CE, et al. Circulation. 2023; 148(20): 1636-1664.
2. Ndumele CE, et al. Circulation. 2023; 148(20): 1606-1635.
3. Afkarian M, et al. J Am Soc Nephrol. 2013; 24(2): 302-308.
4. Vignarajah A, et al. 2025 ACC poster. 947-11.
5. Vignarajah A, et al. 2025 ACC poster. 975-09.
6. Neuen BL, et al. Circulation. 2024; 149(6): 450-462.
7. Oliveira L, et al. 2025 ACC poster 947-15
8. Zhao ZX, et al. 2025 ACC poster 947-13
9. Havenon AD, et al. 2025 ACC poster 991-05
10. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2024; 391(2): 109-121.
11. Gonzales-Uribe A, et al. 2025 ACC poster 1235-185
12. Sharma K, et al. 2025 ACC oral 234-3
13. Solomon SD, et al. J Am Coll Cardiol. 2024; 84(17): 1587-1602.
14. Verma S, et al. J Am Coll Cardiol. 2024; 84(17): 1646-1662.
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