编者按

 

糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）血糖管理终于有了自己的专属指南！2020年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发表首部《CKD患者血糖管理指南》（以下简称“KDIGO指南”）[1]，随即引发广泛关注。ADA 2021年会针对于此开设专题研讨会，围绕糖尿病合并CKD管理的相关指南/共识进行深入讨论。想了解KDIGO指南的精华内容？本刊特邀首都医科大学附属北京安贞医院肾内科主任程虹教授进行详细解读。

ADA 2021权威解读：关于糖尿病合并CKD管理，KDIGO指南与ADA、EASD指南有何区别？

 

ADA 2021年会上，北卡罗莱纳大学John B. Buse博士指出，2019 ADA/EASD 2型糖尿病（T2DM）高血糖管理共识报告、2021 ADA糖尿病指南和2020 KDIGO指南中均涉及糖尿病合并CKD患者管理内容，相关推荐高度一致，但KDIGO指南中的补充资料更多，对推荐的描述更详细。美国明尼苏达大学Luiza Caramori博士全面解析了KDIGO指南的具体内容，包括综合管理、血糖监测及控制目标、生活方式干预、降糖治疗推荐及患者管理方案等。

 

连ADA年会都在倾力解读的KDIGO指南，究竟有何独特魅力？其精华内容是什么？下面先从发布背景说起。

 

KDIGO指南发布背景：糖尿病合并CKD管理之痛，临床实践亟需专业指导

 

糖尿病在全球广泛流行，超过40%的T2DM患者可能会发展为CKD。糖尿病合并CKD患者预后不佳，发生终末期肾病（ESRD）、心血管死亡的风险显著增加。KDIGO作为国际权威性肾脏病学术机构，自2002年成立以来，一直致力于改善肾脏疾病患者的治疗和预后，已发布多个肾脏病临床实践管理指南。2020年，为更好指导临床医生科学管理糖尿病合并CKD患者，在近年来高质量循证总结基础上，首次推出第一部CKD血糖管理指南。

 

KDIGO指南精华内容：CKD血糖的优化管理方案

 

根据KDIGO指南，CKD定义为尿白蛋白排泄量持续升高（≥30 mg/g）和/或估算肾小球滤过率持续降低（eGFR<60 ml/min/1.73m2），持续3个月以上；并根据蛋白尿和GFR分级对CKD患者进行肾病进展风险评估。

 

KDIGO指南涵盖CKD血糖管理的5个方面，就综合管理、血糖监测及控制目标、生活方式干预、降糖治疗推荐及患者管理方案等方面提供了实践建议。

 

01

 

综合管理

 

KDIGO指南推荐，糖尿病合并CKD患者应采取综合管理策略以减少肾脏疾病进展及心血管疾病风险（图1）。

图1. 2020 KDIGO指南：糖尿病合并CKD的综合管理策略

 

02

 

血糖监测

 

KDIGO指南推荐采用HbA1c作为标准指标，同时也肯定持续葡萄糖监测及家庭自我血糖监测对预防低血糖及改善血糖控制的意义。就控制目标而言，强调要个体化。若糖尿病合并CKD患者未行透析治疗，其个体化HbA1c目标为<6.5%~<8.0%。KDIGO指南强调了安全达标的重要性，对于CKD 5期、合并严重大血管病变、合并症较多、预期寿命较短、低血糖意识受损、缺乏低血糖管理资源以及治疗方案导致低血糖风险较高的患者，HbA1c目标应放宽至<8.0%（图2）。

图2. 选择个体化HbA1c目标的决定因素

 

03

 

生活方式干预

 

饮食和运动是生活方式干预的关键，推荐个体化饮食策略，钠摄入量应<2 g/d（食盐摄入量<5 g/d）；进行中等强度体育活动，每周至少150 min或达到与心血管和身体耐受能力相适应的水平。

 

04

 

降糖药物治疗

 

对于合并CKD的糖尿病患者，KDIGO指南推荐首选二甲双胍和SGLT2抑制剂（SGLT2i）联合作为一线治疗方案；若应用上述药物后血糖控制不佳或患者无法耐受，则可选用长效GLP-1受体激动剂。其中，SGLT2i是CKD患者血糖管理首个具有Ⅰ级推荐、A类证据的干预方式（图3）。

图3. 2020 KDIGO指南：CKD患者血糖管理推荐联合SGLT2i

 

关于SGLT2i的使用，KDIGO指南总结以下实践要点：

 

CKD患者不论血糖是否达标，均推荐联合SGLT2i。

 

推荐eGFR≥30 ml/min/1.73m2的CKD合并T2DM患者使用SGL2抑制剂（ⅠA）；SGLT2i的选择优先考虑已证实具有肾脏或心血管获益的药物，并考虑eGFR。例如，卡格列净大型临床试验中的eGFR使用范围广泛（图4）。

图4. 卡格列净的大型临床研究eGFR入组标准

 

此外，从安全降糖的角度，KDIGO指南建议选择低血糖风险极低或无低血糖风险的降糖药物（如二甲双胍、SGLT2i等），尤其对于不能或不选择进行每日血糖监测的患者（图5）。SGLT2i在有效降糖同时不引起低血糖，有利于重要脏器的保护，是安全降糖的优选药物。

图5. KDIGO指南建议CKD合并T2DM患者选择低血糖风险极低或无低血糖风险的降糖药物

 

05

 

管理方案

 

KDIGO指南对糖尿病合并CKD患者推荐实施结构化的自我管理教育计划，并建议决策者提供以团队为基础的侧重于风险评估和患者赋权的综合护理。

 

SGLT2i升级为KDIGO指南一线药物：CREDENCE研究是主力推动因素

 

2020 KDIGO指南的一大亮点是总结并纳入了近年来新型降糖药对糖尿病患者靶器官保护的高质量证据，其中CREDENCE研究尤为重要，是SGLT2i升级为KDIGO指南CKD患者血糖管理一线药物的最大推动因素。

 

CREDENCE作为20年来首项证实肾脏硬终点获益的临床研究，促使卡格列净等SGLT2i成为糖尿病肾病管理的新标准。CREDENCE研究覆盖全球34个国家4401例T2DM合并CKD患者，以肾脏硬终点事件为主要终点。结果证实，在现有肾脏标准治疗的基础上，卡格列净显著降低肾脏复合硬终点（ESRD、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡）风险达30%，显著降低白蛋白尿31%，显著延缓eGFR下降达60%，显著降低ESRD 32%（图6）[2]。

图6. CREDENCE研究：卡格列净是首个肾脏硬终点获益的降糖药

 

CREDENCE亚组分析进一步证实，卡格列净可降低各血糖水平（包括血糖控制良好）患者肾脏事件，提示该获益与基线HbA1c水平无关（图7）[3]。其他研究也支持SGLT2i的心肾获益独立于降糖之外，机制可能与降低肾小球内压保护肾脏有关[4]。

图7. 卡格列净肾脏获益与基线HbA1c水平无关

 

此外，SGLT2i的肾脏获益也在真实世界研究得以进一步验证，可降低肾脏复合终点发生风险51%[5]。目前，SGLT2i不仅适用于糖尿病合并CKD人群，还被推荐作为糖尿病合并心衰、心血管疾病患者的优选联合治疗。

 

结语

 

糖尿病合并CKD患病率高且预后不良，2020 KDIGO指南是首部CKD血糖管理指南，证据全面，推荐详细，为临床决策提供重要指导。SGLT2i是唯一具有Ⅰ类推荐、A级证据的干预药物。T2DM合并CKD患者不论血糖是否达标，均应联合SGLT2i。其中，卡格列净循证证据充分，且eGFR使用范围广。SGLT2i升级为KDIGO指南CKD患者血糖管理一线药物，CREDENCE研究是最大推动因素。在了解KDIGO指南的精髓内容之后，糖尿病合并CKD患者的血糖管理就赶紧安排上吧！

 

参考文献：

 

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int. 2020; 98(4S): S1-S115.

 

2. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2019; 380(24): 2295-2306.

 

3. Cannon CP, et al. Circulation. 2020; 141(5): 407-410.

 

4. Wanner C, et al. J Am Soc Nephrol. 2018; 29(11): 2755-2769.

 

5. Heerspink HJL, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020; 8(1): 27-35.

 

专家简介

 

程虹，主任医师、教授、博士研究生导师，首都医科大学附属北京安贞医院肾内科主任、大内科教学主任。现任中国医师协会肾脏病医师分会副总干事长、常委，北京医师协会肾脏内科专科医师分会副会长，北京医师协会内科专科医师分会副会长，北京医学会肾脏病学分会常委，中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会常委，中国中药协会肾病中药发展研究专业委员会常委，北京中西医结合学会肾脏病专业委员会常委等。