编者按：
在代谢性疾病与心血管、肾脏疾病共病高发的今天，传统的“单兵作战”式专科诊疗已难以应对复杂的临床挑战。2023年，美国心脏协会（AHA）提出的CKM（心血管-肾脏-代谢）综合征概念，标志着从“单一器官治疗”向“全人全周期管理”的范式转变。如何打破学科壁垒，利用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等“重磅利器”实现早筛早治？本刊特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院夏文芳教授深度解读CKM综合征的早期管理新策略，分享从“被动救治”到“主动预防”的湖北实践。
《国际糖尿病》：
国内最新CKM共识核心理念是什么？您认为践行该理念有哪些可行性路径？
夏文芳教授：自2023年AHA提出CKM综合征以来，打破了代谢异常与器官损伤割裂的旧模式，将胰岛素抵抗、肥胖等病理环节视为连接早期紊乱与晚期靶器官损害的有机整体[1,2]。2025年，国内多学科专家联合发布的《心血管-肾脏-代谢综合征患者的综合管理中国专家共识》[2]同样强调“以患者为整体”的全周期管理，并建议基于分期进行精准干预，为早期识别高风险人群、实施一体化干预提供了可操作的路径[2]：
1、0期为健康低风险阶段，指标正常，建议每3-5年筛查并维持生活方式；
2、1期以肥胖及脂肪异常堆积（如脂肪肝）为特征，核心在于减重与生活方式干预以防进展，建议每2-3年筛查一次；
3、2期出现“五高”明确异常及早期肾损（CKD 2-3级），是临床干预的“黄金窗口”，需综合控制代谢风险，建议每年筛查一次；
4、3期进入亚临床高危状态，虽无症状但已存在动脉粥样硬化或心衰隐患，重点转向脏器保护以防恶化；
5、4期则发生心肌梗死、脑卒中等终末事件，治疗需在挽救生命的同时从根源着手，纠正代谢异常。
在共识分期管理框架的基础上，结合临床实践与当前可及的技术手段，我认为可从以下三方面进一步推进该理念的落地实施：
一是关口前移，践行“治未病”。在《共识》推荐的”4+2”（血糖、血脂、血压、体重“五高”联合心、肾两大靶器官）基础上，建议增加尿酸和肝脏的筛查，即“5+3”筛查策略，对患者进行科学的风险分层，并依托PREVENT模型结合AI智能体进行动态风险预测与精准调整，将资源聚焦于1~2期的精准管理；二是强化基层赋能，实现“知行合一”。利用数字化手段提高认知水平与规范化诊疗能力，确保基层诊疗与行业指南同步；三是构建全民健康生态，倡导高素养患者成为“健康种子”，并将健康教育延伸至下一代，最终形成全社会共同参与的慢性病防控体系。
《国际糖尿病》：
武汉协和医院作为省质控组长单位和“323”攻坚核心单位，在CKM早期防治中，取得了哪些成就？
夏文芳教授：华中科技大学同济医学院附属协和医院作为湖北省内分泌科质控中心组长单位，正在构建省级同质化网络以统一CKM诊疗标准：通过推广早期筛查至基层实现“关口前移”，利用送医上学、远程指导及联合查房赋能基层资源，并牵头MDT协作打造跨学科全方位防护网。在落实“323”攻坚行动中，全省糖尿病防控策略正向防筛并重转型：政府主导四级联动将疾病筛查纳入基层公卫实现预防全覆盖，采取主动+自发双向驱动深化筛查环节，同时构建全域数字化宣教矩阵，形成集“筛查-干预-用药”闭环于一体的糖尿病防控新生态。
未来，将以重庆院区为支点，依托医疗巡回队将优质资源辐射至新疆、云南等边疆地区，让全国患者公平共享国家健康红利。
《国际糖尿病》：
能否请您分享一例错失早期治疗窗口期的病例？
夏文芳教授：一例49岁男性患者，因“多饮、多尿13年，间断头痛1月”入院，既往有13年T2DM史和2年高血压史，兼具家族遗传背景、长期烟酒嗜好及依从性差等多项高危因素。入院时糖化血红蛋白（HbA1c）高达11.2%，甘油三酯与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）严重超标，血压146/98 mmHg，体重指数（BMI）达28.5 kg/m2，尿酸510 μmol/L。评估显示其已进入CKM 3期，合并糖尿病肾病、轻微脑梗死及脂肪肝，错失了早期干预良机。依据精准评估与分期，以司美格鲁肽联合达格列净为核心，构建多靶点网络状保护，同步强化他汀降脂与降压治疗。经规范序贯管理，患者血压复常、尿蛋白转阴且代谢达标，病情显著改善。
该案例证实：即便患者发现时已处于CKM 3期，精准评估结合多效性干预亦能实现病情改善与稳定，重塑生存质量。然而，患者13年前即存在代谢异常，却因缺乏系统性筛查与健康管理而延误至靶器官损害阶段。警示CKM管理必须“关口前移”，在基层普及“5+3”筛查，对任一指标异常者立即启动生活方式干预及遗传背景评估，将防控重心从晚期救治前移至早期阻断，能最大限度降低终末期事件发生率。
《国际糖尿病》：
您认为司美格鲁肽等GLP-1RA在CKM综合征1-4期各阶段分别能带来哪些获益？
夏文芳教授：司美格鲁肽的核心价值在于其“降糖、心保护、肾保护”三大基石获益，成为覆盖CKM综合征全病程的干预药物。
1、1期（肥胖/代谢风险早期）：即便无糖尿病，司美格鲁肽也可显著降低超重/肥胖者体重[3-10]，从源头阻断代谢恶化；
2、2期（临床异常期）：伴有血糖升高的患者，司美格鲁肽能同步实现强效降糖与减重[11-18]；
3、3期（亚临床高危期）：司美格鲁肽在多项研究中均展现出卓越的心血管与肾脏双重保护作用。无论T2DM患者基线BMI如何，是否有特定的心血管病史，司美格鲁肽均可显著降低主要不良心血管事件（MACE）和肾脏事件风险[19,20]；
4、4期（终末期并发症期）：司美格鲁肽治疗可改善肾功能衰竭、心力衰竭、冠状动脉粥样硬化、脑梗死患者的MACE、复合肾脏终点风险、全因死亡风险等临床结局，从而使患者整体获益[19,20]。
结语
CKM管理的核心在于“重心前移”与“全域协同”。通过MDT、GLP-1RA等新型药物、数字化手段将管理关口下沉至基层，加速实现从“治已病”向“防未病”转型。未来，随着政府投入加大与优质资源跨区域辐射，逐步构建覆盖全民的立体健康防护网，在高风险人群尚未出现靶器官损伤时便精准介入，实现从晚期救治前移至早期阻断，聚焦全周期健康获益，真正践行以患者为中心的管理理念。
专家简介
华中科技大学附属协和医院
主任医师、华中科技大学附属协和医院内分泌科副主任、诊断学课程责任教授、华中科技大学名师，协和名师
中华医学会内分泌分会骨质疏松学组委员
中华医学会糖尿病分会流行病学组、教育学组委员
中国女医师协会糖尿病专业委员会委员
中国预防医学会儿童肥胖专委会委员
中国老年医学学会骨与关节分会委员
湖北省预防医学会糖尿病专委会主任委员
JASN、湖北省医学会糖尿病分会常务委员
武汉市医学会内分泌学分会副主任委员
人民卫生出版社国家医学教育题库命题专家
美国乔治亚医学院分子医学和遗传学研究所博士后
从事内分泌及代谢性疾病临床、研究、教学20余年。主持多项国家自然科学基金项目、教育部教改项目，研究结果已在国际期刊JCB、PNAS、JBMR等杂志发表。获得全国“优秀住培指导老师”、湖北省一流课程负责人。
参考文献
1.Ndumele CE, et al. Circulation. 2023; 148(20): 1636-1664.
2.《中国心血管病研究》杂志编辑委员会. 中国心血管病研究.2025, 23(3): 193-228.
3.Wilding JPH, et al. N Engl J Med. 2021; 384(11): 989-1002. STEP 1
4.Davies M, et al. Lancet. 2021; 397(10278): 971-984. STEP 2
5.Wadden TA, et al. JAMA. 2021; 325(14): 1403-1413. STEP 3
6.Rubino D, et al. JAMA. 2021; 325(14): 1414-1425. STEP 4
7.Garvey WT, et al. Nat Med. 2022; 28(10): 2083-2091. STEP 5
8.Kadowaki T, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022; 10(3): 193-206. STEP 6
9.Mu Y, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024; 12(3): 184-195. STEP 7
10.McGowan BM, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024; 12(9): 631-642. STEP 10.
11.Sorli C, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(4): 251-260.
12.Ji L, et al. Diabetes Obes Metab. 2021; 23(2): 404-414.
13.Ahmann AJ, et al. Diabetes Care. 2018; 41(2): 258-266.
14.Aroda VR, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(5): 355-366.
15.Rodbard HW, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2018; 103(6): 2291-2301.
16.Pratley RE, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6(4): 275-286.
17.Lingvay I, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(11): 834-844.
18.Zinman B, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(5): 356-367.
19.Lawrence A. Leiter et al. Cardiovasc Diabetol 2019; 18(1): 73.
20.Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2024; 391(2): 109-121. 2 comments
在代谢性疾病与心血管、肾脏疾病共病高发的今天，传统的“单兵作战”式专科诊疗已难以应对复杂的临床挑战。2023年，美国心脏协会（AHA）提出的CKM（心血管-肾脏-代谢）综合征概念，标志着从“单一器官治疗”向“全人全周期管理”的范式转变。如何打破学科壁垒，利用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等“重磅利器”实现早筛早治？本刊特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院夏文芳教授深度解读CKM综合征的早期管理新策略，分享从“被动救治”到“主动预防”的湖北实践。
《国际糖尿病》：
国内最新CKM共识核心理念是什么？您认为践行该理念有哪些可行性路径？
夏文芳教授：自2023年AHA提出CKM综合征以来，打破了代谢异常与器官损伤割裂的旧模式，将胰岛素抵抗、肥胖等病理环节视为连接早期紊乱与晚期靶器官损害的有机整体[1,2]。2025年，国内多学科专家联合发布的《心血管-肾脏-代谢综合征患者的综合管理中国专家共识》[2]同样强调“以患者为整体”的全周期管理，并建议基于分期进行精准干预，为早期识别高风险人群、实施一体化干预提供了可操作的路径[2]：
1、0期为健康低风险阶段，指标正常，建议每3-5年筛查并维持生活方式；
2、1期以肥胖及脂肪异常堆积（如脂肪肝）为特征，核心在于减重与生活方式干预以防进展，建议每2-3年筛查一次；
3、2期出现“五高”明确异常及早期肾损（CKD 2-3级），是临床干预的“黄金窗口”，需综合控制代谢风险，建议每年筛查一次；
4、3期进入亚临床高危状态，虽无症状但已存在动脉粥样硬化或心衰隐患，重点转向脏器保护以防恶化；
5、4期则发生心肌梗死、脑卒中等终末事件，治疗需在挽救生命的同时从根源着手，纠正代谢异常。
在共识分期管理框架的基础上，结合临床实践与当前可及的技术手段，我认为可从以下三方面进一步推进该理念的落地实施：
一是关口前移，践行“治未病”。在《共识》推荐的”4+2”（血糖、血脂、血压、体重“五高”联合心、肾两大靶器官）基础上，建议增加尿酸和肝脏的筛查，即“5+3”筛查策略，对患者进行科学的风险分层，并依托PREVENT模型结合AI智能体进行动态风险预测与精准调整，将资源聚焦于1~2期的精准管理；二是强化基层赋能，实现“知行合一”。利用数字化手段提高认知水平与规范化诊疗能力，确保基层诊疗与行业指南同步；三是构建全民健康生态，倡导高素养患者成为“健康种子”，并将健康教育延伸至下一代，最终形成全社会共同参与的慢性病防控体系。
《国际糖尿病》：
武汉协和医院作为省质控组长单位和“323”攻坚核心单位，在CKM早期防治中，取得了哪些成就？
夏文芳教授：华中科技大学同济医学院附属协和医院作为湖北省内分泌科质控中心组长单位，正在构建省级同质化网络以统一CKM诊疗标准：通过推广早期筛查至基层实现“关口前移”，利用送医上学、远程指导及联合查房赋能基层资源，并牵头MDT协作打造跨学科全方位防护网。在落实“323”攻坚行动中，全省糖尿病防控策略正向防筛并重转型：政府主导四级联动将疾病筛查纳入基层公卫实现预防全覆盖，采取主动+自发双向驱动深化筛查环节，同时构建全域数字化宣教矩阵，形成集“筛查-干预-用药”闭环于一体的糖尿病防控新生态。
未来，将以重庆院区为支点，依托医疗巡回队将优质资源辐射至新疆、云南等边疆地区，让全国患者公平共享国家健康红利。
《国际糖尿病》：
能否请您分享一例错失早期治疗窗口期的病例？
夏文芳教授：一例49岁男性患者，因“多饮、多尿13年，间断头痛1月”入院，既往有13年T2DM史和2年高血压史，兼具家族遗传背景、长期烟酒嗜好及依从性差等多项高危因素。入院时糖化血红蛋白（HbA1c）高达11.2%，甘油三酯与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）严重超标，血压146/98 mmHg，体重指数（BMI）达28.5 kg/m2，尿酸510 μmol/L。评估显示其已进入CKM 3期，合并糖尿病肾病、轻微脑梗死及脂肪肝，错失了早期干预良机。依据精准评估与分期，以司美格鲁肽联合达格列净为核心，构建多靶点网络状保护，同步强化他汀降脂与降压治疗。经规范序贯管理，患者血压复常、尿蛋白转阴且代谢达标，病情显著改善。
该案例证实：即便患者发现时已处于CKM 3期，精准评估结合多效性干预亦能实现病情改善与稳定，重塑生存质量。然而，患者13年前即存在代谢异常，却因缺乏系统性筛查与健康管理而延误至靶器官损害阶段。警示CKM管理必须“关口前移”，在基层普及“5+3”筛查，对任一指标异常者立即启动生活方式干预及遗传背景评估，将防控重心从晚期救治前移至早期阻断，能最大限度降低终末期事件发生率。
《国际糖尿病》：
您认为司美格鲁肽等GLP-1RA在CKM综合征1-4期各阶段分别能带来哪些获益？
夏文芳教授：司美格鲁肽的核心价值在于其“降糖、心保护、肾保护”三大基石获益，成为覆盖CKM综合征全病程的干预药物。
1、1期（肥胖/代谢风险早期）：即便无糖尿病，司美格鲁肽也可显著降低超重/肥胖者体重[3-10]，从源头阻断代谢恶化；
2、2期（临床异常期）：伴有血糖升高的患者，司美格鲁肽能同步实现强效降糖与减重[11-18]；
3、3期（亚临床高危期）：司美格鲁肽在多项研究中均展现出卓越的心血管与肾脏双重保护作用。无论T2DM患者基线BMI如何，是否有特定的心血管病史，司美格鲁肽均可显著降低主要不良心血管事件（MACE）和肾脏事件风险[19,20]；
4、4期（终末期并发症期）：司美格鲁肽治疗可改善肾功能衰竭、心力衰竭、冠状动脉粥样硬化、脑梗死患者的MACE、复合肾脏终点风险、全因死亡风险等临床结局，从而使患者整体获益[19,20]。
结语
CKM管理的核心在于“重心前移”与“全域协同”。通过MDT、GLP-1RA等新型药物、数字化手段将管理关口下沉至基层，加速实现从“治已病”向“防未病”转型。未来，随着政府投入加大与优质资源跨区域辐射，逐步构建覆盖全民的立体健康防护网，在高风险人群尚未出现靶器官损伤时便精准介入，实现从晚期救治前移至早期阻断，聚焦全周期健康获益，真正践行以患者为中心的管理理念。
专家简介
华中科技大学附属协和医院
主任医师、华中科技大学附属协和医院内分泌科副主任、诊断学课程责任教授、华中科技大学名师，协和名师
中华医学会内分泌分会骨质疏松学组委员
中华医学会糖尿病分会流行病学组、教育学组委员
中国女医师协会糖尿病专业委员会委员
中国预防医学会儿童肥胖专委会委员
中国老年医学学会骨与关节分会委员
湖北省预防医学会糖尿病专委会主任委员
JASN、湖北省医学会糖尿病分会常务委员
武汉市医学会内分泌学分会副主任委员
人民卫生出版社国家医学教育题库命题专家
美国乔治亚医学院分子医学和遗传学研究所博士后
从事内分泌及代谢性疾病临床、研究、教学20余年。主持多项国家自然科学基金项目、教育部教改项目，研究结果已在国际期刊JCB、PNAS、JBMR等杂志发表。获得全国“优秀住培指导老师”、湖北省一流课程负责人。
参考文献
1.Ndumele CE, et al. Circulation. 2023; 148(20): 1636-1664.
2.《中国心血管病研究》杂志编辑委员会. 中国心血管病研究.2025, 23(3): 193-228.
3.Wilding JPH, et al. N Engl J Med. 2021; 384(11): 989-1002. STEP 1
4.Davies M, et al. Lancet. 2021; 397(10278): 971-984. STEP 2
5.Wadden TA, et al. JAMA. 2021; 325(14): 1403-1413. STEP 3
6.Rubino D, et al. JAMA. 2021; 325(14): 1414-1425. STEP 4
7.Garvey WT, et al. Nat Med. 2022; 28(10): 2083-2091. STEP 5
8.Kadowaki T, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022; 10(3): 193-206. STEP 6
9.Mu Y, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024; 12(3): 184-195. STEP 7
10.McGowan BM, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024; 12(9): 631-642. STEP 10.
11.Sorli C, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(4): 251-260.
12.Ji L, et al. Diabetes Obes Metab. 2021; 23(2): 404-414.
13.Ahmann AJ, et al. Diabetes Care. 2018; 41(2): 258-266.
14.Aroda VR, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(5): 355-366.
15.Rodbard HW, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2018; 103(6): 2291-2301.
16.Pratley RE, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6(4): 275-286.
17.Lingvay I, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(11): 834-844.
18.Zinman B, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(5): 356-367.
19.Lawrence A. Leiter et al. Cardiovasc Diabetol 2019; 18(1): 73.
20.Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2024; 391(2): 109-121. 2 comments
京公网安备 11010502033361号
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