《国际糖尿病》
2026年ADA指南在GDM方面进行了哪些重要更新？这些更新对当前GDM的理念与临床路径，传递了哪些临床信号？
李玲教授
ADA指南每年更新，以确保纳入最新的诊疗理念和循证医学证据。本次更新在GDM管理章节，进一步强调了早期筛查的重要性。近年来，GDM的发生率呈上升趋势，其预后结局与2型糖尿病（T2DM）的发生风险密切相关。GDM患者作为T2DM的高危人群，若能在孕期及早筛查并明确诊断，有助于增强个体风险认知，并积极开展生活方式干预和自我管理，从而降低未来发展为T2DM的风险。
除早期筛查外，规范化管理同样至关重要。在当前许多国家生育率下降的背景下，确保母婴安全、促进健康分娩，不仅是家庭的期望，也是社会层面的共同目标。因此，应加强对备孕人群糖尿病管理的重视，并提升孕前及孕期血糖整体管理水平。这是一项系统化工程，需各方协同发力、共同推进。
厉平教授首先，在血糖监测方面，指南对动态血糖监测（CGM）的应用提出了更明确的界值标准。传统基于指尖血糖的空腹血糖控制目标为3.3-5.3 mmol/L，后调整为不低于3.9 mmol/L。新版指南指出CGM的最低安全阈值为3.5 mmol/L，考虑到CGM数值通常略低于指尖血糖，尤其适用于整体血糖水平偏低的孕妇。随着CGM应用的普及，这一界定对临床操作具有重要指导意义。
其次，在治疗策略方面，指南尤为强调孕早期、孕中期、孕晚期及产后血糖的生理性波动特征。孕早期由于胰岛素敏感性增强及胰岛素分泌峰值提前，血糖往往呈现自然偏低趋势。对于孕前已使用胰岛素的人群，此时血糖易进一步下降，因此优先选择低血糖风险较小的胰岛素制剂尤为关键。产后阶段同样存在胰岛素敏感性急剧增强的现象，低血糖发生风险显著升高，临床用药需谨慎评估并及时调整。
此外，指南较以往更明确了甘精胰岛素在孕期使用的安全性，其半衰期适中。基础胰岛素的半衰期过长或过短均不理想：过长可能导致调整周期延长，难以满足孕期血糖频繁波动的调整需求；过短则稳定性不足。适中的半衰期更有利于孕期动态管理，实现更灵活、精准的剂量优化。
《国际糖尿病》
作为《中国糖尿病防治指南（2024版）》妊娠期高血糖部分的撰写专家之一，请您解读一下我国CDS指南在GDM核心管理理念与策略上，与2026 ADA指南主要有哪些共识与呼应？
李玲教授
2024版CDS指南虽早于2026 ADA指南发布，但二者在胰岛素种类的调整上可谓不谋而合。在CDS指南中，胰岛素仍被确立为孕期控糖的首选药物，以确保对胎儿的安全性。在此基础上，指南亦新增甘精胰岛素U300作为推荐选项。这一决策基于药物说明书信息、上市后的循证医学证据以及临床实践数据，包括上千例患者的观察结果。这一扩充有助于临床医生更好地处理妊娠期高血糖问题。
此外，针对孕24周前血糖异常者的诊断问题，两版指南均进行了讨论或回应。其中2024版CDS指南明确表示：在妊娠任何阶段均可进行OGTT。若OGTT三项（空腹、1小时、2小时）中≥2项异常，即可诊断为GDM；若仅1项异常（例如仅空腹血糖升高），则不能确诊。这一规定对临床实践具有重要意义：一是可尽早明确诊断，便于及时干预；二是建立诊断后，方可合规使用医保覆盖的降糖药物，确保治疗的规范性和可及性。
《国际糖尿病》
两部指南均将甘精胰岛素U300作为GDM治疗的重要推荐，在您看来，甘精胰岛素U300在GDM血糖管理中具有哪些优势？
厉平教授
早在15～20年前，已有关于甘精胰岛素生殖安全性的文献报道。此后，相关观察性研究的Meta分析陆续发表。这些汇总分析对现有临床证据进行系统整合，结果一致表明甘精胰岛素具有良好的生殖安全性[3]。与被公认为具有A类证据级别、生殖安全性广泛认可的中效胰岛素NPH相比，亦未观察到其在安全性方面的显著差异[3]。因此，从循证医学角度，甘精胰岛素在GDM应用中的安全性证据较为扎实。
胰岛素治疗可分为基础胰岛素和餐时胰岛素两类。临床观察显示，在GDM患者中，基础胰岛素的使用比例较高，其主要原因在于多数餐后血糖控制不佳的患者可通过饮食调整（如均衡膳食、分餐进食）获得有效改善。在此基础上，仅需补充基础胰岛素，即可实现全天血糖的平稳覆盖，从而解决大部分GDM患者以及糖尿病合并妊娠患者的血糖管理需求。
李玲教授
临床实践中，甘精胰岛素和德谷胰岛素是目前常用的两种基础胰岛素，二者均具有良好的可及性。但德谷胰岛素的一个局限在于其半衰期过长，通常需要约3～4天才能达到稳定的血药浓度。因此，在初次开具后，临床医生通常需反复提醒患者避免在短期内（例如次日）贸然加量，以防药物浓度累积导致低血糖事件。
相比之下，甘精胰岛素半衰期适中，起效后次日即可观察到较为稳定的降糖效应，方便患者及时监测和调整剂量。孕妇作为特殊群体，对血糖监测结果高度敏感，血糖波动可能引发明显的心理压力。而使用起效与剂量反馈较为直观的基础胰岛素，有助于减少沟通复杂度，提高患者对治疗方案的理解与依从性。因此，从临床便利性与医患沟通效率的综合考量出发，甘精胰岛素在实际应用中相较德谷胰岛素具有一定优势。
《国际糖尿病》
除了药物治疗外，GDM管理还包括哪些关键措施？如何与胰岛素治疗相结合，以实现母婴血糖稳态和优化妊娠结局？
厉平教授
由肖建华教授牵头制定的《中国妊娠期糖尿病母儿共同管理指南（2024版）》[4]亦体现了GDM管理的诸多核心原则。其中，指南明确强调运动干预的重要性。其运动处方与一般糖尿病患者的基本要求相近，建议每周运动约150分钟，可分为5次、每次约30分钟。运动形式可包括有氧运动、抗阻训练以及拉伸运动（如瑜伽等），但应根据患者个体状况合理调整运动强度，避免高强度或高风险运动。
此外，患者的心理与情绪管理同样至关重要。过于频繁的血糖监测，尤其是动态血糖监测，可能在部分患者中引发过度关注和焦虑情绪。因此，在确保临床安全与管理需求的前提下，合理设定监测频率，有助于在有效管理血糖的同时，减轻患者的心理负担，提升整体治疗体验与依从性。
李玲教授
饮食干预也十分关键。应明确指导患者采取“分餐”策略，但需强调分餐并非在三餐之外额外增加零食或加餐，而是将每日碳水化合物主食的总量合理分配到多次进餐中。通过这一简单而关键的调整，许多患者的餐后血糖即可得到有效控制。该方法操作简便、依从性高，但临床宣传力度仍需进一步加强。此外，根据贾伟平院士团队提出的“抗性淀粉”概念[5]，米饭冷却或冷藏可形成抗性淀粉，食用时应避免重新蒸煮，宜采用微波快速加热，以保持其抗性特性。
体重管理同样是GDM管理中的重要且具挑战性的环节。应首先评估孕前体重状态，不同基础体重水平的患者，其体重增长目标存在显著差异。对于孕前体重正常的孕妇，一般建议在孕早期（约孕12周前）体重基本维持稳定，孕中期及孕晚期体重增长速度约为每周0.25～0.5 kg，整个孕期的总增重控制在约12.5 kg左右较为适宜。对于孕前超重或肥胖的患者，则应在此基础上适当下调目标增重范围。此外，建议将体重测量作为常规就诊流程。通过在诊室配备体重秤，使患者每次就诊均能进行客观测量，有助于医生及时掌握体重变化趋势，并提供个体化指导与干预。
参考文献
[1]American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes; 15. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care 1 January 2026; 49 (Supplement_1): S321–S338. https://doi.org/10.2337/dc26-S015.
[2]中华医学会糖尿病学分会 . 中国糖尿病防治指南（2024 版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2025, 17(1):
16-139. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20241203-00705.
[3]Pollex E, Moretti ME, Koren G, Feig DS. Safety of insulin glargine use in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Ann Pharmacother 2011;45:9–16.
[4]中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会.中国妊娠期糖尿病母儿共同管理指南(2024版)[J].中华糖尿病杂志, 2024, 16(12):1324-1345.DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20240918-00561.
[5]Li H, Zhang L, Li J, Wu Q, et al. Resistant starch intake facilitates weight loss in humans by reshaping the gut microbiota. Nat Metab. 2024 Mar;6(3):578-597. doi: 10.1038/s42255-024-00988-y. Epub 2024 Feb 26. PMID: 38409604; PMCID: PMC10963277.
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