编者按：生酮饮食（KD）在多种疾病的预防与治疗中显示出重要潜力，不仅适用于部分神经系统疾病，也对多种代谢性疾病具有显著作用，包括肥胖、超重、2型糖尿病（T2DM）以及代谢相关脂肪性肝病（MAFLD），并逐渐在新兴的代谢精神病学领域获得认可。然而，在某些疾病、病理状态或特定临床情境下，KD存在绝对或相对禁忌证。近期一项发表在Annals of Medicine的综述[1]，对KD的代谢机制、绝对禁忌证、相对禁忌证、特殊人群风险、药物相互作用及常见不良反应进行系统梳理，为临床应用建立清晰而可操作的医学边界。

KD的代谢本质：为何疗效与风险并存

由于KD具有较强的复杂性和情境依赖性，在学术文献中存在多种定义。其中，将KD界定为一种通过增加内源性酮体生成，使机体进入酮症代谢状态的饮食模式，这一表述被认为最为准确，因为它能够涵盖不同应用情境及其生理细节。诱导酮症的方式并不唯一，禁食即为其中之一。KD在代谢层面上模拟禁食状态，但避免了长期饥饿带来的不良影响，因此更适合长期实施。营养性酮症通常出现在胰岛素水平较低的情况之下，此时，循环游离脂肪酸水平升高，线粒体对脂肪酸的摄取与氧化也随之增强，酮体生成便随之增加。这一机制也解释了KD必须严格限制碳水化合物摄入的原因。在酮症状态下，脂肪酸氧化增强，生成的β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮逐渐成为主要能量底物，使KD在代谢特征上明显不同于以葡萄糖供能为主的常规饮食模式。

营养性酮症的实现依赖于低碳水化合物、高脂肪以及适量蛋白质的膳食结构，不过，具体宏量营养素比例可根据不同KD类型及应用目的进行相应调整。最常见的KD模式为低碳水、高脂肪、正常蛋白质饮食，其中脂肪和蛋白质提供的能量比例通常分别为60%~90%和6%~30%。在KD中，常见的蛋白质来源有肉类、鱼类、蛋类、内脏以及海鲜；脂肪来源则包括橄榄油、牛油果、富脂鱼类、肥肉、坚果、种子、中链甘油三酯油、黄油、猪油和蛋黄；而碳水化合物主要源自蔬菜和坚果。需要特别指出的是，只要宏量营养素比例合理，多种饮食形式都能够实现营养性酮症，这其中涵盖以动物性食物为主的KD、植物性KD以及地中海式KD。由此可见，“KD”并非指单一的标准化饮食模式，其健康效应在很大程度上取决于整体饮食结构以及食物质量，而并非仅仅由宏量营养素比例来决定。

在临床实践过程中，必须明确区分营养性酮症与酮症酸中毒这两种代谢状态。营养性酮症是一种生理性、可控的代谢适应状态，具有潜在治疗价值；而酮症酸中毒则是一种病理状态，其中最常见的是糖尿病酮症酸中毒，其特征为显著升高的血糖水平（通常>250 mg/dl）以及极高的酮体浓度（15~25 mmol/L），这些水平在营养性酮症中几乎无法达到。相比之下，营养性酮症通常以血酮水平＞0.5 mmol/L作为界定标准，实际多处于数mmol/L的范围，同时血糖水平一般维持在正常实验室参考区间内。清晰地区分这两种状态，对于KD的安全实施与临床应用具有重要意义。

绝对禁忌证：均罕见但至关重要

KD的绝对禁忌证主要涉及罕见遗传代谢缺陷，尤其是脂肪转化为能量过程受损的疾病，包括：丙酮酸羧化酶缺乏症、脂肪酸β-氧化障碍（如原发性肉碱缺乏症、肉碱棕榈酰转移酶缺乏症、肉碱-酰基肉碱转运酶缺乏症、3-羟基酰辅酶A脱氢酶缺乏症、中链与长链3-羟基酰辅酶A脱氢酶缺乏症、中链及超长链酰辅酶A脱氢酶缺乏症等），以及卟啉病。

丙酮酸羧化酶缺乏症患者由于糖异生能力严重受损，机体高度依赖外源葡萄糖供能。KD限制碳水化合物摄入，迫使机体转向脂肪代谢，而该人群无法完成有效的能量转换，极易发生严重乳酸性酸中毒和酮症，具有明确的致死风险。

脂肪酸 β-氧化障碍构成另一类核心禁忌证，β-氧化是脂肪酸获取能量的关键过程，涉及酰基辅酶A在细胞线粒体内逐步降解为乙酰辅酶A。长链脂肪酸需通过肉碱及CPT1、CACT、CPT2转运入线粒体，而短链和中链脂肪酸可直接进入。乙酰辅酶A进入三羧酸循环供能，生成的 NADH和FADH参与ATP合成。在饥饿、剧烈运动及低碳水化合物饮食状态下，该通路显得尤为重要。然而，对于该代谢通路存在障碍的个体而言，将脂肪作为主要能量来源不仅困难，甚至不可能。限制碳水化合物摄入可引发严重代谢并发症，因此，KD对该类人群属于明确禁忌。

卟啉症亦为KD的绝对禁忌证。低碳水化合物饮食，尤其是KD，可增加急性卟啉症发作的风险及严重程度。碳水化合物摄入减少会增强线粒体ALA合酶活性，导致血红素前体物质过量生成。对于下游合成途径存在酶缺陷的患者，这种前体物质的积累会促进神经毒性症状发生，增加急性发作风险。禁食、代谢应激及体重下降亦可能加重病情。因此，该类患者推荐采用高碳水化合物饮食，并避免禁食及极低热量饮食。

相对禁忌证：高风险病理状态下的应用限制

相对禁忌证是基于部分研究证据以及间接机制推断得出的，其提示KD在某些情形下可能存在风险，具体包括急性胰腺炎、急性肝衰竭、晚期慢性肾病、丙泊酚使用期间以及家族性高胆固醇血症等。与绝对禁忌证不同的是，在这些相对禁忌的情况下，KD对于某些个体而言仍可能具有潜在获益。然而，相关研究与临床经验目前尚不充分，因此，在安全性证据完善之前，可将其视为需要高度谨慎对待的禁忌情形。

急性胰腺炎患者在急性期不宜实施KD。胰腺承担着脂肪消化的关键功能，高脂负荷会显著增加胰腺的分泌负担，进而延缓炎症的恢复，并提高坏死与感染的风险。虽然缓解期可能重新评估饮食结构，但急性期饮食明显弊大于利。

急性肝衰竭患者因肝细胞大量坏死，脂肪代谢能力显著下降，目前缺乏任何临床证据支持KD在该阶段的安全性或有效性，因此应视为禁忌状态。慢性脂肪肝或代谢相关脂肪性肝炎患者可能从KD中获益，但其病理机制与急性肝衰竭完全不同。

晚期慢性肾病（G3b–G5）患者清除酮体能力下降、电解质调控能力受损。在KD适应期，患者会伴随水钠钾镁的大量丢失以及代谢性酸负荷，这种情况可能迅速突破肾脏的代偿能力，进而引发严重的心律失常、容量紊乱以及酸中毒。

家族性高胆固醇血症患者在KD下的脂质反应高度异质，部分个体LDL-C显著升高，长期心血管安全性尚无结论；丙泊酚因抑制脂肪酸氧化，与KD联合应用增加严重代谢并发症风险，均构成重要相对禁忌因素。

需要在KD中格外谨慎的情况

某些临床状态虽非绝对禁忌，但应用KD时必须采取个体化、严密规划的管理策略，包括评估潜在风险与相互作用、密切随访、强化临床监测、必要时调整或停用药物、合理设计膳食结构及针对性营养补充。在这些情境下，KD既有可能失败，也有可能（例如在使用降糖药的2型糖尿病患者中）带来显著的获益，不过前提是药物剂量需由专业人员进行动态调整。需特别谨慎的情形包括：使用降糖药的T2DM（不包括二甲双胍或GLP-1类药物）、1型糖尿病、使用降压药的高血压、胆结石、胆囊切除术后、电解质紊乱、心律失常、妊娠、哺乳期、体重过低、剧烈运动期、强烈应激期以及术后恢复期。

KD在多种代谢性疾病中显示出明确疗效，尤其在T2DM和高血压方面，可显著降低血糖、HbA1c、胰岛素水平、体重及血压，并在部分患者中实现疾病缓解。因此，正在使用降糖药或降压药的患者，在开始KD时必须接受医生密切监测和及时调整用药剂量，否则可能发生低血糖、低血压或糖尿病酮症酸中毒（尤其与SGLT2抑制剂合用时）。1型糖尿病患者同样可能从低碳或KD中获益，但需在专科医生监督下严密调整胰岛素剂量，以防低血糖和少数情况下的酮症酸中毒风险。电解质紊乱（尤其钠、钾、镁缺乏）和心律失常患者在生酮适应期因体液和电解质快速流失而面临更高风险，需格外注意补充电解质并加强监测。

在胆囊疾病方面，KD的高脂特性虽可能减少新结石形成，但在已有胆结石者中可能增加结石移位风险，引发胆绞痛或胆道并发症；而胆囊切除术后人群虽可实施KD，但须逐步增加脂肪摄入、分多餐进食，并优先使用中链脂肪酸以减少脂肪泻风险。妊娠期和哺乳期由于母体代谢状态对胎儿与婴儿发育至关重要，目前证据仍有限。现有个案与历史经验提示规范化KD可能安全，但不宜在妊娠期突然开始KD，且整个孕期和哺乳期应在专业医疗监护下进行，避免热量过低，并警惕罕见但严重的泌乳期酮症酸中毒。

在体重极低者、高强度运动人群、强烈心理或生理应激期及术后恢复期，KD亦需慎用。KD具有抑制食欲与初期快速减重的特性，对单纯消瘦者并不适宜；但其对神经代谢的调节作用可能对神经性厌食症具有治疗潜力。在运动方面，KD者更适宜开展中低强度耐力活动，高强度运动在适应期内可能会受到限制，同时需要特别留意水分与电解质的平衡。在处于强烈压力下、手术恢复期以及消化系统手术后阶段，由于机体处于高度代谢和心理负荷的状态，此时不宜启动KD，以免加重生理应激反应。总体而言，KD的风险与获益需针对每位个体进行系统评估，并在专业医疗指导下实施。

KD还可能与多种常用药物发生相互作用，涉及SGLT-2抑制剂、二甲双胍、GLP-1受体激动剂、胰岛素、磺脲类药物、抗癫痫药、利尿剂、亲脂性药物及糖皮质激素等，可能带来潜在获益或风险。

KD的可能副作用

KD的潜在副作用主要发生在饮食初期机体向酮症代谢状态适应的阶段。文献表明，这些反应通常在开始KD后的前2~3天出现，大多数症状会在2~4周内逐步缓解，而且极少严重到需要终止饮食干预措施。对226名KD实践者的回顾性研究发现，常见不良反应包括头晕、尿量增多、乏力与恶心，但90.3%的受试者对KD总体满意，81.9%愿意推荐该饮食用于减重，显示尽管存在短暂不适，其总体接受度仍然很高。另一项基于300例在线用户主观经验的分析显示，常见症状涵盖“类流感反应”、头痛、疲劳、脑雾、胃肠不适、心悸以及情绪变化等。这些症状大多在第一周达到高峰，四周后显著下降。不过，由于该研究源于网络主观反馈，其科学价值受到一定限制。

更具临床权威性的证据来自国际专家调查与2025年系统综述。结果显示，成人和儿童最常见的不良反应均包括便秘、恶心、呕吐、腹泻、精力下降和情绪变化。成人特有的不良反应还包括口臭、肝功能指标异常、头晕、头痛、认知能力下降及皮疹；而儿童则更需关注低血糖、酮症酸中毒和肾结石等风险。研究同时指出，充分的饮食准备、合理执行方案及医学监测可显著降低副作用发生率，且绝大多数适应期症状会在数周内自行缓解。

临床实践发现，尽管体重减轻通常与HbA1c降低相关，但极少数情况下，患者在KD期间体重明显下降的同时HbA1c升高，这可能表明胰岛素分泌不足，需警惕潜在的严重病因，如胰腺肿瘤。因此，在实施KD过程中，持续监测代谢指标并进行医学评估仍具有重要意义。

结语

KD不是健康潮流，而是高强度医学干预工具。 其真正价值不在于是否流行，而在于是否精准适配个体生理条件。只有建立在严密禁忌证筛查、个体化风险评估与持续医学监测基础上的生酮实践，才能转化为真正的治疗力量，而非隐性医学风险。

参考文献：1.Dyńka D, et al. Ann Med. 2026. PMID: 41486865

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