持续血糖监测（CGM）的使用得到了临床指南和专家共识的支持，其中血糖目标范围内时间（TIR，血糖范围70~180mg/dl）是CGM衍生的关键血糖指标。严格的血糖目标范围内时间（TITR，血糖范围70~140mg/dl）也被建议应用于临床，其更接近正常血糖水平。然而，保持如此狭窄的血糖范围是具有挑战性的，了解影响TITR的因素或许有助于实现严格的血糖目标。来看一项近期发表在DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS的文章对此给出了怎样的观点结论。

研究背景

通过CGM进行的间质血糖测量已被用来指导糖尿病的治疗变化，其血糖指标包括TIR、低于血糖目标范围内时间（TBR）和高于血糖目标范围内时间（TAR）。TIR与糖尿病并发症和结局相关，且这种关联与HbA1c是互补或独立的，这进一步强调了TIR的价值。然而，近期一项利用了当前CGM技术的研究结果显示：TITR 70~140mg/dl的中位值占96%。TITR被推荐为一种重要的CGM衍生血糖度量，比TIR更好地反映接近正常或健康的血糖生理。例如，数据表明，HbA1c＜6.5%，TIR＞90%被认为是良好的血糖控制，但TITR相对更低，为60%。在这种情况下，根据研究和参与者的血糖管理目标，当目标是达到接近正常血糖水平时，或许可以考虑测量TITR 70~140mg/dl的狭窄范围作为TIR的替代方案。

目前，关于TIR和TITR之间关系的真实世界大数据集报告有限，特别是缺乏非胰岛素治疗2型糖尿病（T2DM）的数据。因此，该项研究旨在评估真实世界中的血糖指标，特别关注大量CGM使用者的TIR 70~180mg/dl和TITR 70~140mg/dl，分析在1型糖尿病（T1DM）或T2DM患者中影响这些指标的因素。

研究方法

这是一项对2014~2021年收集的CGM系统用户的真实世界数据进行的回顾性分析。目的是评估受试者平均血糖（AG）和TIR/TITR之间的关系，分为四组：每日多次注射(MDI)胰岛素或胰岛素泵治疗的T1DM、基础-推注（每日MDI/泵）胰岛素治疗的T2DM、仅接受基础胰岛素治疗的T2DM以及未接受胰岛素治疗的T2DM患者。

计算个体14天传感器的关键CGM血糖指标，收集至少5天的数据。通过AG的10个等量组(或十分位数组)总结糖尿病治疗组的TIR和TITR变化趋势。对于每个十分位数组，计算TITR和TIR平均值，以及相应血糖和血糖变异系数（CV，反映血糖控制稳定程度，数值越小表示血糖控制越稳定）的平均值。

研究结果

来自22,006例CGM用户的667,567个传感器数据可用于分析，其中包括13 213例T1DM患者、5937例接受基础胰岛素/MDI或泵治疗的T2DM患者、1281例仅接受基础胰岛素治疗的T2DM患者、1575例未接受胰岛素治疗的T2DM患者。

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AG和TIR/TITR之间的关系在不同糖尿病组中有所不同

AG从最低到最高的跨度相似，但T2DM非胰岛素治疗组较低（15~20mg/dl）。在AG介于110mg/dl和范围上限(分别为180mg/dl或140mg/dl)时，T2DM非胰岛素治疗组的TIR和TITR值最高，与最低的血糖CV值(23%~26%)相关；T2DM胰岛素治疗组(基础胰岛素、MDI或胰岛素泵)的TIR和TITR值几乎相同，CV值基本相似(28%~30%)；在相似AG值下，T1DM组的TIR和TITR值最低，并伴有最高的CV值(36%~38%)。

由于血糖分布呈钟形曲线，当AG超过范围上限(180mg/dl或140mg/dl)时，CV越高，TIR和TITR值也越高。一旦AG达到范围上限，无论血糖CV如何，所有组的TIR和TITR值都接近50%左右，当AG超过范围上限20mg/dl，TIR和TITR值降至40%左右（图1）。在所有糖尿病组中，TIR和TITR值变化一致，这种关联受到AG(特别是在范围边界附近)和血糖CV的影响。

T1DM组按糖尿病病程进一步评估。只有当AG低于目标范围上限（分别为140mg/dl和180mg/dl）时，糖尿病病程较短的患者才会出现高TITR和TIR值，此时糖尿病病程＜5年患者的CV值较低。在AG＜140mg/dl时，对于糖尿病病程较长的患者，CV值均为36%或更高。在AG＞140mg/dl时，即使是最近诊断的患者，CV值为35%或更高。

表1. CGM使用者的特点

图1. 所有糖尿病组不同AG水平下的TIR（左）和TITR（右）值

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T1DM组中AG和TIR/TITR的关系

最低CV=16%~20%组仅发生在AG=165mg/dl及以下，而其他CV组则发生在较高的AG水平。在AG/HbA1c目标为154mg/dl/7%时，不同血糖CV水平下的TIR值差异很大；对于最低CV组，TIR值为84%，而最高CV＞44%组的TIR值仅为56%（相差28%）；由于AG刚好高于TITR范围上限，TITR值的变化范围很窄（38%~42%）。

然而，在较低的AG/HbA1c水平（112mg/dl/5.6%）时，不同血糖CV水平下的TIR和TITR值差异均很大[TIR值：37%（99%~62%）；TITR值：43%（90%~47%）]。相反，随着AG增加超过了TIR和TITR的范围上限，血糖CV的升高导致TIR和TITR值增加。

图2. 在AG和预期HbA1c范围内，T1DM组不同CV分组的TIR（蓝）和TITR（红）值

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T2DM组中AG和TIR/TITR的关系

与T1DM组相比，T2DM非胰岛素治疗组的血糖CV很少超过36%。在AG/HbA1c目标为154mg/dl/7%时，由于CV范围较窄，TIR值跨度没有T1DM组宽。对于极低的CV=16%~20%组，TIR值为84%，CV=32%~36%组为71%。与T1DM组相似，由于AG刚好高于TITR范围上限，TITR值的变化范围很窄（37%~47%）。随着AG增加超过目标范围上限，血糖CV越高的患者TITR和TIR值也越高。

图3. 在AG和预期HbA1c范围内，T2DM非胰岛素治疗组不同CV分组的TIR（蓝）和TITR（红）值

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更接近正常血糖水平时，TITR对AG和血糖CV的变化更敏感

在恒定CV值下AG增加揭示了血糖异常疾病进展的潜在途径。随着预期HbA1c升高至美国糖尿病协会（ADA）定义的糖尿病前期HbA1c 5.7%和糖尿病范围(HbA1c≥6.5%)，TITR分别大幅降低至86%和60%以下，然而，TIR仍保持在98%和93%以上，因此很难与正常血糖进行区分。加之在较低的血糖范围内（AG＜140mg/dl），CV增加会导致TITR值降低。因此，TITR可能是早期血糖变异性升高的有效临床标志物，而AG或HbA1c则不明显。

图4. 在AG和预期HbA1c范围内，T2DM非胰岛素治疗组在最低CV=16%~20%时的TIR（蓝）和TITR（红）值

总结

TIR仍然适合于评估和指导旨在达到目标HbA1c7%（AG=150~160mg/dl）的患者，且优于TITR，因为此时较高的CV与TITR增加相关，给人以改善血糖控制的错误印象。对于需要更低AG和HbA1c目标的个体，例如以T2DM缓解或T1DM接近正常血糖（HbA1c 6.5%或6.0%)为目标时，更适合使用TITR而非TIR，因为此时TITR对AG和血糖CV的变化更敏感。此外，该研究数据范围与糖尿病前期相关，甚至与正常血糖相关，这表明TITR在患者血糖管理中具有重要的独立作用，包括捕获血糖异常进展到糖尿病前期到糖尿病的早期阶段，这可能有助于制定针对早期血糖异常的糖尿病缓解新策略，从而不仅预防糖尿病，甚至预防糖尿病前期。综上，在管理糖尿病患者时，应考虑AG、CV和TIR/TITR之间的复杂关系，发挥优势互补作用，以协助共同决策并优化和实现个体化血糖管理。