编者按：
心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征的提出促进了现代医学从“专科分治”向“多器官共治”的根本性转变。然而，从理念认知到临床实践，仍面临筛查不足、诊断延迟、学科壁垒等多重挑战。如何推动防控关口前移，在不可逆靶器官损害发生前实施有效干预？近日，由北京健康促进会主办的“CKM早期行动”项目走进广西医科大学第一附属医院，探讨其困境与破局之道，并分享科室多学科协作（MDT）的特色及典型病例实践。
Q《国际糖尿病》：
CKM早期管理至关重要，但临床实践中现状如何，有哪些挑战？
梁杏欢教授：
CKM的核心理念在于将防控关口前移，通过系统的早期管理阻断心-肾-代谢间的交互性损害，从而从根本上改变疾病的自然进程。当前，CKM早期管理的临床实践可谓“喜忧参半”：喜的是CKM理念日渐深入，忧的是从“认知”到“执行”之间存在转化落差，这一问题在CKM早期阶段尤其明显。
究其根源，CKM早期管理挑战重重：①筛查不足，一方面，肥胖、血糖、血压、血脂等常见CVD危险因素未被充分纳入检测；另一方面，影响个人和群体健康状况差异的经济、社会、环境和心理因素，也未得到应有的关注与评估；②诊断延迟，常规尿蛋白定性检测对早期肾损伤的识别能力有限，导致大量患者直到CKM 3期才首次被确诊，从而错失了代谢紊乱的可逆转窗口期；③学科壁垒，心内科、肾内科与内分泌科各自聚焦于其管辖的器官系统与疾病终点，缺乏一个贯穿全程、统一分期的跨学科管理框架，这不仅延误了患者的整体评估，也削弱了联合干预的协同效益。
Q《国际糖尿病》：
贵科室在多学科协作方面颇有建树，您认为MDT的核心是什么？在CKM早期管理中如何发挥MDT的价值？
梁杏欢教授：
MDT的核心在于“以患者为中心、由某一专科主导的共同决策”，而非传统的“多科会诊”——其本质是以特定专科为牵头主体，围绕同一患者、同一分期、同一目标，形成整合性诊疗共识。《2026 CKM综合征管理指南》[1]强烈推荐采用跨学科团队模式管理CKM患者，必要时设立CKM协调联络人，统筹内分泌科、心内科、肾内科、营养科等多学科协作，实现以患者为中心的整体管理。
从实践层面来看，我认为应由具备全面筛查经验、全方位管理能力和系统转诊知识的内分泌科主导，协调心血管、肾脏、营养、运动等不同专业同向发力：在筛查层面，多维度（包括代谢指标、心肾早期标志物及社会决定因素）精准识别高风险个体，避免漏诊；在用药层面，早期联合应用心肾保护药物如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），而非等到并发症出现后才“补救”。MDT的核心价值，在于推动CKM管理从“各管一段”转向“全程共管”，从“一个医生面对一个指标”升级为“一个团队守护一个人”。
Q《国际糖尿病》：
面对临床中特征各异、需求不同的糖尿病患者，贵科室在落实“以患者为中心”的个体化管理上，有哪些特色做法或经验值得分享？
梁杏欢教授：
我们科室围绕两个临床痛点形成了特色管理模式：一是建立肥胖症一体化诊治中心，针对不同体重2型糖尿病（T2DM）患者实施分层干预，二是成立糖尿病-肥胖-代谢性骨病疾病亚专科，聚焦糖尿病患者的骨骼健康保护。
体重管理方面，对合并超重或肥胖的T2DM患者，优先选择兼具降糖与减重作用的GLP-1RA，从源头阻断代谢紊乱向心肾损伤转化；对部分严重肥胖且药物治疗效果不佳者，我们创新性地开展腹腔镜胃转流手术，术后多数患者实现血糖长期缓解，多重代谢指标全面改善。
骨骼健康方面，基于代谢性骨病的多学科经验，将“骨骼安全”纳入CKM早期管理框架：精准鉴别——结合DXA骨密度检测、骨转换标志物及甲状旁腺激素、25羟维生素D等指标，区分原发性骨质疏松与糖尿病性骨病；药物优选——优先选用不增加骨折风险的降糖药物；综合干预——管理初期即启动基础骨骼支持治疗，常规评估钙与维生素D营养状况，联合康复科制定个体化抗阻运动处方，实现代谢与骨骼的双重保护。
Q《国际糖尿病》：
您能否分享一例典型且具有代表性、对医生和大众均有启发意义的CKM案例？
梁杏欢教授：
这是一位40岁男性，半年前确诊T2DM，二甲双胍治疗后血糖控制不佳，合并高血压3级、高脂血症。体重指数（BMI） 25.9 kg/m2，腰围92 cm；空腹血糖8.91 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c） 9.54%，尿白蛋白肌酐比值（UACR）45 mg/g，估计肾小球滤过率（eGFR）73.3 ml/min/1.73m2，血脂异常；心脏彩超示左室肥厚、左房增大。诊断为T2DM、糖尿病性大血管病变、糖尿病肾病Ⅲ期、脂肪肝、高血压、高血脂、肥胖症。
这是一例典型的中青年CKM 3期患者，已存在明确的大血管动脉粥样硬化证据及早期肾脏损伤标志物，同时合并肥胖、脂肪肝，因此不仅要管理血糖、减重，更要防控远期心肾不良事件。因而，治疗以具有明确心肾双重保护证据的司美格鲁肽为基石，联合生活方式干预（饮食、运动、睡眠等），保持原有降压降脂药物。
治疗1个月后空腹血糖降至5.6 mmol/L，BMI降至25 kg/m2；6个月后空腹血糖降至4.4 mmol/L，BMI降至23.5 kg/m2，eGFR升至92 ml/min/1.73m2，UACR降至5.8 mg/g，血压、血脂显著改善。这些改善印证了司美格鲁肽能改善多种代谢因素，具有心肾保护效应。
Q《国际糖尿病》：
在临床中，应如何识别这类“看似平稳、实则高危”的患者？在什么时机下，司美格鲁肽是比较合适的选择？
梁杏欢教授：
国内外权威指南均建议对不同分期的CKM患者实施分层管理[1,2]，这也是识别“看似平稳、实则高危”患者的核心抓手：所有成人每年至少测量一次BMI、腰围及血压；血脂、血糖及eGFR的筛查频率依CKM分期而定——0期每5年一次，1期每2～3年一次，2期及以上每年一次；此外，CKM 2期及以上患者应每年检测UACR；10年心衰风险≥5%的高危人群，可考虑检测NT-proBNP、hs-cTn等心脏生物标志物。
治疗核心目标是延缓疾病进展、降低心血管事件风险。司美格鲁肽的应用时机正与此契合：对已出现心肾靶器官损害的患者，其核心价值在于“降糖-护心-保肾”——SUSTAIN-6研究显示司美格鲁肽组主要不良心血管事件（MACE）风险降低26%，非致死性卒中风险降低39%[3]；FLOW研究证实肾脏复合终点风险降低24%[4]。若能在更早期积极应用，有望改变疾病自然进程，避免靶器官损害的发生。
Q《国际糖尿病》：
作为“CKM早期行动”的示范医院，贵科室在多学科协作、多级联动方面积累了哪些可推广的经验？
梁杏欢教授：
落实MDT的第一推动力源自学科带头人的顶层设计与决心，以及医院在绩效分配、人员调配和流程再造方面提供的实质性支持。只有当MDT与科室运营目标深度绑定，才能从“形式”走向“实质”。在此基础上，我认为有3项措施很关键：建立标准化筛查路径，开设CKM联合门诊与快速转诊通道，并搭建CKM高危人群数据库。
作为广西内分泌代谢领域的引领者，我们在区域推广方面也积累了丰富的经验：医联体联动——建立“1+N”管理模式，以一家核心三甲医院带动多家基层医院，统一诊疗与转诊标准，确保基层“接得住”、上级“转得准”；基层能力建设——通过“师带徒”、查房教学和病例讨论，提升基层医生CKM早期识别与用药调整能力，并借助远程医疗实现专家资源下沉；患者长期管理——推广患教APP及微信小程序，从而实现院内院外管理的无缝衔接。
结语
广西医科大学第一附属医院内分泌科秉持“一科主导、多科联动”的核心理念，从打破学科壁垒、构建以内分泌科主导的MDT模式，到针对临床痛点——精准施治与骨骼安全——推出创新做法；从司美格鲁肽的早期规范应用实现“降糖-护心-保肾”多重获益，到“1+N”医联体联动与数字化赋能推动区域同质化管理，梁杏欢教授团队的实践生动诠释了从“盯化验单”到“守护人”的深刻转变。展望未来，期待更多医疗力量加入“CKM早期行动”，共同筑牢心肾代谢健康的防线。
专家简介
梁杏欢 教授
广西医科大学第一附属医院
广西医科大学第一附属医院内分泌科副主任，主任医师
医学博士，硕士研究生导师
中国营养学会运动营养分会第三届委员会常委
广西医师协会体重管理专委会主任委员
广西医师协会内分泌代谢科医师分会副主任委员
广西内分泌专业医疗质量控制中心副主任
广西妇幼保健协会围产营养与代谢专业副主任委员
广西医学会糖尿病学分会第六届委员会常委
中国康复医学会糖尿病预防与康复专委会科普学组委员
参考文献
1.中华医学会心血管病学分会心血管专病队列与注册研究学组. 暨南大学学报（自然科学与医学版）, 2026, 47(1): 1-20.
2.Ndumele CE, et al. J Am Coll Cardiol. 2026;87(22):e1889-e2007.
3.Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016; 375: 1834-1844.
4.Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2024; 391(18): 1757. 2 comments
心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征的提出促进了现代医学从“专科分治”向“多器官共治”的根本性转变。然而，从理念认知到临床实践，仍面临筛查不足、诊断延迟、学科壁垒等多重挑战。如何推动防控关口前移，在不可逆靶器官损害发生前实施有效干预？近日，由北京健康促进会主办的“CKM早期行动”项目走进广西医科大学第一附属医院，探讨其困境与破局之道，并分享科室多学科协作（MDT）的特色及典型病例实践。
Q《国际糖尿病》：
CKM早期管理至关重要，但临床实践中现状如何，有哪些挑战？
梁杏欢教授：
CKM的核心理念在于将防控关口前移，通过系统的早期管理阻断心-肾-代谢间的交互性损害，从而从根本上改变疾病的自然进程。当前，CKM早期管理的临床实践可谓“喜忧参半”：喜的是CKM理念日渐深入，忧的是从“认知”到“执行”之间存在转化落差，这一问题在CKM早期阶段尤其明显。
究其根源，CKM早期管理挑战重重：①筛查不足，一方面，肥胖、血糖、血压、血脂等常见CVD危险因素未被充分纳入检测；另一方面，影响个人和群体健康状况差异的经济、社会、环境和心理因素，也未得到应有的关注与评估；②诊断延迟，常规尿蛋白定性检测对早期肾损伤的识别能力有限，导致大量患者直到CKM 3期才首次被确诊，从而错失了代谢紊乱的可逆转窗口期；③学科壁垒，心内科、肾内科与内分泌科各自聚焦于其管辖的器官系统与疾病终点，缺乏一个贯穿全程、统一分期的跨学科管理框架，这不仅延误了患者的整体评估，也削弱了联合干预的协同效益。
Q《国际糖尿病》：
贵科室在多学科协作方面颇有建树，您认为MDT的核心是什么？在CKM早期管理中如何发挥MDT的价值？
梁杏欢教授：
MDT的核心在于“以患者为中心、由某一专科主导的共同决策”，而非传统的“多科会诊”——其本质是以特定专科为牵头主体，围绕同一患者、同一分期、同一目标，形成整合性诊疗共识。《2026 CKM综合征管理指南》[1]强烈推荐采用跨学科团队模式管理CKM患者，必要时设立CKM协调联络人，统筹内分泌科、心内科、肾内科、营养科等多学科协作，实现以患者为中心的整体管理。
从实践层面来看，我认为应由具备全面筛查经验、全方位管理能力和系统转诊知识的内分泌科主导，协调心血管、肾脏、营养、运动等不同专业同向发力：在筛查层面，多维度（包括代谢指标、心肾早期标志物及社会决定因素）精准识别高风险个体，避免漏诊；在用药层面，早期联合应用心肾保护药物如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），而非等到并发症出现后才“补救”。MDT的核心价值，在于推动CKM管理从“各管一段”转向“全程共管”，从“一个医生面对一个指标”升级为“一个团队守护一个人”。
Q《国际糖尿病》：
面对临床中特征各异、需求不同的糖尿病患者，贵科室在落实“以患者为中心”的个体化管理上，有哪些特色做法或经验值得分享？
梁杏欢教授：
我们科室围绕两个临床痛点形成了特色管理模式：一是建立肥胖症一体化诊治中心，针对不同体重2型糖尿病（T2DM）患者实施分层干预，二是成立糖尿病-肥胖-代谢性骨病疾病亚专科，聚焦糖尿病患者的骨骼健康保护。
体重管理方面，对合并超重或肥胖的T2DM患者，优先选择兼具降糖与减重作用的GLP-1RA，从源头阻断代谢紊乱向心肾损伤转化；对部分严重肥胖且药物治疗效果不佳者，我们创新性地开展腹腔镜胃转流手术，术后多数患者实现血糖长期缓解，多重代谢指标全面改善。
骨骼健康方面，基于代谢性骨病的多学科经验，将“骨骼安全”纳入CKM早期管理框架：精准鉴别——结合DXA骨密度检测、骨转换标志物及甲状旁腺激素、25羟维生素D等指标，区分原发性骨质疏松与糖尿病性骨病；药物优选——优先选用不增加骨折风险的降糖药物；综合干预——管理初期即启动基础骨骼支持治疗，常规评估钙与维生素D营养状况，联合康复科制定个体化抗阻运动处方，实现代谢与骨骼的双重保护。
Q《国际糖尿病》：
您能否分享一例典型且具有代表性、对医生和大众均有启发意义的CKM案例？
梁杏欢教授：
这是一位40岁男性，半年前确诊T2DM，二甲双胍治疗后血糖控制不佳，合并高血压3级、高脂血症。体重指数（BMI） 25.9 kg/m2，腰围92 cm；空腹血糖8.91 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c） 9.54%，尿白蛋白肌酐比值（UACR）45 mg/g，估计肾小球滤过率（eGFR）73.3 ml/min/1.73m2，血脂异常；心脏彩超示左室肥厚、左房增大。诊断为T2DM、糖尿病性大血管病变、糖尿病肾病Ⅲ期、脂肪肝、高血压、高血脂、肥胖症。
这是一例典型的中青年CKM 3期患者，已存在明确的大血管动脉粥样硬化证据及早期肾脏损伤标志物，同时合并肥胖、脂肪肝，因此不仅要管理血糖、减重，更要防控远期心肾不良事件。因而，治疗以具有明确心肾双重保护证据的司美格鲁肽为基石，联合生活方式干预（饮食、运动、睡眠等），保持原有降压降脂药物。
治疗1个月后空腹血糖降至5.6 mmol/L，BMI降至25 kg/m2；6个月后空腹血糖降至4.4 mmol/L，BMI降至23.5 kg/m2，eGFR升至92 ml/min/1.73m2，UACR降至5.8 mg/g，血压、血脂显著改善。这些改善印证了司美格鲁肽能改善多种代谢因素，具有心肾保护效应。
Q《国际糖尿病》：
在临床中，应如何识别这类“看似平稳、实则高危”的患者？在什么时机下，司美格鲁肽是比较合适的选择？
梁杏欢教授：
国内外权威指南均建议对不同分期的CKM患者实施分层管理[1,2]，这也是识别“看似平稳、实则高危”患者的核心抓手：所有成人每年至少测量一次BMI、腰围及血压；血脂、血糖及eGFR的筛查频率依CKM分期而定——0期每5年一次，1期每2～3年一次，2期及以上每年一次；此外，CKM 2期及以上患者应每年检测UACR；10年心衰风险≥5%的高危人群，可考虑检测NT-proBNP、hs-cTn等心脏生物标志物。
治疗核心目标是延缓疾病进展、降低心血管事件风险。司美格鲁肽的应用时机正与此契合：对已出现心肾靶器官损害的患者，其核心价值在于“降糖-护心-保肾”——SUSTAIN-6研究显示司美格鲁肽组主要不良心血管事件（MACE）风险降低26%，非致死性卒中风险降低39%[3]；FLOW研究证实肾脏复合终点风险降低24%[4]。若能在更早期积极应用，有望改变疾病自然进程，避免靶器官损害的发生。
Q《国际糖尿病》：
作为“CKM早期行动”的示范医院，贵科室在多学科协作、多级联动方面积累了哪些可推广的经验？
梁杏欢教授：
落实MDT的第一推动力源自学科带头人的顶层设计与决心，以及医院在绩效分配、人员调配和流程再造方面提供的实质性支持。只有当MDT与科室运营目标深度绑定，才能从“形式”走向“实质”。在此基础上，我认为有3项措施很关键：建立标准化筛查路径，开设CKM联合门诊与快速转诊通道，并搭建CKM高危人群数据库。
作为广西内分泌代谢领域的引领者，我们在区域推广方面也积累了丰富的经验：医联体联动——建立“1+N”管理模式，以一家核心三甲医院带动多家基层医院，统一诊疗与转诊标准，确保基层“接得住”、上级“转得准”；基层能力建设——通过“师带徒”、查房教学和病例讨论，提升基层医生CKM早期识别与用药调整能力，并借助远程医疗实现专家资源下沉；患者长期管理——推广患教APP及微信小程序，从而实现院内院外管理的无缝衔接。
结语
广西医科大学第一附属医院内分泌科秉持“一科主导、多科联动”的核心理念，从打破学科壁垒、构建以内分泌科主导的MDT模式，到针对临床痛点——精准施治与骨骼安全——推出创新做法；从司美格鲁肽的早期规范应用实现“降糖-护心-保肾”多重获益，到“1+N”医联体联动与数字化赋能推动区域同质化管理，梁杏欢教授团队的实践生动诠释了从“盯化验单”到“守护人”的深刻转变。展望未来，期待更多医疗力量加入“CKM早期行动”，共同筑牢心肾代谢健康的防线。
专家简介
梁杏欢 教授
广西医科大学第一附属医院
广西医科大学第一附属医院内分泌科副主任，主任医师
医学博士，硕士研究生导师
中国营养学会运动营养分会第三届委员会常委
广西医师协会体重管理专委会主任委员
广西医师协会内分泌代谢科医师分会副主任委员
广西内分泌专业医疗质量控制中心副主任
广西妇幼保健协会围产营养与代谢专业副主任委员
广西医学会糖尿病学分会第六届委员会常委
中国康复医学会糖尿病预防与康复专委会科普学组委员
参考文献
1.中华医学会心血管病学分会心血管专病队列与注册研究学组. 暨南大学学报（自然科学与医学版）, 2026, 47(1): 1-20.
2.Ndumele CE, et al. J Am Coll Cardiol. 2026;87(22):e1889-e2007.
3.Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016; 375: 1834-1844.
4.Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2024; 391(18): 1757. 2 comments
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