引言

在日益复杂的糖尿病管理实践中，如何针对不同病程、不同代谢特征的糖尿病患者制定个体化的治疗方案，已成为临床医生面临的核心挑战。

司美格鲁肽作为一种胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），凭借其强效降糖、多重获益的临床特性，正在重塑2型糖尿病（T2DM）的管理格局。然而，其临床应用并非“一刀切”，面对具体患者时，如何科学决策、合理应用司美格鲁肽，以最大程度实现血糖达标与器官保护的双重目标？唐山康安医院高建民副主任医师带我们一同展开这份临床“应用地图”，探索其精准化“使用秘籍”。

1、中国国家药品监督管理局批准的适应证：

1)适用于成人T2DM患者的血糖控制：在饮食控制和运动基础上，接受二甲双胍和/或磺脲类药物治疗血糖仍控制不佳的成人T2DM患者；

2)适用于降低伴有心血管疾病的T2DM成人患者的主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）风险[1]。

2、临床优势人群

合并肥胖或超重的成人T2DM患者：既往研究显示，肥胖T2DM患者减重3%~5%，即能产生糖脂代谢、血压的显著获益[2]。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》推荐超重和肥胖糖尿病患者的短期减重目标为3~6个月减轻体重的5%~10%[3]。STEP 2研究纳入1210例肥胖或超重的成人T2DM患者，结果显示，司美格鲁肽可使患者体重下降10.6%，并且多数患者的心血管疾病危险因素、血糖水平和生活质量都有所改善[4]。

合并血脂异常的成人T2DM患者：STEP系列研究中，司美格鲁肽2.4 mg已展现出兼具控制体重和调脂的疗效和良好的安全性。司美格鲁肽2.4 mg在有效控制体重的同时，显著降低了总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）水平，并升高了高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平[5,6]。SELECT研究结果也证实，司美格鲁肽2.4 mg在控制体重、降低主要不良心血管事件风险外，同样展现出了良好的调脂作用[7]。

司美格鲁肽作为新型长效GLP-1RA，与天然人胰高血糖素样肽-1有94%结构同源性，可葡萄糖依赖性地促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放，增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖生成。同时抑制食欲、延缓胃排空、减轻体重，多机制协同降糖[8]。因此，对于需平稳控糖且关注低血糖风险者及以餐后血糖升高为主要表现者，司美格鲁肽具有明确的治疗优势。

3、禁忌与需谨慎评估的人群

1)低血糖患者；

2)妊娠期妇女，因半衰期较长，计划妊娠前应至少停用2月；

3)哺乳期妇女；

4)不推荐用于18岁以下儿童；

5)合并胰腺炎病史应慎用；若确诊为急性胰腺炎，应立即停药；

6)不能用于治疗1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒；

7)有甲状腺髓样癌既往史或家族病史的患者；

8)2型多发性内分泌肿瘤综合征患者[1]。

4周后，应增至0.5 mg每周1次。在0.5 mg每周1次治疗至少4周后，根据患者耐受情况，剂量可增至1.0 mg每周1次，以便进一步改善血糖控制水平。需注意0.25 mg并非维持剂量，不推荐每周剂量超过1 mg[1]。

1. 与二甲双胍联用：临床治疗结果显示[9]，T2DM患者在口服二甲双胍基础上皮下注射司美格鲁肽，可改善患者糖脂代谢指标及胰岛功能，临床疗效显著优于单用二甲双胍治疗的对照组。当司美格鲁肽用于联合已有的二甲双胍治疗时，可维持当前二甲双胍剂量不变。

2. 与SGLT2i联用：SUSTAIN 9研究结果显示[10]，在钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）治疗基础上联合应用司美格鲁肽注射液，可产生代谢调控的协同增强效应——糖化血红蛋白（HbA1c）降幅进一步增加，体重控制效果增强，且血压稳态调控更趋稳定。该联合治疗方案为合并严重代谢紊乱的心血管-肾脏-代谢(CKM)综合征患者，提供了更具临床针对性的强化治疗策略，为代谢相关CKM综合征的精准管理提供了重要循证依据。

3. 与基础胰岛素联用：GLP-1RA与基础胰岛素联合使用，凭借其显著的血糖控制、体重管理以及其他获益，已被证明为一种高效且安全的治疗选择[11]。一项系统评价与荟萃分析显示，司美格鲁肽与基础胰岛素联合治疗在血糖控制和体重减轻方面表现出显著改善，且不增加低血糖的风险[12]。

4. 与促胰岛素分泌剂（如磺脲类）联合：由于二者均能刺激胰岛素分泌，联合使用可能显著增加低血糖风险。如需联用，应考虑减少磺脲类药物的剂量，并加强对患者的低血糖教育及血糖监测，及时调整磺脲类药物的剂量，从而降低低血糖的风险[1]。

5. 不推荐的联合：二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）的作用机制与司美格鲁肽类似，主要是通过抑制二肽基肽-4酶而减少胰高血糖素样肽-1在体内的失活，从而间接地使内源性的胰高血糖素样肽-1水平升高[3]。因此，临床上不建议司美格鲁肽这类GLP-1RA与DPP-4i联合使用。

1.胃肠道反应：使用GLP-1RA可能与胃肠道不良反应有关。在治疗伴肾功能损害患者时，应该考虑到这一点，因为恶心、呕吐和腹泻可能导致脱水，而脱水可能导致肾功能恶化。

2.急性胰腺炎：曾有使用GLP-1RA后发生急性胰腺炎的情况。应当告知患者急性胰腺炎的特征性症状。如果怀疑胰腺炎，应停用；如确诊为胰腺炎，不应再使用司美格鲁肽进行治疗。有胰腺炎病史的患者应慎用。

3.低血糖：接受司美格鲁肽联合磺脲类药物或胰岛素治疗的患者发生低血糖的风险可能会增高。开始治疗后，可以通过减少磺脲类药物或胰岛素的剂量来降低低血糖风险。

4.糖尿病视网膜病变：在接受胰岛素和司美格鲁肽治疗并伴有糖尿病视网膜病变的患者中，观察到发生糖尿病视网膜病变并发症的风险增加。已有糖尿病视网膜病变的患者在接受胰岛素治疗的基础上加用司美格鲁肽时应慎重。应依照临床指南，对此类患者进行密切监测和治疗。

5.甲状腺C细胞肿瘤风险：禁用于有甲状腺髓样癌（MTC）个人既往病史或家族病史的患者，或2型多发性内分泌肿瘤综合征患者。应告知患者使用本品可能的甲状腺髓样癌风险，以及甲状腺肿瘤的症状（例如颈部肿块、吞咽困难、呼吸困难、持续性声音嘶哑）。

6.急性肾损害：在使用GLP-1RA治疗的患者中，已有关于急性肾损害和慢性肾衰竭加重的上市后报告，这些病例有时可能需要血液透析。这些事件中有些发生在没有已知的基础肾病的患者中。大多数报告的事件发生在既往出现过恶心、呕吐、腹泻或脱水的患者中。对于报告重度胃肠道不良反应的患者，应在开始使用司美格鲁肽或进行剂量递增时监测其肾功能。

7.过敏反应：使用GLP-1RA曾有报告严重的过敏反应（如速发过敏反应、血管性水肿）。如发生过敏反应，应停用并立即给予标准治疗，同时监测患者直至体征和症状消退。切勿用于既往对司美格鲁肽过敏的患者[1]。

司美格鲁肽所致药物不良反应（ADRs）多见于用药两个月内，随着剂量的增加，发生药物不良反应的风险也逐渐增加，可累及包括消化系统在内的全身多个系统器官，停换药和（或）对症支持治疗或可改善恢复，临床上应重点关注伴有多种基础病的中老年人群，警惕司美格鲁肽或可导致原有病情加重，或产生新的药物不良反应。应加强医师与药师对司美格鲁肽药物不良反应的认识，促进合理用药[13]。

结语

本实战指南旨在为临床医师提供系统化指导，使其能够快速掌握司美格鲁肽的临床应用要点，进而精准、规范地使用该药物，助力其在糖尿病综合管理实践中发挥核心治疗作用。

1994年毕业于河北中医学院中医系。

1994年至2022年就职于唐山市第三医院内科、肾内科，2005起任肾内科及血液净化科主任。

2022年起就职于唐山康安医院肾内科、血液净化科，任科主任。

曾任唐山市医学会第二、第三届肾脏病学分会委员

河北省中西医结合学会第三届肾脏病专业委员会委员

唐山市中西医结合学会第一届肾脏病糖尿病专业委员会委员

参考文献

[1]诺和泰（司美格鲁肽注射液）说明书.

[2]Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society [J]. Circulation, 2014,129(25Suppl 2):S102-138.

[3]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2021,13(4):315-409.

[4]Kushner RF,CalannaS,Davies M,et al.Semaglutide 2.4 mg for the treatment of obesity: key elements of the STEP trials 1 to 5[J].Obesity (Silver Spring),2020, 28(6)1050-1061.

[5]Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S,et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021 Mar 18;384(11):989-1002. 

[6]Wadden TA, Bailey TS, Billings LK,et al.Effect of Subcutaneous Semaglutide vs Placebo as an Adjunct to Intensive Behavioral Therapy on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 3 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Apr 13;325(14):1403-1413. 

[7]Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM,et al.Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med. 2023 Dec 14;389(24):2221-2232. 

[8]Goldenberg RM,Steen O. Semaglutide: Review and place in therapy for adults with type 2 diabetes[J]. Can J Diabetes, 2019,43(2):136-145.

[9]相静芳，孙帅.二甲双胍联合司美格鲁肽对2型糖尿病患者代谢指标的影响[J].糖尿病新世界，2024,27(9):51-53,58.

[10]Zinman B, Bhosekar V, Busch R,et al. Semaglutide once weekly as add-on to SGLT-2 inhibitor therapy in type 2 diabetes (SUSTAIN 9): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 May;7(5):356-367. 

[11]American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025 Jan 1;48(1 Suppl 1):S181-S206. 

[12]Chen B, Tao L, Tian M, et al. Efficacy and safety of combination of semaglutide and basal insulin in patients with of type 2 diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis. Clin Nutr ESPEN. 2025 Apr;66:564-572. 

[13]岳欣雨,林丽芬,陈斌霞,等.司美格鲁肽致不良反应文献分析[J].海峡药学,2025,37(02)：89-93.