编者按：铁作为人体必需的一种微量元素，是造血的重要原料。随着孕期母体及胎儿对铁的需求量增加，孕妇可能出现缺铁性贫血（IDA）。据WHO统计，全球IDA发生率在24.3%~48.7%，而我国孕妇IDA患病率就高达19.1%，其中妊娠早、中、晚期IDA患病率分别为9.6%、19.8%和33.8%。妊娠期IDA不仅增加妊娠期高血压疾病、产后出血、产褥感染等事件的发生率，也可能导致早产、新生儿低出生体重和小于胎龄儿等不良妊娠结局，影响母儿健康，过量补铁可能增加妊娠期糖尿病（GDM）的风险。在中华医学会糖尿病学分会第二十六次学术会议（CDS2024）期间，中国医科大学附属盛京医院内分泌科李玲教授就妊娠期补铁问题进行解惑，旨在为临床治疗提供指导！
李玲教授
中国医科大学附属盛京医院
中国医科大学附属盛京医院
内分泌科学术主任、教授、博士生导师
学术任职：
留学经历：
一、铁是甲状腺激素合成的辅酶，补铁有助于纠正低T4血症
近年来，随着研究的不断进展，人们对铁的认知逐渐被更新。铁参与身体其他生化过程，参与多种酶的组成和功能，如甲状腺激素合成酶等，补充铁可有助于纠正低甲状腺素（T4）血症，并对子代神经系统的发育、GDM的预防有益。
盛京医院进行了一项研究，共纳入1467例妊娠妇女，根据孕期75g口服糖耐量试验（OGTT）分为正常糖耐量（NGT）组和GDM组，并对孕早、中、晚期检测甲状腺功能进行评估。结果显示，随着孕中期血清游离甲状腺素（FT4）水平的降低，GDM风险显著增加。此外，另外一项国外研究也显示，低T4血症与GDM密切相关（图1）。
图1. 妊娠期低T4血症与妊娠高血糖（国外及盛京医院研究结果）
目前，孕妇低FT4血症的应对措施可分为两部分，在孕20周之前低FT4血症的患者，可选择补充优甲乐，并关注低T4的因素，此时胎儿甲状腺发育尚未成熟，胎儿神经系统的发育完全依赖母体的甲状腺激素；而孕20周之后低FT4血症的患者，应重点关注低T4的因素，慎重地选择补充优甲乐，因为此时胎儿的甲状腺发育成熟，胎儿神经系统的发育主要依赖自产的甲状腺激素，因此需要关注母亲对原料碘及合成辅酶铁的恰当摄取。
二、过量补铁可能增加GDM风险，血清铁蛋白是铁代谢的重要评估指标
但近期研究发现，铁的过分补充可能引起GDM及不良妊娠结局。人体铁的来源主要分为食物摄入和内源性再利用两部分，其中食物主要有红肉、肝脏和血液制品等动物性食品和豆类、坚果和绿叶蔬菜等植物性食品，同时富含维生素C的食物，可增加铁的吸收率；此外，机体也可从人体衰老和破坏的红细胞中回收铁。铁在人体内的作用主要包括合成血红蛋白和肌红蛋白以运输氧气，并以铁蛋白和含铁血黄素的形式储存于肝脏、脾脏和骨髓中。此外，铁还参与多种生化过程和酶的功能，如甲状腺激素合成酶等。但需要注意的是，人体并没有关于铁排泄的生理机制，因此铁的稳态主要依赖于肠道铁吸收的调节。因此，过量铁的积累可能导致血色病等多种健康问题。
目前，在诊断和评估缺铁代谢状态及贫血程度时，医生常参考一系列相关指标。如血常规检查中的血红蛋白（Hb）浓度，当男性低于120g/L、女性低于110g/L时则提示贫血。此外，红细胞平均体积（MCV）的下降则提示可能是由缺铁导致的小细胞型贫血。
而铁代谢指标如血清铁、总铁结合力（TIBC）和转铁蛋白饱和度（TSAT）也是评估铁储存状态的重要指标。当血清铁低于正常范围时可能提示缺铁，但因其易受多种因素影响，故为不可靠的铁储存指标。此外，血清铁蛋白也是评估铁代谢的重要原因，血清铁蛋白作为一种稳定的糖蛋白，不受近期铁摄入的影响，能够准确地反映铁储存量，监测妊娠期铁储备状态的指标。且中外指南也认为，血清铁蛋白<30μg/L（ng/dl）是铁耗尽的早期提示，需要尽早补充治疗。
三、盛京医院团队研究，探究铁蛋白水平与GDM患病风险的关系
那么，铁蛋白水平与GDM患病风险是否有关呢？妊娠期女性应该如何补铁？影响铁剂补充效果的因素有哪些？带着这些疑问，盛京医院团队进行了一项研究，纳入来自于中国的GDM患者，根据孕期的不同阶段分四部分进行：
第一部分：孕14~20周的铁蛋白水平对GDM患病风险的预测作用
孕14~20周，经回归分析显示，血清铁蛋白水平对GDM患病风险有预测作用（OR=1.576，95%CI：1.045~2.378），在逐步校正年龄及孕前BMI后，预测作用仍然存在（OR=1.544，95%CI：1.004~2.375）（表1）。
表1. 14~20周铁蛋白水平对GDM患病风险的预测作用
第二部分：孕24~28周铁蛋白水平与同期糖耐量状态的相关关系
孕24~28周时，随着铁蛋白水平逐渐升高，GDM患病率均逐步升高（P＜0.05）。回归分析显示，随着血清铁蛋白水平逐渐升高，GDM患病风险逐渐增大（OR分别为1.000、1.757、1.919，P＜0.05）。在逐步校正年龄、孕前BMI、PCOS病史及是否辅助生殖后，预测作用仍然存在（Q3组：OR=1.647，95%CI：1.137~2.385；Q4组：OR=1.725，95%CI：1.189~2.504）（表2）。
表2. 孕24~28周铁蛋白水平与同期糖耐量状态的相关关系
第三部分：妊娠期高血糖患者孕28周-分娩前的铁蛋白水平对不良产科结局的影响
随着血清铁蛋白水平逐渐升高，应用胰岛素比例均逐步升高，母亲不良产科结局、妊娠期高血压、早产、PICU、新生儿宫内窘迫、小于胎龄儿、低体重儿发生率均逐步升高（P＜0.05）；新生儿体重、新生儿身长、新生儿头围、新生儿胸围均逐步下降（P＜0.05）（表3）。
表3. 妊娠期高血糖患者孕28周-分娩前的铁蛋白水平对糖代谢的影响
第四部分：孕期铁剂补充与铁蛋白水平变化的关系及其影响因素
依据补铁治疗后铁蛋白水平达标（>30ng/ml）或不达标（<30ng/ml）分为2组，其中达标组的基线铁蛋白更高，且能否达标和起始补铁的孕周、补铁时长等均无关（表4）。但是需要注意的是，孕期补铁很难使血清铁蛋白>30ng/ml，产后方能见到铁蛋白正常，血清铁蛋白水平不是铁剂用量的衡量指标，低值不意味要增加铁剂的剂量。
表4. 孕期铁剂补充与铁蛋白水平变化的关系及其影响因素
四、食补为主，铁剂为辅，共同助力合理补铁
对于孕期补铁的相关指南规定，国内外均有不同的推荐，其中中国营养学会推荐，正常孕妇每日需要补充20~30mg元素铁，同时中华医学会围产医学分会《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》也给出了相关建议，妊娠合并贫血定义为妊娠期Hb浓度<110g/L。铁缺乏指血清铁蛋白浓度<20μg/L。非贫血孕妇血清铁蛋白<30μg/L时，应摄入元素铁60mg/d。缺铁贫血孕妇应补充元素铁100~200mg/d，并在治疗2周后复查Hb评估疗效。
国外对此也有许多建议，WHO建议所有孕妇孕早期开始常规补铁，每日30~60mg元素铁。而缺铁性贫血孕妇的补铁量应依据贫血程度调高；美国妇产科医生学会（ACOG）、英国国民健康服务（NHS）：所有孕妇常规补铁，每日补充30mg元素铁，缺铁性贫血孕妇，每日补充60~200mg元素铁，直至贫血纠正；欧洲妇产科学会（EFCOG）和澳大利亚国家健康医学研究委员会（NHMRC）：常规不补铁，贫血孕妇每日补充60~120mg元素铁。
基于此，盛京医院李玲教授就补铁措施提出了自己的见解。首先推荐食补含非血红素铁的植物性食品（豆类、绿叶蔬菜、坚果、全谷物等）。需恰当补充铁剂，铁蛋白水平不是铁剂用量的衡量指标，低值不意味要增加铁剂的剂量。当铁蛋白<30ng/ml、Hb>110g/L，每天口服元素铁60mg，餐前1小时和维生素C 0.1g同服（帮助铁吸收，指南有推荐）。而铁蛋白<30ng/ml、Hb<110g/L，每天口服元素铁150mg，在Hb纠正之后，参考血清铁蛋白水平，每天口服元素铁减量到60mg。
结语
铁元素是甲状腺激素合成中不可或缺的辅酶，其补充对于纠正低T4血症具有显著效果，对胎儿神经系统发育和预防GDM都有积极作用。然而，过量补铁可能会增加GDM风险。盛京医院及国外研究结果显示铁蛋白偏高使GDM患病风险增加，在妊娠期高血糖患者中可预测部分不良产科结局风险。因此，孕妇补铁应该恰当，重视食补，铁剂用量要适当，不以铁蛋白水平为铁剂用药量的调整指标，合理调整补铁策略，以确保母婴健康。
参考文献：
[1]Rawal S, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2018; 103: 2447-2456.
[2]Tang L, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2021;37(4):e3441.
京公网安备 11010502033361号
发布留言