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从防到治，要点直达！2025 ADA指南：糖尿病前期和不同糖尿病人群如何管理？

2025-01-14 17:43:01
作者：国际糖尿病
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2024年12月，美国糖尿病协会（ADA）更新发布《糖尿病诊疗标准2025》（以下简称“2025 ADA指南”）[1]，为全球糖尿病领域提供标杆性指导。2025 ADA指南总共包括17章节，涵盖糖尿病从预防、筛查、诊断、治疗到综合管理等各个方面，针对不同糖尿病人群提出个体化管理策略。为方便临床医生快速了解指南要点，本文重点针对糖尿病前期、成人2型糖尿病（T2DM）、糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）、妊娠期糖尿病、儿童和青少年T2DM等五大类人群，对2025 ADA指南亮点内容进行梳理。

一、糖尿病前期：强调每年复查，生活方式改变是关键，必要时采取药物干预

2025 ADA指南第3章“预防或延缓糖尿病及相关合并症”中，对糖尿病前期人群的监测和管理提出了更明确的指导：

监测频率：3.1 建议至少每年复查一次病情的进展情况，并根据风险评估调整监测频率（E）。

生活方式改变：3.3 建议超重或肥胖且有高风险发展为T2DM的成人，采用糖尿病预防计划（DPP）中的强化生活方式行为改变，通过健康饮食和每周至少150分钟的中等强度体力活动，实现并维持初始体重至少减少7%的目标（A）。

药物干预：

3.7 建议高风险成人应考虑使用二甲双胍预防T2DM，尤其是年龄25~59岁、体重指数（BMI）≥35 kg/m2、空腹血糖≥6 mmol/L、HbA1c≥6.0%的成人，以及既往有妊娠期糖尿病的女性（A）。

3.8 长期使用二甲双胍可能与维生素B12缺乏有关；建议对接受二甲双胍治疗的个体定期评估维生素B12水平，特别是有贫血或周围神经病变者（B）。

2025 ADA指南指出，在糖尿病预防的药物干预中，二甲双胍的安全性数据最多，指南对二甲双胍预防T2DM的推荐主要基于DPP/DPPOS研究证据[2-4]。

二、成人T2DM：延续个体化降糖目标和降糖药物治疗，强调以人为本的降糖策略

与上版指南类似，2025 ADA指南仍强调个体化血糖目标（图1）。

6.3a 对于大多数非妊娠成人糖尿病患者，HbA1c<7%是合适目标（A）。

图1. 非妊娠成年糖尿病患者个体化HbA1c目标

在T2DM患者药物治疗选择上，2025 ADA指南强调以患者为中心的干预策略，并从多维度进行综合考量。

9.8 成年T2DM患者降糖药物的选择应以患者为中心的共同决策方法为指导。降糖药物应提供足够的有效性以同时实现和维持多个治疗目标，也需要考虑改善心血管、肾脏、体重和其他合并症，降低低血糖风险，决策时应还考虑药物成本、可及性、不良反应风险和个人偏好（E）。

新的“T2DM药物治疗路径图”延续了上一版的基本框架，主要按是否合并心肾疾病[动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危状态、心衰、CKD]进行个体化药物选择，并新增了代谢功能障碍相关性脂肪性肝病（MASLD）或代谢功能障碍相关性脂肪性肝炎（MASH）的管理建议（图2）。主要分为两大类情况：

图2. T2DM药物治疗路径图

以“降低心肾风险”为主要治疗目标：对于合并ASCVD或高危状态、心衰、CKD的T2DM患者，应优选具有明确心肾获益的降糖药物；同时也需对血糖以及其他代谢紊乱（如MASLD/MASH、超重/肥胖等）进行管理，例如若血糖未能达标，应及时联合二甲双胍等其他降糖药以进一步强化控糖，以实现并维持个体化血糖目标。

简言之，合并ASCVD或高危状态、心衰、CKD的T2DM患者，不论HbA1c水平如何，应使用已证实有心肾获益的GLP-1RA和/或SGLT2i作为一线治疗（具体推荐9.10-9.14）；合并MASLD/MASH的T2DM患者，GLP-1RA或GIP/GLP-1双重激动剂和吡格列酮是优选（具体推荐9.15、9.16）。

以“降糖减重”为主要治疗目标：对于没有合并心肾疾病的T2DM患者，治疗选择应以二甲双胍为优选降糖药进行血糖管理，以实现和维持血糖达标，同时关注体重管理。

血糖管理：对于需要启动或强化降糖治疗以实现和/或维持个体化血糖目标的T2DM患者，当降糖为核心治疗需求时，二甲双胍是常用药物。二甲双胍历来都是T2DM治疗的一线药物。二甲双胍有效且安全，价格低廉且广泛可用，可降低微血管并发症、心血管事件和死亡风险[5-7]。与DPP-4i相比，二甲双胍单药治疗在降低HbA1c和体重方面更有效[8]。

体重管理：对于合并超重/肥胖的T2DM患者，体重管理与血糖管理同等重要。在现有药物中，减重作用由强到弱依次为非常强（司美格鲁肽和替尔泊肽）、强（度拉糖肽、利拉鲁肽）、中等（其他GLP-1RA、SGLT2i）、体重中性或适度有益影响（二甲双胍、DPP-4i）。而胰岛素、磺脲类药物和噻唑烷二酮类药物可促进体重增加，应谨慎使用。

可见，2025 ADA指南建议T2DM治疗应根据患者伴发心肾疾病情况来“量体裁衣”，在降糖药物的选择上强调个体化和精细化。GLP-1RA、SGLT2i等新型降糖药为T2DM患者降低心肾风险提供了优化选择，而经典降糖药二甲双胍在血糖管理中仍具有重要地位，是无心肾疾病患者的一线降糖首选，以及合并心肾疾病患者联合降糖治疗的口服降糖药首选。

三、糖尿病合并CKD：强调降糖、降压、降脂综合管理，以改善患者结局

2025 ADA指南第11章“CKD及风险管理”中，强调根据糖尿病类型和肾功能监测患者的估算肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白肌酐比值（UACR），这一点与上一版指南相同。

新指南对糖尿病合并CKD患者的治疗提出了明确指导，并明确优化血压管理目标：

11.2 优化血糖管理以降低CKD风险或减缓其进展（A）。

11.3 优化血压管理（目标血压<130/80 mmHg）并减少血压变异性，以降低CKD风险或减缓其进展，并降低心血管风险（A）。

2025 ADA指南指出，T2DM合并CKD患者在选择降糖药时需要特别考虑以下情况：eGFR降低时药物使用受限，以及希望能减缓CKD进展、心血管疾病和低血糖的风险。当eGFR<60 ml/min/1.73 m2时，可能需要调整药物剂量。在改善糖尿病合并CKD患者结局的综合治疗路径图中，一线药物治疗包括降糖、降压和降脂药物，其中二甲双胍与SGLT2i等同列为一线降糖用药；其他一线药物还包括最大耐受剂量RASi和中等强度或高强度他汀（图3）。

图3. 糖尿病合并CKD管理路径图

四、妊娠期高血糖管理：降糖药物首选胰岛素，二甲双胍和格列本脲作为替代方案

2025 ADA指南对妊娠期高血糖管理提出了详细指导，包括已诊断1型糖尿病（T1DM）或T2DM患者合并妊娠，以及妊娠期首次发现和诊断的糖尿病即妊娠期糖尿病（GDM）。

妊娠期血糖目标：15.8 建议患者进行空腹、餐前和餐后血糖监测，以达到最佳血糖水平。血糖目标为空腹血糖<5.3 mmol/L和餐后1h血糖<7.8 mmol/L或餐后2h血糖<6.7 mmol/L（B）。

生活方式改变：15.15 生活方式行为改变是GDM管理的必要组成部分，对很多患者来说，单纯生活方式改变就足以控糖。如果需要，应添加胰岛素以实现血糖目标（A）。

药物干预：

15.17 T1DM孕妇应使用胰岛素治疗（A），胰岛素是GDM患者（A）和T2DM孕妇（B）的首选降糖药。

15.21 二甲双胍和格列本脲（单药或联合治疗）不应作为妊娠期高血糖管理的一线治疗，因两者均可穿过胎盘进入胎儿体内（A），而且可能不足以实现血糖目标（B）。其他口服和非胰岛素注射类降糖药缺乏长期安全性数据，不推荐使用（E）。

2025 ADA指南指出，对于因经济条件、个人偏好、文化影响等原因无法使用胰岛素的GDM孕妇，经充分讨论已知风险后，二甲双胍可作为妊娠期血糖管理的替代选择。在我国，2023年底原研二甲双胍（格华止®）中国说明书更新，解除孕妇使用禁忌[9]。2024年12月新近发表的《中国妊娠期糖尿病母儿共同管理指南（2024版）》推荐，GDM孕妇因主客观原因无法使用胰岛素，在排除禁忌证后，经知情同意可使用二甲双胍控制血糖（A级）；妊娠期应用二甲双胍的有效性和对母儿的近期安全性与胰岛素相似（A级）[10]。

五、儿童和青少年T2DM：生活方式管理与药物治疗并重，二甲双胍为初始治疗首选

儿童和青少年T2DM发病率不断增高，2025 ADA指南对其管理给出了推荐意见：

血糖目标：14.60 对于大多数低血糖风险低的儿童和青少年T2DM患者，可考虑设定HbA1c目标<6.5%。对于低血糖风险较高的患者，HbA1c目标应根据临床情况个体化（C）。

生活方式改变：14.54 对于伴超重或肥胖的青少年T2DM，应提供适合发育阶段和文化背景的全面生活方式计划，以实现至少7%~10%的减重目标（B）。

药物干预：

14.61 在诊断T2DM时，除了进行健康营养和体力活动改变的行为咨询外，应开始药物治疗（A）。

14.62 肾功能正常的儿童和青少年T2DM患者，当HbA1c<8.5%时，二甲双胍是初始药物治疗的首选（A）。

14.63 如果患者HbA1c≥8.5%或随机血糖≥13.9 mmol/L伴有明显的高血糖症状且无酮症酸中毒，推荐首选基础胰岛素治疗，同时启用二甲双胍，并从小剂量开始逐渐增加到治疗剂量（B）。

14.64 对于出现酮症酸中毒的患者，应开始皮下或静脉注射胰岛素治疗，以迅速纠正高血糖和代谢紊乱。一旦酸中毒缓解，应开始使用二甲双胍，同时继续皮下胰岛素治疗（A）。

目前，二甲双胍是我国唯一一个获批用于10岁及以上儿童和青少年T2DM的口服降糖药，在儿童青少年糖尿病治疗中发挥着重要作用。

此外，二甲双胍还有更多额外获益值得关注。例如，2025 ADA指南还提到，对于绝经后女性和老年男性等需特别关注跌倒和骨折风险的T2DM人群，二甲双胍在骨代谢方面安全性良好。一些研究提示，二甲双胍具有抗肿瘤作用。2025 ADA指南也认可二甲双胍是某些肿瘤药物[如阿培利司（Alpelisib）]诱导高血糖的一线治疗药物，对于正在接受该肿瘤药物治疗的糖尿病前期患者也可起始二甲双胍治疗以预防糖尿病发生。2025 ADA指南还指出，UKPDS等研究证实，包括使用二甲双胍的长期强化血糖控制可显著减少心血管事件，尤其是心肌梗死的风险。

六、结语

作为广受学界认可的糖尿病权威指南，2025 ADA指南为临床实践中管理糖尿病提供重要指导。糖尿病患者不良心血管和肾脏结局主要包括ASCVD、心力衰竭和CKD，这些合并症通常由代谢风险引起，而代谢风险往往由肥胖及其相关危险因素驱动。而且，这三种疾病的发病率随HbA1c水平升高而增加。因此，新指南继续提倡整体治疗策略，即以生活方式干预为基础，包括血糖、血压、血脂、心肾获益药物的全面管理策略，以减少糖尿病并发症的发生（图4）。

图4. 降低糖尿病并发症风险的多因素方法

针对不同糖尿病阶段和类型的人群，应采取个体化防治策略。经典降糖药二甲双胍有着大量的有效性和安全性证据，适用人群广泛，无论在糖尿病前期预防糖尿病，还是在T2DM患者血糖管理中均发挥重要作用，对糖尿病合并CKD、成人以及儿童青少年T2DM患者皆适用，还可作为妊娠期血糖管理的替代选择。新指南立足循证并指导实践，希望临床医生能充分理解并掌握指南精髓，更好地进行糖尿病管理！

审批编号 CN-GLUP-00848，有效期至2025年12月31日。

本文仅供医疗卫生专业人士学术交流。

备注：根据中国二甲双胍说明书，二甲双胍目前没有糖尿病前期和肿瘤等适应证；禁忌证包括eGFR<45 ml/min/1.73 m2。

参考文献

1. ADA. Diabetes Care. 2025; 48(Suppl 1): S1-S352.

2. Diabetes Prevention Program Research Group. Diabetes Care. 2012; 35: 731-737.

3. Diabetes Prevention Program Research Group. Lancet. 2009; 374 (9702): 1677-1686.

4. Diabetes Prevention Program Research Group. Diabetes Care. 2012, 35 (4): 723-730.

5. Adler AI, et al. Lancet. 2024; 404: 145-155.

6. Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008; 359: 1577-1589.

7. Bahardoust M, et al. J Diabetes Metab Disord. 2024; 23: 27-38.

8. Karagiannis T, et al. BMJ. 2012; 344: e1369.