编者按：高血糖危象是糖尿病患者的急性并发症，是由于高血糖导致的严重的急性损伤，需及时识别和处理，主要包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）。在本届EASD大会上，美国埃默里大学医学院Guillermo Umpierrez教授等为我们提前透露了新版《成人糖尿病患者高血糖危象专家共识》（简称“共识”）的更新要点，该共识由EASD/美国糖尿病协会（ADA）联合发布。本刊摘取相关内容整理如下。

流行病学：全球趋势、治疗成本和死亡率

来自华盛顿大学医学院的Irl B. Hirsch博士分析了流行病学情况。

截止到2015年，美国和欧洲1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）成人高血糖急性并发症的发生率有增无减，反复发作是重要特点。超过一半的新诊断的非裔美国人和西班牙裔成年人DKA患者患有T2DM（称为“酮症易感型糖尿病”）。适当的治疗使DKA的死亡率降至<1%。然而，DKA患者死亡率仍较HHS高5~10倍。2020年Diabetes Care杂志发表的一项研究，对1211例因急性高血糖事件入院的病因分析发现，DKA、HHS和DKA合并HHS分别占38%、35%、27%[1]。根据意大利的一项调查研究，2006~2015年因DKA住院的T2DM患者比率逐年上升，且男性高于女性[2]。近些年的研究显示钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的使用也增加了T1DM或T2DM患者DKA的发生风险[3,4]。T1DM合并DKA患者30天再入院率高达19.4%[5]。

总体医疗成本呈增加趋势，T2DM患者的费用高于T1DM患者；住院时间（LOS）缩短，英国的LOS比美国长。在死亡率方面，DKA死亡率在过去10年中基本趋于平稳；DKA死亡率从T1DM的0.20%到T2DM的1.04%不等，HHS死亡率从2008年的1.44%降至2018年的0.77%。据报道，日本DKA和HHS的死亡率均较高；低收入和中等收入国家DKA和HHS的死亡率高达41.3%[6~10]。

高血糖危象的诊断更新要点

来自伦敦帝国理工学院的Shivani Misra博士则从临床表现、实验室、鉴别诊断方面阐述了诊断相关问题。DKA和HHS都可出现多尿、烦渴、体重减轻和脱水；DKA持续数小时至数天、不影响认知状态，伴有恶心、呕吐、腹痛和深大呼吸（Kussmaul呼吸）；HHS则持续数天至一周，认知状态的改变很常见，常与其他急性疾病同时出现。1/3的患者可同时出现DKA和HHS。

DKA的诊断：

高血糖：血糖>200 mg/dl（11.1 mmol/L）或既往有糖尿病史。新版共识将高血糖临界值由之前的250 mg/dl降至>200 mg/dl (11.1 mmol/L)。如果患者有糖尿病病史，则无需考虑血糖切点。新版共识提示：大约10%的DKA发生在正常血糖或接近正常血糖的情况下。

酮症：β-羟基丁酸>3.0 mmol/L或尿酮≥2+。共识强烈推荐β-羟基丁酸（通过即时检测或在实验室测量血清水平）而不是尿酮测定，主要是基于以下原因：β-羟基丁酸盐是酸中毒时的主要酮类，尿乙酰乙酸在DKA消退期间反常地增加，而药物干扰尿酮测定。

代谢性酸中毒：pH<7.3和/或碳酸氢盐浓度< 18mmol/L，高于包括英国在内一些先前指南中的15 mmol/L。

根据血糖情况、酮症检测情况以及酸中毒的程度，将DKA分为轻、中、重度，并给出相应的管理建议（图1）。

此外，DKA需与饥饿酮症、酒精性酮症酸中毒和妊娠酮症伴剧吐相鉴别。
HHS的诊断：
1. 高血糖：血糖≥2600 mg/dl（33.3 mmol/L）2. 高渗透压：考虑到脱水的影响，有效血清渗透压切点从>320 mOsm/L降低到>300 mOsm/L，并采用了血清总渗透压>320 mOsm/L的替代标准。3. 无明显的酮症：血清酮体<3.0 mmol/L或尿酮<2+。4. 无酸中毒：pH≥7.3、血清碳酸氢盐≥15 mmol/L。

高血糖危象的管理

R.J. Galindo教授简单讲述了DKA和HHS的管理。包括及时进行静脉补液、胰岛素和钾的单独给药方案。
在液体治疗方面，新版共识提供了更多关于使用晶体液治疗脱水的信息，并建议在血糖水平降至13.9mmol/L以下时，在静脉输液治疗中添加葡萄糖作为底物，以防止低血糖。对于血糖正常的DKA，建议同时加入葡萄糖和生理盐水。
新版共识第一次提出，皮下注射胰岛素可以治疗轻度DKA，但不能用于中度或重度DKA的治疗。有关HHS静脉注射胰岛素，新版共识给出两种建议方案：先给液后加低剂量固定速率胰岛素输注，或同时给液加胰岛素。

新版共识提供了由静脉注射到皮下注射胰岛素的详细推荐方案，即静脉注射胰岛素治疗时使用长效基础胰岛素类似物；先从静脉注射/强化皮下注射胰岛素治疗过渡，建议在停止静脉注射胰岛素前1~2小时开始皮下注射基础胰岛素（如果在静脉注射胰岛素时使用）和速效胰岛素。建议要根据临床判断来决定患者何时可以出院。有关SGLT2i的使用，在因高血糖危像住院期间，新版共识不建议开始或继续使用SGLT2i。

DKA缓解标准：静脉pH≥7.3或碳酸氢盐>18 mmol/L，酮体<0.6 mmol/L，理想情况下葡萄糖<11.0 mmol/L。

HHS缓解标准：血清渗透压降至<300 mosm/kg，血糖<13.9 mmol/L，尿量>0.5ml/kg/h，认知状态改善。

接下来，Rodolfo J. Galindo博士为大家介绍了从重症监护病房（ICU）到普通病房，再到出院的管理过程。治疗途径的关键要素包括：
a)初步临床评估：确诊疾病、实验室检查和监测计划b)确定护理水平和可用资源c)初始治疗阶段：静脉输液、胰岛素和电解质d)动态临床监测：液体出入量、酮体、钾和血葡萄糖水平e)从强化治疗过渡到常规治疗f)积极地进行早期出院计划

新版共识除外列出高血糖危象治疗期间的潜在并发症外，还为一些常见的并发症提供缓解策略。

低血糖：为预防低血糖，建议提高血糖监测频率，并在血糖降至13.9mmol/L以下时在静脉输液中添加葡萄糖。

低钾血症：约半数DKA和HHS患者会出现低钾血症，为预防低钾血症《共识》建议每4小时监测一次血钾，并在补液时补充钾。

急性肾损伤：约半数DKA和HHS患者会出现急性肾损伤，通常随着补液而消失，建议每日监测肾功能。

在美国患者中，出院后30天内DKA和/或HHS复发的比例高达22%。新版共识建议在患者出院后2~4周内进行密切随访（包括远程医疗），并对可能的原因进行评估。

总结

最后，Robert A Gabbay教授进行本场谈论会总结。目前成人T1DM和T2DM患者的高血糖急性并发症总体趋势有所增加，但在美国，从2015年到2020年似乎有所下降。在新型冠状病毒病大流行期间，更多新诊断的糖尿病患者出现了DKA，使用SGLT2i也可增加DKA风险。发生DKA和HHS的糖尿病患者死亡率在低收入和中等收入国家较高，T2DM的死亡率高于T1DM。与单一情况相比，DKA合并HHS的患者30天住院死亡率最高。诱发这些急性并发症的原因在各个国家和地区也不尽相同：在澳大利亚、美国和巴西以遗漏胰岛素注射为主，而在印尼、叙利亚和英国，则以感染为主。因此，如何识别高风险人群尤为重要。

新版共识对DKA和HHS的诊断标准及治疗等方面进行了重要更新，值得我们仔细去学习，以便更好地管理患者。

参考文献

1.Diabetes Care 2020, 43: 349-357.

2.Clin Ter 2020. 171(1)e53-58.

3.Yamada et al. Diabetes Obes Metab. 2016, 20: 1755-1761. 

4.Cotacci et al. Can J Diabetes. 46(2022) 10e 15.

5.The Journal of Clinical Endocrinology & Metabonomics. 2021. Vol 106. No 9. 2592-2599.

6.Diabetes Care 2018, 41(9): 1870-187.

7.Diabetes Care 2021, 44(9): 2010-2017. 8.Diabetes Research and Clinical Practice. 2023.197 110263. 

9.Journal of Investigative Medicine. 2021. 69(6): 362-365. 10.E Af Med Jrnl. 2006; 82(12).

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