编者按：糖尿病与心血管疾病有着千丝万缕的关系。在第59届欧洲糖尿病研究协会大会（EASD 2023）上各国学者依旧在对糖尿病与包括心衰在内的心血管疾病之间的纷纷扰扰进行了多方位的剖析和研究，本刊选取其中3项研究进行报道，并特邀首都医科大学附属北京朝阳医院王广教授予以精彩点评。现整理如下，以飨读者。
2型糖尿病（T2DM）患者冠状动脉疾病（CAD）的发生与社会不利地位的关系：50年观察[1]
背景及目的
众所周知，处于社会不利地位的人群患T2DM和心血管疾病（CVD）的风险增加。为此，该研究旨在评估T2DM患者症状性CAD的发展与社会不利因素的相关性。
材料和方法
研究利用英国糖尿病研究联盟（DARE）的糖尿病患者/匹配对照，其中诊断前和诊断后的纵向数据可用于跟踪分析。研究团队分析了2007年至2017年间招募的1196名T2DM患者的健康记录。分析了全科医生（GP）记录的被诊断为CAD[包括心绞痛、心肌梗死（MI）、心力衰竭（心衰）、冠状动脉旁路移植术（CABG）或冠状动脉成形术]的患者累积比例。将诊断为T2DM之前的25年及诊断后25年的社会不利地位进行五分位，并以T2DM患者下呼吸道感染（RTI）的发生率进行平行分析。社会不利地位五分位数的比较采用方差分析。结果
确诊T2DM的平均年龄为52.9岁（95%CI：52.0~53.8）。在最后随访中，诊断为CAD的患者（在图中表示为“心脏状况”）的比例在五分位数1（最弱势）至5的组别中分别为：6.4%、4.0%、6.1%、9.8%、11.0%（F=3.4, P=0.01）。相应的诊断为RTI的百分比在五分位数1至5组中分别为12.0%、8.7%、13.1%、17.0%和21.7%（五分位数间差异F=4.2, P=0.008）（图1）。结论
随着时间的推移，社会不利因素与T2DM患者更多的不良心脏结局相关，对RTI也有类似的影响。从长期来看，减少社会不平等的措施有可能减低社会不利因素在健康结局当中的不良作用。
图1. T2DM患者中社会地位不利因素对心血管事件和RTI发生率的影响
专家点评
王广教授
首都医科大学附属北京朝阳医院
近年来，社会不利因素所带来的人群代谢风险增加日益受到关注。社会不利因素包括贫困、低收入水平、低社会保障、低就业率、食物缺乏、童年不良经历等低经济社会地位和种族因素等。既往大量研究已经明确显示，处于社会不利地位人群的T2DM发生风险明显增加。这类人群拥有更少的诊断和治疗的资源，却有更高的患病率、糖尿病并发症发生率以及死亡率。与之类似，社会不利地位也大大增加心血管疾病的发生风险。那么在患有T2DM的人群中，其症状性心血管事件的发生率与社会不利地位之间具有怎样的相关性呢？
在今年的EASD年会上，一项来自于DARE的长达50年的随访研究阐明了T2DM患者心血管事件的发生与不良社会地位的关系。本研究纳入了2001-2017年间发生T2DM的1196例患者，将整体人群根据社会不利因素水平进行5分位，以发生T2DM的年龄为时间点，分析了每组人群在发生T2DM前后共50年期间心血管事件包括心绞痛、心肌梗死、心衰、冠脉搭桥术等疾病的累积发生率。与此同时，以T2DM患者RTI的发生率进行平行分析。研究结果显示，随着社会不利地位程度的增加，T2DM患者心血管事件的发生比例显著增加。与最低不良社会地位人群相比（6.4%），最高分位人群的心血管事件发生比例高达11%（组间P=0.01）。平行分析研究也表明，随着不良社会地位因素的程度增加，T2DM患者下呼吸道感染发生率也随之增加。
本研究进一步表明，T2DM患者的社会不利地位因素可显著增加其心血管疾病的发生风险。因此，从长远的公共决策层面来看，需要采取一系列措施来减少社会不平等和健康不平等，以此来减低上述因素在健康结局当中的不良作用。
糖尿病患者心衰的患病率：一项瑞士糖尿病研究[2]
背景及目的
钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）已被证明可显著降低糖尿病和心衰患者因心衰住院和心血管死亡的风险。因此，糖尿病指南推荐SGLT2i作为心衰患者[特别是射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），但最近的临床试验显示射血分数轻度降低（HFmrEF）或射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）也明显降低]的一线治疗。然而，由于糖尿病掩盖症状，心衰的诊断往往具有挑战性。本研究旨在评估瑞士糖尿病登记处（SwissDiab）登记的糖尿病患者心衰的患病率和SGLT2i处方的比例，有助于确定加强临床治疗指南和建立心衰定期筛查的必要性。材料和方法
选取了2020-2022年参与年度就诊的单中心的糖尿病人群，根据欧洲心脏病学会建立的诊断算法筛查心衰。1个以上危险因素和/或心衰症状且氨基末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）≥125 ng/L的患者被转至心内科进行超声心动图检查和心衰临床评估，并进一步通过HFpEF、HFmrEF和HFrEF进行分层。低密度脂蛋白胆固醇是根据Friedewald方程估计。结果
共纳入534例具有有效数据的糖尿病患者：168例为1型糖尿病（T1DM），319例为T2DM，47例患有其他类型糖尿病。中位年龄为61.0（49.2~69.1）岁，糖尿病病程14.0（8.0~21.0）年，体重指数（BMI）28.4（25.0~32.4）kg/m²，糖化血红蛋白（HbA1c）7.1（6.6~7.8）%，低密度脂蛋白-胆固醇2.1（1.6~2.9）mmol/L，161例（30.1%）为女性，116例（21.7%）为当前吸烟者。在接受评估的534例患者中，60例（11.2%）患有心衰[其中T1DM, n=4（2.4%）；T2DM, n=51（16.0%）；其他，n=5（10.6%）]，其中HFpEF 34例（56.7%），HFmrEF 7例（11.7%），HFrEF 19例（31.7%）。在确诊的心衰病例中，36例（60.0%）通过筛查被诊断[HFpEF, n=28（77.8%）；HFmrEF，n=4（11.1%）；HFrEF，n=4（11.1%）]，其中以T2DM为主（83.3%）。60例心衰患者中，19例（31.7%）使用SGLT2i [HFpEF, n=7（36.8%）；HFmrEF, n=2（10.5%）；HFrEF, n=10（52.6%）]。在24例先前已知诊断为心衰的患者中，50%接受了SGLT2i治疗（3例HFmrEF患者中有2例，15例HFrEF患者中有10例）。所有接受SGLT2i治疗的心衰患者均为T2DM患者。结论
糖尿病患者中约1/10患有心衰，T2DM患者中1/6患有心衰。在已知的HFrEF患者中，2/3患者服用了SGLT2i，而在所有心衰患者中，这一比例不到1/3。鉴于大多数心衰患者未被诊断，且半数先前已知的心衰患者未接受SGLT2i治疗，此研究结果表明需要在日常临床实践中提高对心衰的认识并积极治疗。
专家点评
王广教授
首都医科大学附属北京朝阳医院
糖尿病患者血糖控制不佳会增加心衰患病风险。糖尿病发展过程中的高糖毒性、氧化应激、血管内皮损伤、胰岛素抵抗等因素均参与了心功能障碍的发生。心衰通常是T2DM患者最早出现的心血管并发症，因此糖尿病患者心衰的管理和及时治疗尤为重要。SGLT2i是一类通过抑制肾脏对尿糖的重吸收、降低血糖的降糖药物。近年来，SGLT2i与糖尿病治疗相关的降糖外获益，主要是心肾获益逐渐得到证明。大量的RCT临床研究已经证明，SGLT2i可显著降低糖尿病和心衰患者因心衰住院和心血管死亡的风险。最新的临床试验结果进一步表明SGLT2i也能降低HFpEF/HFmrEF的发生风险。当前多国指南已经将SGLT2i作为糖尿病心衰的一线治疗药物。然而由于糖尿病对于症状的掩盖作用，心衰容易被患者及临床医生忽视而难以早期诊断，糖尿病患者心衰的患病率也不十分清楚。以上因素均将导致糖尿病心衰人群无法尽早开始SGLT2i的药物治疗。
在今年的EASD年会上，瑞士糖尿病登记处（SwissDiab）的研究团队发布了他们的最新研究成果。本研究选取了2020-2022年参与年度就诊的单中心的糖尿病人群，评估了糖尿病患者心衰的患病率和SGLT2i的处方比例。该研究最终纳入了534例具有有效数据的糖尿病患者，通过心脏超声评估糖尿病人群不同类型心衰的发生比例。研究结果显示，在534例糖尿病患者中，共有60例患有心衰（1/10）。在319例T2DM患者中，共有51例患有心衰（1/6）。在心衰患者中，有36例是通过心脏彩超筛查的新诊断心衰，其中超过70%为HFpEF患者。在先前已诊断的24例心衰患者中，SGLT2i的使用比例为1/2。而在总体心衰人群中，SGLT2i的使用比例不足1/3。
本研究提示，糖尿病患者心衰的诊断，尤其HFpEF/HFmrEF的诊断率不足。而在糖尿病心衰患者中，SGLT2i的使用比例也较低。因此，有必要在临床实践中提高对心衰的早期发现，并积极予以药物治疗。与此同时，2023年欧洲心脏病学会指南也建议在每次临床就诊期间对心衰体征和症状进行系统筛查，以便尽早开始SGLT2i的治疗，从而降低心衰住院或心血管死亡的可能性。
超声心动图参数和糖尿病足检查与心衰和全因死亡风险的关系：一项前瞻性观察研究[3]
背景及目的
既往横断面研究显示，糖尿病患者周围神经病变和周围血管疾病与心血管事件之间存在关联。该前瞻性研究旨在确定超声心动图检查、已建立的神经学模式和下肢动脉疾病（LEAD）在预测糖尿病患者HFrEF、HFmrEF和死亡风险中的作用。
材料和方法
选取在2008-2010年9月至2022年9月间就诊于专科门诊的患者。标准经胸超声心动图测量大多在最近3年内进行。用半定量音叉C128测量振动感知阈值（VPT），记录神经病变失能评分（NDS）。以踝肱压力指数（ABPI）＞1.4或＜0.8或连续波多普勒单相曲线诊断LEAD。记录存在的缺血性心脏病（IHD)和缺血性脑血管病（ICD）。结果
中位随访12年，123例患者中，38例（30.9%）发生HFrEF或HFmrEF（年发病率2.57%），66例（53.7%）死亡（年发病率4.47%）。与HFpEF患者相比，HFrEF或HFmrEF患者多为男性（76.3 vs. 55.6%; P＜0.01），研究开始时年龄相近（66.6±6.9岁vs. 67.2±6.7岁，P=0.63)，但研究结束时患者更年轻（72.1±8岁vs. 76.0±7.2岁，P＜0.01），随访期间死亡率更高（68.4% vs. 46.9%，P＜0.01）。与随访结束时仍然活着的人相比，死者多为男性（71.2 vs. 50.9%，P＜0.01），研究开始时年龄相近（67.2±7.9 vs. 66.7±5.0，P=0.66），但研究结束时更年轻（71.8±8.3 vs. 77.9±5.0，P=0.01）。多因素Cox回归分析纳入了单因素分析中与HFrEF和HFmrEF相关的所有因素(P＜0.1)，结果显示HFrEF和HFmrEF的风险随着IHD (HR 2.3，95%CI: 1.14~4.64，P=0.02)、左室舒张末期内径（LVIDd）增大(HR 1.11，95%CI：1.07~1.16，P＜0.01)或糖尿病病程短(HR 0.96，95%CI：0.92~1，P=0.03)而显著增加。多因素Cox回归分析中，死亡风险还与较大的LVIDd (HR 1.08，95%CI：1.04~1.12，P＜0.001)、较短的糖尿病病程(HR 0.9，95%CI：0.91~0.97，P＜0.001)，以及ICD (HR 2.2，95%CI:1.2~3.9，P=0.01)或LEAD (HR 1.9，95%CI：1.1~3.4，P=0.02)或NDS (HR 2.3，95%CI: 1.3~4.0，P=0.03)、腰围增加(HR 1.03，95%CI：1~1.16，P=0.07)相关。结论
这一研究结果显示HFrEF/HFmrEF及过早死亡结局与IHD以及下肢神经血管病变之间具有显著的相关性。在糖尿病过程中及时发现这些变化，有助于优化心血管和代谢的控制。专家点评
王广教授
首都医科大学附属北京朝阳医院
糖尿病患者心血管事件发生率显著增加，心衰通常是T2DM患者最早出现的心血管并发症。糖尿病周围神经病变和周围血管病变也是糖尿病患者常见的慢性并发症。近年来，较多横断面研究已经表明糖尿病周围神经病变、周围血管病变与糖尿病患者的心血管事件风险之间关系密切。糖尿病周围血管病变主要表现为LEAD，LEAD与冠状动脉疾病等动脉血栓性疾病在病理机制上具有共性：如内皮功能的损害、氧化应激等。因此，糖尿病LEAD的患者心血管事件发生风险明显增加，病死率更高。多项研究也表明，糖尿病周围神经病变是心血管事件发生的重要危险因素。
在今年EASD上展示的一项前瞻性研究，纳入了2008-2020年期间参与专科门诊的123名T2DM患者，拟评估糖尿病患者心脏彩超指标、周围神经病变、LEAD与HFrEF/HFmrEF发生及死亡率的相关性。该研究利用近3年内的经胸超声心动图评估心脏功能，通过NDS评估周围神经病变，通过ABPI评估LEAD，并在随访期间记录IHD和ICD的发生率。在长达12年的随访时间中，有30.9%的糖尿病患者发生HFrEF/HFmrEF，有53.7%患者出现死亡结局。与HFpEF患者相比，HFrEF/HFmrEF患者更倾向于为男性，随访结束时年龄更年轻，随访期间死亡率更高。多因素Cox回归显示，与HFrEF/HFmrEF发生相关的危险因素包括IHD（HR 2.3，95%CI：1.14~4.64，P=0.02）、舒张末期左心室内径增大（HR 1.11，95%CI：1.07~1.16，P＜0.01）和糖尿病持续时间（HR 0.96, 95%CI：0.92~1, P = 0.03）。而舒张末期左心室内径增大（HR 1.08, 95%CI：1.04~1.12, P<0.001）、糖尿病持续时间（HR 0.9, 95%CI：0.91~0.97，P<0.001），以及ICD（HR 2.2, 95%CI：1.2~3.9，P=0.01）或LEAD（HR 1.9, 95%CI：1.1~3.4，P=0.02）或NDS（HR 2.3，95%CI：1.3~4.0，P=0.03）和腹围增加（HR 1.03，95%CI：1~1.16，P=0.07）是与死亡结局相关的危险因素。
这项前瞻性研究首次证明，HFrEF/HFmrEF及过早死亡结局与IHD以及下肢神经血管病变之间具有显著的相关性。因此，早期发现以上指标的变化有助于对T2DM病程中心血管和代谢并发症进行有效管理和预防。
参考文献
1.K. McCay,et al.Coronary artery disease (CAD) in type 2 diabetes and association with social disadvantage: a 50 year perspective.Presented at ESAD 2023,OP#924
2.Renström F,et al.Prevalence of heart failure in patients with diabetes: a SwissDiab study .Presented at ESAD 2023,OP#925.
3.D.S. Tesic,et al.Association of echocardiographic parameters and diabetic foot examination with risk of heart failure and all-cause mortality: a prospective observational study.Presented at ESAD 2023,OP#929.
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