编者按

甲亢性心脏病（HC）即甲状腺功能亢进性心脏病，是一种内分泌代谢紊乱性心脏病。对患者的健康影响较大，若得不到及时有效的治疗，极容易威胁患者的生命安全，但HC由于误诊率高，经常会被误诊为其他疾病而错过最佳的治疗时机。因此在临床诊断中，必须对HC早期识别、早期治疗。本文中，广东医科大学附属医院骆梓恒医生就一例HC患者进行案例分析，以增加对该疾病的认识，提高诊疗水平。

患者基本信息

患者女性，70岁，以“心悸消瘦4个月”为主诉就诊。

现病史

患者于4个月前无明显诱因出现心悸、多汗、怕热，4个月内体重减轻15 kg。在就诊前3周，出现活动后呼吸困难，胸闷，并逐渐加重，室内活动即出现心悸、气短症状，就诊于当地，查甲状腺激素提示FT3 29.21 pmol/L，FT4 89.55 pmol/L，TSH 0.05 μIU/ml，诊断“甲状腺毒症”。就诊当天见患者颜面潮红，话语喘息，门诊查随机末梢血糖14.2 mmol/L，血酮阴性，心率115次/分，心电图提示“心房颤动”。门诊以“糖尿病，甲状腺毒症”收入内分泌科病房。病程中大便次数增多，夜尿1~2次，近1个月食欲缺乏明显，精神萎靡。

既往史

高血压病史4年，目前氨氯地平、缬沙坦和氢氯噻嗪治疗，平素血压140/80 mmHg左右。否认既往糖尿病及其他慢性病史。否认乙肝、结核等传染病史，否认糖尿病、甲状腺及自身免疫性疾病家族史及遗传病史。

体格检查

体温36.5℃，心率120次/分，血压154/87 mmHg，呼吸20次/分，指脉氧饱和度97%。身高158.0 cm，体重51.0 kg，体重指数（BMI） 22.3 kg/m2。甲亢面容，颜面潮红，皮肤温湿，双眼无明显突出，眼球运动无异常；双手细震颤阳性。脉率80次/分，甲状腺弥漫性Ⅰ度肿大，质地柔软，无压痛，未触及见结节，可闻及甲状腺上动脉吹风样杂音。肺部呼吸音清，未闻及啰音。心界向左下方稍大，心尖位于第5肋间锁骨中线上。心率120次/分，节律不齐，第一心音亢进，肺动脉瓣区可闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音，未闻及瓣膜区病理性杂音。腹部平坦，无阳性体征。双下肢轻度水肿。神经系统查体未见明显异常。

检查结果

患者实验室检查结果：糖化血红蛋白7.3%，血气分析：酸碱度7.44，二氧化碳分压40 mmHg，血氧分压122 mmHg，碱剩余2.8 mmol/L，碳酸氢根27.2 mmol/L，糖尿病抗体阴性，肝肾功能正常，血钾3.1 mmol/L。心脏彩超结果：左心房内径40 mm，左室舒张末内径49 mm，左室收缩末内径32 mm，室间隔厚度9 mm，肺动脉收缩压47 mmHg，EF 63%。结论：轻度主动脉瓣反流和轻度肺动脉高压。TT3 6.56 nmol/L，TT4 309.12 nmol/L，TSH 0.04 μIU/ml，FT3 25.63 pmol/L，FT4 90.08 pmol/L，rT3 3.75 pmol/L，TRAb 15.4 U/L，TSAb 8.91 U/L，BNP 347.7 pg/ml。馒头餐耐量以及胰岛素C肽释放曲线如下表1。

表1. 馒头餐耐量以及胰岛素C肽释放曲线

心电图显示心房颤动，心率135次/分。心脏增强磁共振提示：左右心房增大，左室心肌弥散性水肿，左室舒张功能减低，中度肺动脉高压，未见心肌坏死及纤维化改变。甲状腺超声显示甲状腺弥漫性肿大，血流量增加。腹部超声：未见异常。

治疗方案

结合患者症状、体征、辅助检查，入院诊断考虑为：①GRAVES病，HC（心房颤动），心功能3级；②2型糖尿病；③高血压病3级（很高危）。在营养支持、补液纠正电解质紊乱等一般治疗基础上，给予抗甲状腺药物甲巯眯唑10 mg 3次/日以尽快控制甲状腺毒症，同时给予普萘洛尔20 mg 4次/日口服，根据心室率调整剂量，目标值为90次/分，最终剂量40 mg 4次/日。患者心室率逐渐控制在90~100 次/分，并恢复窦性心率。

以基础胰岛素睡前注射，达格列净、西格列汀控制血糖，同时以奥美沙坦氨氯地平控制血压，安体舒通20 mg 2次/日改善心功能。住院第3天，患者出现恶心、呕吐1次，伴心悸气喘，随机测血糖6.8 mmol/L，血酮体1.6 mmol/L，血气酸碱度7.34，碱剩余-3.2 mmol/L，心电图再次提示心房颤动和心房扑动。

考虑与达格列净造成的血糖正常型酮症酸中毒有关，立即停用达格列净，调整胰岛素剂量以稳定血糖水平，同时给予小剂量胰岛素持续滴注以改善酮症。心房颤动CHADS评分2分，给予抗凝治疗。2天后患者酮症消失，血糖维持在稳定水平，B型钠尿肽水平虽呈下降趋势，但在此期间曾有上升。食欲及一般状态纠正。

复查甲状腺功能有所改善，患者的症状明显缓解，下肢水肿消失。血糖和甲状腺功能稳定且心功能改善后出院，但患者心房颤动仍存在，心室率90次/分左右。患者HC（心房颤动）属于重症甲亢，且合并糖尿病、高血压等多种代谢性疾病，心房颤动在甲状腺激素控制后仍未复律，符合同位素治疗甲亢指征，在抗甲状腺药物（ATD）预治疗后拟行同位素治疗。在院外完成甲疏咪唑停药3天后行摄碘率检查，于第20天接受131I治疗。1个月后随访，各项指标稳定，B型钠尿肽水平降至正常范围。

病例诊疗思考与总结

HC是甲亢严重的并发症，是导致甲亢患者死亡的主要原因，早期HC以心脏每搏输出量和总输出量增加为临床表现，构成高排低阻型血流动力学改变。随着甲状腺激素持续作用，逐渐出现心肌重构、肺动脉高压和舒张功能障碍，心脏结构、节律异常和心功能下降。心房颤动和心力衰竭（心衰）是HC最重要的类型，其中心房颤动是与甲亢关系最为确定的心脏病，10%~25%的甲亢患者心房颤动；即便是初发甲亢亦可见1.7%的发生率；8.3%的GRAVES病患者在诊断甲亢后的30天内被确定患有心房颤动或心房扑动。心衰是HC最严重的表现，死亡率比非甲亢引起的心力衰竭增加60%。

目前HC诊断依然遵照1994年纽约心脏病协会提出的临床诊断标准：在甲亢的基础上合并有房性心律失常、心脏增大、心力衰竭，且同时要排除心脏基础疾病，方法是在甲状腺功能恢复正常后相应的心脏病情缓解，虽未见消失但随访未发现其他类型心脏病。甲亢性心衰的诊断标准常因甲亢高代谢综合征和B型钠尿肽升高被过度诊断，B型钠尿肽并不是甲亢性心衰的诊断标志物，因为临床型甲亢患者B型钠尿肽水平是正常人的5倍，即便在亚临床甲亢患者B型钠尿肽也超过正常人[1,2]。

HC对甲亢的控制是首要任务，以尽快解除甲状腺毒症对心血管系统以及全身的影响。甲亢得到控制后，心脏的功能和结构变化通常会恢复。对甲亢的控制可以选择放射性碘（RAI）或ATD。抗甲状腺药物控制甲状腺毒症的速度最快，从长期甲亢的治愈率上考量，RAI治疗具有一定优势，尤其适用于伴发心血管疾病的老年GRAVES病患者，以改善长期预后。

甲亢性心衰属于射血分数保留的心衰，病情未得到良好控制的患者可出现射血分数下降。在《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识》中建议了该类型心衰的治疗策略，包括利尿剂、RAAS抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i），对于受体阻滞剂的推荐相对保守，但结合此例患者以及既往对于HC的回顾性临床观察，我们发现在HC中无论是心房颤动还是心衰，有效的控制心室率对改善心功能状态至关重要。β受体阻滞剂是治疗甲亢重要的辅助药物，通过有效控制心室率、减少心肌耗氧从而改善症状。

尽管普萘洛尔是非选择性β受体阻滞剂，但其对外周组织T4向T3转化的抑制作用以及拮抗全身震颤的作用，在甲亢治疗有重要意义，然而在传统观念中，在临床应用于心衰患者时常较为谨慎。在我院回顾性研究观察的HC包括心房颤动63例和心衰34例，普萘洛尔应用剂量在两组无差别，提示普萘洛尔在甲亢性心衰中相对安全。另外利尿剂、RAAS抑制剂在本例患者中也有应用，对改善心衰、调节容量起到积极作用。

至于SGLT2i，在本例患者应用中诱发了酮症，加重了心脏病的病情，后患者心房颤动再次出现，既往有文献报告：当甲亢合并糖尿病酮症酸中毒时可使心肌病变进一步加重，但未见加重心房颤动出现的病例报告。对于甲亢引起的心房颤动在控制甲状腺毒症的基础上，以较大剂量的β受体阻滞剂控制心室率，未为抗甲状腺药物起效争取时间。对于普萘洛尔应用的推荐剂量目前尚无定论[3-5]。

本例患者同时合并GRAVES病、HC（心房颤动）和2型糖尿病，处理过程分三步：第一，快速控制甲状腺毒症，选择起效最快的甲疏咪唑，且效果良好，如患者用药后出现肝损伤或粒细胞缺乏等药物不良反应，治疗问题将更复杂，必要时可考虑血浆置换。第二，控制心室率，无论是心房颤动和心衰，非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔均为甲亢控制心室率首选。第三，心衰控制包括使用利尿剂和醛固酮受体拮抗剂。对于RAAS抑制剂在HC治疗中的地位尚无明确结论，对于SGLT2i，在本例患者治疗中诱发酮症，并恶化了原本纠正的心房颤动，提醒我们应注意该类药物的使用。总结该例患者诊疗经过，提示在甲状腺毒症较明显且伴发HC患者血流动力学及能量代谢均未平衡，尽管SGLT2i已进入心衰指南，但对于HC还需慎重使用。

参考文献：

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[3] 周京敏,王华,黎励文.射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023[J].中国循环杂志,2023,38(04):375-393.

[4] Razvi S, Jabbar A, Pingitore A, Danzi S, Biondi B, Klein I, Peeters R, Zaman A, Iervasi G. Thyroid Hormones and Cardiovascular Function and Diseases. J Am Coll Cardiol. 2018 Apr 24;71(16):1781-1796. 

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