编者按：糖尿病神经病变（DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，危害巨大。在第59届欧洲糖尿病研究协会年会（EASD 2023）的“糖尿病神经病变从脑到肠”版块中，来自世界各地的研究者们展示了他们在该领域的最新研究成果，涵盖DPN的患病率及其与血脂和胃肠道症状的相关性等。本刊邀请复旦大学附属华山医院内分泌科主任李益明教授对其中有代表性的3项外国专家的口头报告做一概述并予以精彩点评。

 第一篇

DPN是2型糖尿病（T2D）严重的并发症，美国糖尿病协会的最新临床指南强调降低血脂可有助于预防DPN。然而，血脂中不同成分和DPN之间的确切关系仍然未知。因此作者对2005-2017年间居住在丹麦北部59 137名新诊断的T2D患者进行了队列研究。T2D患者血脂各项指标在其诊断糖尿病后一年时进行检测，是否患有DPN则通过使用医院诊断代码进行识别。研究对患者进行了长达15年的随访，中位随访时间为7.3年，1544名患者被诊断为DPN（年发病率=3.6‰）。研究结果提示低密度脂蛋白（LDL）和总胆固醇与DPN的发生无关。与LDL<1.8 mmol/L人群相比，LDL在1.8~2.59 mmol/L组的HR为1.04，而LDL≥2.6 mmol/L组的HR则为1.00。而对于甘油三酯水平>1.4 mmol/L且高密度脂蛋白（HDL）水平>1.5 mmol/L人群，DPN的发生与两者的水平呈线性相关性增加。当使用指南的切点时，与甘油三酯<1.7 mmol/L人群相比，甘油三酯在1.7~2.3 mmol/L时，校正年龄、性别、病程、高血压、肥胖、吸烟、降脂和降糖药物治疗、糖化血红蛋白（HbA1c）、估算肾小球滤过率（eGFR）、合并症等因素后，患DPN的HR为1.04；当甘油三酯≥2.3 mmol/L时， HR为1.22。而校正了HDL及LDL后，与甘油三酯<1.7 mmol/L相比，甘油三酯在1.7~2.3 mmol/L的HR为1.12，甘油三酯≥2.3 mmol/L的HR为1.34。而对于HDL，以1.0 mmol/L为切点，不管是否校正了甘油三酯和LDL水平，都显示HDL水平与DPN风险无关。本研究提示，甘油三酯升高与DPN风险增加相关，HDL升高可能与该风险相关，LDL和总胆固醇则与该风险无关。该结果可能有助于临床医生对早期T2D患者患DPN风险进行评估。

第二篇

《三级医院门诊1型和2型糖尿病患者糖尿病神经病变的患病率调查：DANES队列研究》[2]

DPN和糖尿病自主神经病变（DAN）是糖尿病常见的严重并发症，但由于筛查方法的不同导致全球各地报道的DPN患病率差异很大。本研究应用不同诊断模型评估了1型糖尿病（T1D）和T2D患者DPN、心血管自主神经病变（CAN）和胃轻瘫的患病率。研究分别采用振动感觉阈值（VPT）、腓肠神经功能、触觉、痛觉、温度觉和泌汗功能检查手段评估DPN。根据多伦多共识中的定义作为DPN的诊断标准，即存在DPN症状或体征（异常的VPT/触觉/痛觉）同时伴有异常的腓肠神经传导速度/幅度或异常的泌汗功能。痛性DPN通过Douler Neuropathique 4 问卷（DN4问卷≥4）来诊断。两次或两次以上心血管反射检查异常则被定义为CAN，胃轻瘫主要症状指数≥1.9则诊断胃轻瘫。共有1721名患者被纳入研究，包括T1D患者（n=822；平均年龄54±16岁，中位糖尿病病程26[15-40]年）和T2D患者（n=899；平均年龄67±11岁，中位数糖尿病病程16[11-22]年）。采用不同检测手段时，T1D和T2D的DPN患病率分别为2%~74%和5%~78%。根据多伦多共识，在T1D和T2D中明确诊断为DPN的患病率分别为54%和68%。在T1D和T2D中痛性DPN患病率分别为5%和15%，CAN患病率分别为14%和19%，胃轻瘫患病率分别为6%和9%。对于大多数诊断模型，T2D患者的DPN、痛性DPN和胃轻瘫患病率均高于T1D患者。研究结果显示DPN和DAN的患病率较高，但不同诊断模型的结果差异很大。特别是两者同时存在的情况只有50%左右，所以同时筛查两者尤为重要。

 第三篇 

《胃肠道症状与糖尿病自主神经病变的相关性：DANES队列研究》[3]

糖尿病患者出现胃轻瘫症状的概率是普通人群的两倍，高达40%的糖尿病患者存在严重的胃肠道（GI）症状，糖尿病自主神经病变（DAN）是其原因之一，但症状和体征相关性差。本研究通过不同检测手段评估了胃肠道症状与DAN之间的相关性。这是一项横断面研究，纳入了943名在三级医院门诊接受治疗的T1D（n=566）和T2D（n=377）患者，平均年龄为58±15岁。受试者没有麸质过敏、B12缺乏、癌症、胃肠道疾病病史，未使用β-受体阻断剂。研究采用既往报道过的加权评分（包括胃轻瘫综合症状指数[GCSI]和胃肠道症状评分[GSRS]）评估胃肠道症状，以2.3为切点。DAN的诊断则通过复合自主神经症状-31问卷（COMPASS-31，切点为≥16分），心脏自主神经反射测试（CARTs）以及电化学皮肤电导检测（Sudoscan）。143例T1D患者和142例T2D患者存在明显胃肠道症状，校正了年龄、性别、糖尿病病程、低密度脂蛋白胆固醇、HbA1c、收缩压和吸烟等相关因素后，提示胃肠道症状与通过COMPASS-31诊断为DAN（n=377）的OR值为4.20，与通过CARTs诊断为DAN（n=116）的OR值为1.64，与Sudoscan分别检测手（n=244）和脚（n=444）诊断为DAN的OR值分别为1.52和1.89。对T1D和T2D的亚组分析显示，当用COMPASS-31评估DAN时，T1D和T2D的胃肠道症状均与DAN相关（两组均P<0.001），而采用CARTs评估则显示DAN仅在T1D中与胃肠症状相关。研究结果提示，当使用COMPASS-31问卷时，在T1D和T2D中均发现高的胃肠道症状评分与DAN存在相关性，而仅在T1D中胃肠道症状评分与CAN存在相关性。结果提示，症状评分与客观的DAN测量结果的相关性并不理想。

专家点评

李益明教授

复旦大学附属华山医院

DPN是糖尿病患者最常见的慢性并发症之一，是导致足部溃疡和截肢的主要原因。虽然认识到血脂异常与DPN之间有密切关系，指南也提出改善血脂异常有助于防治DPN。该研究的价值在于发现与大血管病变不同，DPN与甘油三酯的相关性更为明显，这一结果为DPN的防治提供了新的思路。
在临床上识别DPN，尤其是识别早期的DPN仍十分具有挑战性。目前用以诊断DPN的方法主要包括密歇根神经病变筛查问卷等问卷评分，定量感觉检测（温度觉及振动觉）、角膜共聚焦显微镜，泌汗功能检测，肌电图，皮肤活检等等。不同检测方法各有利弊，敏感性和特异性也不同。正如本次大会发言中所展示的内容，不同检测方法DPN的患病率差异很大，没有一项单独的检测是最可靠的。因此，未来的临床研究需要聚焦在如何找出筛查DPN的最佳检测组合以提高其早期诊断率。糖尿病患者可以出现周围神经病变和自主神经病变，消化道和心血管系统的自主神经系统最易受累及，而胃轻瘫等消化道症状是糖尿病患者自主神经病变的常见表现。基于自主神经病变评估的多样性和复杂性，人们希望能通过一些症状评分或外周神经检查来简化自主神经病变的筛查和诊治。但后两篇研究的结果提示，胃肠道症状评分和外周神经的检查评分与自主神经病变的相关性较差，针对性地对患者进行自主神经病变的客观检查对于提高诊断率尤为重要。

参考文献：

1.Kristensen FP,et al.Lipid parameters and risk of diabetic polyneuropathy in type 2 diabetes: a Danish cohort study.Presented at ESAD 2023,OP#201.

2. Mizrak H,et al.Prevalence of diabetic neuropathies in individuals with type 1 and type 2 diabetes in a tertiary outpatient clinic: the DANES cohort study.Presented at ESAD 2023,OP#203.

3. Kufaishi H,et al.Overall gastrointestinal symptom burden is associated with diabetic autonomic neuropathy: a DANES cohort study.Presented at ESAD 2023,OP#204.

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