编者按：不同脏器的功能状态存在密切联系，无论生理/病理状态，不同器官间都存在重要的“inter-talk”。在糖尿病领域，更是应该以多学科/多器官之间的交互作用为重要切点，探讨患者不同层面的获益，以期改善糖尿病患者的健康福祉。在刚刚举办的第59届欧洲糖尿病研究协会年会（EASD 2023）上，聚焦“从朋友那里得到一点帮助：糖尿病与其他学科的交互作用”，多位学者展开了精彩纷呈的报告，现整理如下，与广大同仁共勉！

糖尿病和心力衰竭

Anna  Tomaszuk-Kazberuk

波兰 比亚韦斯托克医科大学 

糖尿病与心力衰竭（简称“心衰”）之间联系紧密，发生机制存在交互作用，一直以来是学界的研究热点。糖尿病患者在其一生中患心血管疾病的风险比远高于非糖尿病患者，血糖控制不佳会增加心衰风险。糖尿病发展过程中的高糖毒性、氧化应激、血管内皮损伤、胰岛素抵抗等因素均参与了心功能障碍的发生，如炎症因子IL-6既是HFpEF的危险因素，也是其病理生理改变的关键机制。
《2021 ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中明确了心衰的分类标准，依据左心室射血分数（LVEF）将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF；LVEF≤40%）、射血分数轻度下降的心衰（HFmrEF；LVEF 41~49%）和射血分数保留的心衰（HFpEF；LVEF≥50%）。其中，HFpEF占所有心衰患者的50%以上，也成为临床医生特别感兴趣的话题。在《2023 ACC射血分数保留的心力衰竭管理专家共识决策路径》中建议使用H2FpEF评分，该评分包括肥胖、高血压、房颤、肺动脉高压、高龄和左心室充盈压升高，更进一步地识别HFpEF。根据分值，把HFpEF可能性分为低（0~1分）、中（2~5分）、高（6~9分）三类。0~1分可基本排除HFpEF，6~9分则HFpEF可能性很大，而2~5分需要进一步检查。

那么心衰的治疗有哪些进展和突破呢？就《2021急慢性心力衰竭诊治指南2023重点更新》而言，以往心衰指南已指出RAAS抑制剂、ARNI、β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）以及醛固酮受体拮抗剂治疗可降低心衰患者死亡率。在此基础上，结合DAPA-HF、EMPEROR-reduced等SGLT2i相关临床研究，指南推荐将达格列净、恩格列净等列入心衰患者的基础用药，特别是针对HFmrEF、HFpEF的突破性推荐意见。EMPEROR-Preserved、DELIVER研究一致显示，恩格列净和达格列净均显著降低HFmrEF、HFpEF患者的心血管死亡和因心衰住院的联合事件发生率；且对于不同EF状态（LVEF 40%~50%、50%~60%、≥60%）患者均显示出一致保护作用。

糖尿病和肠道疾病

Simon Anderson

伦敦国王学院名誉教授

糖尿病并发胃肠道疾病是糖尿病的常见并发症，但临床常常被忽视。糖尿病并发胃肠道疾病与糖尿病自主神经病变、内分泌功能失调、胃肠微血管病变、幽门螺杆菌易感及糖尿病代谢紊乱等因素相关，临床上表现为食道、胃、肠道病变。

01 糖尿病胃轻瘫

糖尿病胃轻瘫是糖尿病胃肠植物神经病变常见的表现，其特点在于：（1）恶心、呕吐、餐后饱腹感、早期饱腹、上腹疼痛超过3个月；（2）胃排空延迟；（3）无器质性病变。数据显示，T1DM患者10年胃轻瘫累积发生率为5.2%，T2DM患者10年胃轻瘫累积发生率为2%。
目前，常用的胃轻瘫诊断方法包括胃排空核素显像检查（GES）、无线运动胶囊（WMC）、胃排空13C呼气试验（GEBT）。需要强调的是，各种胃功能检查方法均应在内镜检查排除胃远端机械性梗阻或消化性溃疡等器质性疾病后进行。同时，需要与功能性消化不良、神经性厌食症、神经性贪食症、胃食管反流、反刍综合征、周期性呕吐综合征相鉴别。
控制血糖水平是治疗糖尿病胃轻瘫最重要的措施之一。一般建议糖尿病胃轻瘫患者比没有胃轻瘫的糖尿病患者更频繁监测血糖水平，这有助于患者和医生更好地调整治疗方案。当然，建立良好的饮食习惯也至关重要，如少食多餐，餐后避免平卧等。此外，也可以选择治疗胃轻瘫的口服药物，如刺激胃部肌肉的药物和治疗恶心的药物；同时避免服用可能延缓胃排空的药物，如阿片类药物。

02 小肠细菌过度生长综合征

小肠细菌过度生长综合征是由于小肠内细菌过度生长而继发的消化吸收障碍。正常人小肠内细菌较少，如因肠道运动障碍、解剖结构改变、胃肠道分泌物改变、肠道免疫受损等导致小肠下段及结肠细菌上移，小肠细菌过度生长，结果使结合胆酸分解为游离胆酸，影响脂肪吸收。细菌还竞争性摄取营养物质，影响糖类、蛋白质、维生素等的消化吸收。临床表现以腹泻、吸收不良和低蛋白血症为特征。T2DM患者中小肠细菌过度生长综合征患病率达到30%（95%Cl：13%~47%），T1DM患者中的患病率也相似，约25%（95%CI：14%~36%）。
小肠细菌过度生长综合征的治疗以改善饮食和生活方式为基础，根据患者的具体情况选择适宜的抗生素进行治疗。

03 便秘与腹泻

糖尿病患者便秘的发生率高于非糖尿病者，75%有餐后腹胀、恶心、腹痛、腹泻、便秘，影响生活质量。老年糖尿病患者的便秘发生率更高，这主要是由于肠道自主神经病变导致结肠动力障碍，当然需要通过直肠检查、阴道镜检查排除结直肠息肉/肿瘤、盆底功能障碍等其他疾病。
糖尿病腹泻是糖尿病胃肠功能紊乱的表现之一，常呈顽固性、间歇性腹泻，大便为棕黄色水样便、量较多、每日次数少者为3~5次，多者可达20~30次，偶可伴里急后重或脂肪泻，以夜间及清晨多见。其发生与糖尿病所致胆囊排空障碍、胰腺外分泌障碍、肠道动力下降、直肠肛门功能障碍、胃肠激素紊乱、肠道菌群失调、小肠吸收不良等多种因素有关。对糖尿病腹泻，首先需排除药物引起的腹泻，如二甲双胍。

应对糖尿病腹泻和便秘，都应在控制血糖的基础上应用治疗神经病变的药物，同时调整生活方式，根据患者的情况，可在医师指导下给予药物或特殊治疗。

糖尿病与足部手术

Prash Vas

国王学院医院

糖尿病足是导致糖尿病患者致残致死的严重的并发症之一，是指糖尿病引起的周围神经神经病变和周围血管病变导致的足部疾病，主要表现为感觉障碍、红肿、溃疡伴组织坏死和分泌物等，炎症标志物升高等。糖尿病足的严重程度变化很大，从轻微的足部皮肤破损到足部溃烂合并严重感染，应根据患者的病情分层管理。

对于合并感染的情况，糖尿病足的治疗核心是彻底清创治疗、通过细菌培养选择适当的抗生素治疗以积极控制感染，必要时，进行血运重建、生物防治、矫正治疗、截肢等。其中，清创治疗是影响近期和长期预后的关键干预措施，旨在根除感染，解决相关的畸形，防止再次手术！

结语

糖尿病的发生发展可能影响全身各个系统，带来不同程度的损害，因而，与心内科、消化内科、外科等学科的联合势在必行！聆听他人的声音，在互助中实现共赢，才是改善糖尿病患者生活质量的康庄大道。

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