近年研究进展迅速，中国糖肾指南更新势在必行

薛耀明教授：2014年，在第一届微血管并发症学组组长胡仁明教授的带领下，《糖尿病肾脏病防治专家共识》出台，为我国糖肾指南的制定和发展提供了非常好的基础。2019年，第二届微血管并发症学组组长李启富教授带领学组进行了修订工作，发布了《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》，将其从共识升级到指南的高度。这些文件的出版对于规范我国DKD临床诊治发挥了重要作用。

近几年来，大量新的、高质量的DKD临床研究证据不断涌现，尤其是多项关于SGLT2i肾脏结局研究结果的相继公布以及新一代醛固酮受体拮抗剂在糖尿病合并肾脏疾病方面研究结果的发表，为DKD的临床防治带来了革命性的研究成果。因此，我们在既往共识和指南的基础上制定了新版中国糖肾指南，集中将这些研究结果反映在新版指南中，方便临床医生参考，规范DKD的临床诊疗，尽可能地为患者带来更好的治疗获益。

新版中国糖肾指南突出四大特点，更注重实用性

薛耀明教授：新版中国糖肾指南有四大特点：

强调DKD的早期筛查，以早期诊断并及早干预、治疗。

制定DKD诊断、分期、评估的一体化流程，确诊DKD后应立即进行估算肾小球滤过率（eGFR）分期及尿白蛋白分级，确定随访频率；进行CKD并发症、心血管病、终末期肾病（ESRD）以及预后的相关风险评估（图1）。

强调早期综合治疗，注重新型降糖药在DKD中的运用，优先考虑具有肾脏获益证据的药物。

制定多个DKD诊疗流程图，更加突出实用性，方便临床医生的学习与应用。

图1. DKD筛查、诊断、评估流程图

新指南单列肾脏获益降糖药，SGLT2i再获肯定

薛耀明教授：DKD是目前导致ESRD的首要原因。及早在糖尿病患者中进行DKD的筛查、诊断，并进行早期干预和综合治疗，能有效控制DKD的发生与进展，使DKD患者得到更多的临床获益，改善其生活质量、延缓ESRD的发生。在降糖药物选择（图2）方面，新版中国糖肾指南着重强调DKD的患者在选择降糖药物时，应优先考虑具有肾脏获益证据的降糖药物，并应尽早使用。

图2. 确诊DKD的T2DM患者降糖药物选择流程图

在以肾脏事件为主要终点的研究中，卡格列净的CREDENCE研究最早公布了其肾脏获益的研究结果，在成人2型糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）患者中能够降低肾脏复合硬终点（ESRD、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡的复合终点）发生风险达30%（图3）。在随后公布的DAPA-CKD研究中，达格列净也获得了类似发现。这些充分证实了SGLT2i具有独立于降糖之外的肾脏保护作用，能显著降低肾脏复合终点风险。因此，新版中国糖肾指南对SGLT2i等具有肾脏获益证据的降糖药物进行了积极的推荐：确诊DKD的2型糖尿病患者在生活方式干预+二甲双胍治疗的基础上，且eGFR≥45 ml/min/1.73m2时，无论糖化血红蛋白（HbA1c）是否达标，均应加用SGLT2i治疗。

图3. 卡格列净显著降低肾脏复合硬终点发生风险达30%

对于不同eGFR水平患者，卡格列净均能带来肾脏获益

薛耀明教授：卡格列净的CREDENCE研究是第一项证实SGLT2i对DKD患者具有肾脏保护作用的硬终点研究，提供了强有力的循证医学证据，为DKD治疗带来了新希望。

CREDENCE研究显示，卡格列净能够显著降低肾脏事件的复合硬终点，也显著降低了白蛋白尿（UACR）水平、延缓eGFR进展与ESRD的发生风险等（图4）。

图4. 卡格列净能够带来显著肾脏获益

CREDENCE研究纳入了eGFR处于30~90 ml/min/1.73m2合并CKD的成人2型糖尿病患者。进一步的分析结果显示，卡格列净对于不同eGFR亚组的患者均能降低肾脏事件风险（图5）。因此，最新FDA说明书根据患者eGFR不同，推荐了不同的卡格列净治疗剂量选择（图6）。在今年7月份更新的中国说明书中，卡格列净的推荐起始剂量为100 mg qd，对于合适患者（耐受100 mg qd、eGFR≥60 ml/min/1.73m2且需额外血糖控制）剂量可增至300 mg qd。在临床实践中，我们应充分认识这类药物的特点，更好地将其应用于DKD患者。

图5. 卡格列净肾脏获益在不同eGFR水平保持一致

图6. 最新FDA说明书根据患者eGFR推荐的卡格列净治疗剂量