编者按：生酮饮食（KD）是目前被大众广泛吹捧的一种饮食模式，被认为不仅能减肥，还可以降低血脂、控制糖尿病，俨然成了当今减肥界的神话。那么生酮饮食的减肥效果到底如何，是否安全？对心血管有没有影响？在近期在线举行的国际糖尿病联盟（IDF）大会上，来自印度Lilavati医院糖尿病和内分泌科的Shashank Joshi教授针对“生酮饮食与心血管疾病”的话题，进行了精彩讲述。

什么是生酮饮食？

生酮饮食的历史[1]：至少从公元前500年起，禁食和其他饮食疗法就被用于治疗癫痫。20世纪20年代，为了模拟禁食的代谢，现代医师引入KD治疗癫痫。20年来，这种疗法被广泛应用，但随着抗癫痫药物治疗的出现，其使用急剧减少。到20世纪末，这种疗法仅在少数儿童医院可用。但最近发现的其他益处包括体重减轻和逆转/控制2型糖尿病，KD的使用和医学界对其的兴趣都有了爆炸式的增长，生酮饮食在体重管理中的应用已获得极大的普及，但也产生了一些争议。
生酮饮食的定义：生酮饮食是一种限制了碳水化合物的摄入，并用脂肪代替了碳水化合物的饮食方法。这会使人体处于生酮状态。在这种状态下，人体会通过燃烧脂肪来获取能量。生酮饮食的食物一般都包含大量的脂肪和极少量的碳水化合物，标准的生酮饮食[2]中脂肪、蛋白质、碳水化合物的摄入比例分别为：70%、20%、10%。
生酮饮食的类型[2]：不同的生酮饮食允许摄入的碳水化合物、蛋白质和脂肪的量也不同。标准生酮饮食(SKD)：这是一种非常低碳水化合物、中等蛋白质和高脂肪的饮食，它通常含有70%的脂肪、20%的蛋白质和只有10%的碳水化合物。周期性生酮饮食(CKD)：这种饮食包括在生酮饮食周期之间的高碳水化合物时期，例如，五个生酮日之后两个高碳水化合物日作为一个周期。针对性生酮饮食(TKD)：这种饮食允许在高强度体育锻炼期间增加额外的碳水化合物。高蛋白生酮饮食(HPKD)：这种饮食包括更多的蛋白质和大约60%的脂肪、35%的蛋白质和5%的碳水化合物，但这种饮食的脂肪含量仍然很高。SKD和HPKD已被广泛使用。周期性和针对性的生酮饮食是最近增加的，主要用于健身者或运动员。SKD是研究和推荐最多的。
生酮饮食的原理：通过消耗体内的碳水化合物(这是其主要的能量来源)，人体可以迫使身体燃烧脂肪作为燃料，从而最大限度地减轻体重。当人体摄入含有碳水化合物的食物时，身体会将这些碳水化合物转化为葡萄糖或血糖，然后利用其提供能量。因为葡萄糖是供身体使用的最简单的能量形式，在储存的脂肪作为燃料之前，它总是被用作能量。生酮饮食的目标是限制碳水化合物的摄入，这样身体就必须分解脂肪来提供能量。当这种情况发生时，脂肪在肝脏中分解，产生酮类，这是人体新陈代谢的副产品。这些酮体在没有葡萄糖的情况下为身体提供能量。
生酮饮食的益处和不良反应[2]：多项临床研究证实生酮饮食可显著降低体重，在中短期内减重效果优于低脂饮食和正常/高碳水化合物饮食，但是长期（1~2年）优势并不明显。生酮饮食可改善血脂、改善血糖、降低血压、增加高密度脂蛋白（HDL）、增加饱腹感、增加瘦素和胰岛素敏感性等。所有这些益处都与体重减轻有联系。然而，生酮饮食也有一些不良影响。这些症状包括肌肉痉挛、口臭、排便习惯改变、酮流感和精力丧失。因此，每月1~2次密切监测酮饮食者的血糖、酮体、心脏等参数是必要的，生酮饮食应该被认为是最后的使用手段。

生酮饮食与糖尿病

研究表明，采取生酮饮食可以帮助控制2型糖尿病，因为它可以显著地降低血糖水平。此外，生酮饮食还可以通过减少饥饿感和促进新陈代谢来减重。
但是，对于糖尿病患者，限制碳水化合物可能会增加低血糖风险，特别是那些使用胰岛素和胰岛素促泌剂的糖尿病患者。根据血糖控制和抗糖尿病药物治疗的类别，建议在开始这种饮食之前调整药物剂量。鉴于生酮饮食的风险，对于糖尿病患者，不建议擅自盲目尝试，请务必在临床营养医生和内分泌科医生等指导下科学开展，并完善长期随访，出现不良反应及时评估危险程度，防范严重并发疾病。

生酮饮食与多囊卵巢综合征(PCOS)

PCOS是影响育龄妇女最常见的内分泌疾病，与肥胖、高胰岛素血症和胰岛素抵抗相关。生活方式干预是 PCOS 患者首选的基础治疗，但是传统的膳食干预和运动强化方式减肥效果并不理想。一项研究结果表明[3]，低碳水化合物生酮饮食（LCKD）在24周期间显著改善了肥胖和PCOS女性的体重、游离睾酮百分比和空腹胰岛素。

根据我国《生酮饮食干预多囊卵巢综合征中国专家共识（2018年版）》[4]，生酮饮食可应用于 PCOS 患者体质量管理。应淡化体质量，重点关注患者体脂与体脂率的变化。生酮饮食需要在经过专门培训的医师和营养师的指导下进行，并定期监控营养状况、体脂、体脂率等营养学指标。

生酮饮食可能增加心血管疾病风险

心血管疾病（CVD），是对中国人威胁最大的心脏相关疾病。心血管疾病死亡率和发病率居高不下，是一个迫切需要解决的全球性重大公共卫生问题。在近期发表的一项研究中[5]，研究人员分析了 UK Biobank 数据库中约70684例受试者，通过问卷形式收集了受试者的饮食，同时抽血检查了胆固醇水平。研究人员将低碳水化合物、高脂肪饮食（LCHF）定义为每日总能量的25%以下来自碳水化合物，每日总能量的45%以上来自脂肪，与严格的生酮饮食相比，它的碳水化合物含量更高，脂肪含量更低。根据定义的饮食标准，研究人员确定了305例符合标准的受试者，并根据年龄和性别匹配了1220常规饮食参与者，平均年龄为54岁。分析了低碳水化合物、高脂肪饮食与心血管疾病风险之间的关系。
研究发现，与常规饮食受试者相比，LCHF饮食受试者的低密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白B水平明显更高。载脂蛋白B是低密度脂蛋白和其他致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒上的蛋白质成分，早期研究显示，升高的载脂蛋白B可能比升高的坏胆固醇更能预测心血管疾病的风险。在平均12年的随访期间，9.8%的LCHF饮食受试者经历了新发心血管疾病，而标准饮食的参与者为4.3%，LCHF饮食的参与者的风险增加了一倍。研究发现，与常规饮食受试者相比，LCHF饮食参与者患心血管疾病的风险高出2倍，包括心脏病发作、卒中和外周动脉疾病等。此外，在LCHF饮食受试者中，那些坏胆固醇水平最高的人患心血管事件的风险最高。

结语

目前对生酮饮食影响的初步研究表明，生酮饮食会增加心血管事件的风险，包括心脏病发作、卒中或冠状动脉血运重建。不管是对肥胖、糖尿病，还是心血管疾病，生活方式的干预都是基础，无论是哪种饮食方式，健康的饮食搭配才是王道，只有合理搭配才对健康有利，而如果选择不当则都会有害。                                    

参考文献

1. James W Wheless,History of the ketogenic diet.Epilepsia. 2008 Nov:49 Suppl 8:3-5. doi: 10.1111/j.1528-1167.2008.01821.x.

2. Shilpa, J., et al. (2018). Ketogenic diets: Boon or bane. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6251269/.

3. Nutr Metab (Lond). 2005 Dec 16:2:35. doi: 10.1186/1743-7075-2-35.

4. 生酮饮食干预多囊卵巢综合征中国专家共识（2018年版）

5. ‘Keto-Like’ Diet May Be Linked to Higher Risk of Heart Disease, Cardiac Events. Retrieved March 6, 2023

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