编者按：2023年10月21日，在海南三亚举办了“第六届国家海岸糖尿病教育护理论坛”。大会聚集了多位糖尿病领域医疗护理专家，围绕临床糖尿病管理和教育进行了多个精彩的讲座。《国际糖尿病》杂志择其中数篇讲稿汇聚成文以飨读者！

降糖第一线，《国家基层糖尿病防治管理指南》

我国糖尿病的防治管理任务艰巨，糖尿病的患病率高达11.9%[1]，而知晓率、治疗率和控制率均不足40%[2]。充分调动基层医务人员提高糖尿病管理水平非常必要，因此《国家基层糖尿病防治管理指南》应运而生，内容包括糖尿病管理的基本要求、健康管理流程、诊断、治疗、急性并发症的识别与处理、慢性并发症检查、中医药防治、转诊及健康管理[3]。窦京涛教授总结了《国家基层糖尿病防治管理指南》的诊疗关键点：

糖尿病诊断：三多一少血糖高，症状典型易诊断；多数患者无症状，化验检测是关键，两次异常可诊断；高危人群是线索，莫忘筛查早发现

糖尿病治疗：行教育、勤监测、管住嘴、迈开腿、药莫忘，“五驾马车”驾驭好

糖尿病管理：降糖降压加调脂，“三高共管”同实现

糖尿病转诊：发病较紧急、临床分型难、血糖控制差、并发症严重

《国家基层糖尿病防治管理指南》详细地介绍了糖尿病诊断、筛查、病情和并发症评估、降糖治疗原则、血糖控制目标、生活方式和药物治疗，另外还为基层医护人员制定了简明的2型糖尿病患者降糖治疗路径（见下图）。另外，该指南还介绍了糖尿病急慢性并发症的管理，双向转诊、健康管理和监测与评估等。

建立和运行糖尿病护理门诊

孟俊华副主任护师分享了该院护理团队长期在住院和门诊患者中开展系统、高效的糖尿病教育的经验。
她详细介绍了糖尿病患者教育所需的工具:  电脑、投影仪、食物模型 、胰岛素笔、胰岛素泵、动态血糖监测仪、血糖仪、注射工具和健康教育资料等。健康的教育方式是多样的，可以是个体教育、小组教育或大课堂教育，可采用的形式包括：幻灯片讲座、看图对话教育工具、健康强手棋、飞行棋游戏、E-糖书、同伴教育、视听教育、讨论、示教反示教、病友联谊会、糖尿病日义诊等。医务工作者还可通过调查问卷对患者的糖尿病知识进行评估，然后根据评估结果和患者共同制定管理计划，内容包括：饮食、运动、胰岛素注射、血糖监测、低血糖症状及处理、糖尿病足症状及预防、降糖药物的分类和副作用等。
患者教育不仅覆盖内分泌专科住院患者，也包含非内分泌专科糖尿病住院患者，成为全院糖尿病血糖管理的重要手段之一。糖尿病专科门诊中，开展了糖尿病教育门诊、糖尿病联合门诊、患者糖尿病课堂，电话随访和教育等形式多样的教育模式，最终建立起以糖尿病教育护士为主导，联合胰岛素泵师、医生（内分泌、心内科、肾科、眼科等）、营养师、药师、运动治疗师、心理咨询师等多学科共同参与的多学科联合、多模式运行、多阶段照护、全患者覆盖的糖尿病教育机制。

糖尿病肾病，该如何选择药物？

糖尿病肾病是中国慢性肾脏病（CKD）的首位病因，2019年的一项针对1,850万住院患者进行的流行病学调查发现：CKD 患病率为4.8%，糖尿病患者的CKD患病率为13.9%[4]。城市人口中CKD患者超过一半为糖尿病肾病（DKD）（32.73%）和高血压肾病；农村人口最常见病因为梗阻性肾病（21.41%），其次为糖尿病肾病（15.59%）[4]。
汤力主任医师介绍了糖尿病肾病的治疗现状，强调糖尿病肾病的预防和规范化治疗非常重要。2022年ADA指南中推荐糖尿病肾病应优化血糖和血压控制；当eGFR<30 ml/min/1.73²时，应该转诊进行肾脏替代治疗评估；当肾脏疾病病因不明确、治疗困难或者肾脏疾病进展较快时，应该立即把患者转诊给有经验的肾病专科医生[5]。降糖治疗建议将个体化的HbA1c目标设定在6.5%~8.0%[6]，根据患者年龄、病程、预期寿命、低血糖风险、合并症和并发症等情况而定（见下图）。

降糖药物的选择需要谨慎，根据2022 ADA指南，降糖药物推荐[5]：

对于2型糖尿病合并 eGFR>30 ml/min/1.73²和UACR>30 mg/g (尤其 UACR>300 mg/g)的患者，为降低 CKD 进展和(或)心血管事件风险，推荐使用SGLT2i。

对于2型糖尿病合并CKD且有心血管事件高风险的患者，使用 GLP-1RA可能减少蛋白尿进展和(或)心血管事件的风险。

糖尿病肾病患者的降压治疗也很关键，2022 ADA 指南推荐[5]：

除妊娠期间外，建议ACEI或ARB类用于治疗中度升高的尿白蛋白排泄（30~299mg/d）患者，并强烈推荐用于尿白蛋白排泄>300 mg/d的患者和/或eGFR<60 ml/min患者。

对于血压正常、UACR 正常（<30 mg/g）和 eGFR 正常的糖尿病患者，不推荐应用 ACEI 或ARB进行慢性肾脏病的一级预防。

在没有容量不足的情况下，不要因血清肌酐轻度增加(<30%)而停止肾素-血管紧张素系统阻断剂的使用。

糖尿病肾病的其他治疗方式：

微循环扩张剂: 胰激肽原酶肠溶片、羟苯磺酸钙等

探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病

应用免疫抑制剂治疗糖尿病肾病

开发针对糖尿病肾病发病机制药物

抗AGE药物Pyridorin(吡哆胺盐酸盐)

抗纤维化类药物Pirfenidone(吡非尼酮)

非甾体盐皮质激素受体拮抗剂Finerenone(非奈利酮)

内皮素受体拮抗剂(SONAR研究)

SRGAP2a基因调控：足细胞特异性蛋白(通过调控CDC42/RhoA的稳定发挥维持足细胞骨架功能的作用，在DKD足细胞损伤和蛋白尿形成过程中发挥关键作用)，针对SRGAP2a干预措施有望为DKD防治提供新靶点

丙酮酸激酶M2(PKM2)：激活可减缓糖尿病肾小球病变和线粒体功能障碍，有望成为DKD治疗新靶点

血糖波动的危害和预防

血糖波动是指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态，包括日内血糖波动和日间血糖波动，造成血糖波动的主要原因有两个：未经合理控制的高血糖及治疗不当导致的低血糖。谷伟军主任医师强调血糖波动是独立于HbA1c之外的重要血糖控制指标，可通过激活氧化应激增加2型糖尿病患者并发症风险[7]。近年来，循证医学证据表明：血糖波动与糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病眼病和冠心病的发病风险增高有关[8-11]；血糖波动还增加了糖尿病患者大血管死亡风险[12]。
改善血糖波动的关键在于降低餐后高血糖和避免低血糖。中国2型糖尿病防治指南推荐了改善餐后高血糖和预防低血糖的措施[13]（见下图）。

评价血糖波动的指标有 CGMS、多次指尖血糖监测和 TIR，每项指标各有优劣，应该根据患者具体情况选择相应的评价方式。临床需要重视血糖波动的评估，将其纳入糖尿病患者血糖的达标项目，也可用于慢性并发症发病风险的评估。

尾声

本次论坛从实践出发，还讨论了现代信息技术条件下糖尿病教育模式、糖尿病自我管理、糖尿病营养治疗、护理科研和老年糖尿病的管理指南等多个话题，解答了各种糖尿病治疗中的常见问题，适合一线医务工作者借鉴并应用于解决糖尿病教育和管理中的相关问题。

参考文献：略

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