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默守全程谱华年！传承与逐新，百名专家共话糖尿病事件链管理策略

2023-08-01 17:15:00
作者：国际糖尿病
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编者按：近年来，在2型糖尿病（T2DM）管理领域，经典药物与创新药物齐头并进，共同推动糖尿病管理理念不断更新迭代。目前，T2DM事件链管理新模式强调从防到治的全程干预策略，从降糖、心肾保护以及改善微血管等多个维度来使患者全面获益。默克“百名专家高峰论坛”作为高水平学术交流平台，至今已整整走过二十五载光辉岁月，见证了糖尿病领域的巨大变革与发展。

2023年7月29日，第25届“百名专家高峰论坛”在天津隆重举行。郭立新教授和陈莉明教授联袂担任大会主席，母义明教授、洪天配教授、李焱教授、李益明教授以及英国阿斯顿大学Cliff Bailey教授分别发表主题演讲。想了解糖尿病事件链的最新理念及干预策略？快来一起看看吧！

篇章一：于经典中探寻

PART 01 治防融合全程管理——T2DM事件链管理新模式

T2DM发生发展呈连续性且病情不断进展，未干预情况下，绝大多数糖尿病前期人群最终进展为糖尿病；随病程进展，大血管及微血管并发症风险持续升高。因此，实施全程管理是延缓T2DM疾病进程的关键。

在糖尿病前期阶段，及时采取生活方式和药物干预，可有效降低糖尿病发生风险，并优化长期结局。中国糖尿病预防研究（CDPP）证实，二甲双胍显著降低中国糖尿病前期人群的糖尿病发生风险17%，并可减轻体重、改善胰岛素敏感性和β细胞功能[1]。

在糖尿病阶段，应在血糖管理基础上建立事件链管理新模式（图1）：

未合并并发症新诊断患者：严格控糖达标同时筛查相关并发症；

合并大血管高危因素或相关并发症患者：采用联合用药方案，降低糖尿病并发症风险和远期不良结局；

需要胰岛素治疗患者：个体化管理降糖目标，严防低血糖事件；

长病程患者：以降低/维持血糖、改善临床结局为目标。

图1. T2DM事件链管理新模式

PART 02 真知灼见历久弥新——解析二甲双胍新百年的机制与价值

二甲双胍作为百年经典药物，在糖尿病事件链的各发生发展阶段均发挥重要作用，贯穿全程。多年来，尽管指南更迭，二甲双胍一直稳居降糖一线基础地位，这主要是基于其久经考验的卓越疗效和安全性，在强效降糖同时不增加低血糖风险。2023年更新的《二甲双胍临床应用专家共识》仍将其推荐为T2DM的首选一线用药和联合治疗基础用药（图2），并建议足量使用（2000 mg/d）以获得最佳降糖疗效[2]。此外，二甲双胍还可带来减重、降脂、心血管保护等多重获益。探究机制，二甲双胍降糖和改善代谢的关键机制在于腺苷酸环化酶激活的蛋白激酶（AMPK）。研究发现，二甲双胍通过激活AMPK通路来改善糖脂代谢和胰岛素抵抗，并发挥心血管保护作用。

图2. 新共识对二甲双胍的推荐

除治疗糖尿病外，二甲双胍在其他领域屡创新奇、大放异彩。通过激活AMPK，二甲双胍还可发挥预防糖尿病、治疗妊娠期糖尿病和多囊卵巢综合征、抗衰老、抗癌、抗新冠等多重作用（图3）。在新百年中，期待二甲双胍的更多突破、更多惊喜！

图3. 二甲双胍具有降糖外的多重作用

PART 03 高瞻远瞩鉴往知来——对UKPDS的深入认识&全新探索

英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）作为医学史上耗时最长的研究之一，具有里程碑性的重要意义。自1977年启动以来，UKPDS研究持续随访至今长达44年，包括RCT研究部分20年、试验后观察性研究10年以及后续随访研究14年。这是在新诊断T2DM患者中开展的长期随访临床研究，为早期强化降糖的必要性和重要性提供了有力循证支持。结果证实，新诊断T2DM患者早期应用二甲双胍降糖治疗可带来显著的心血管和生存获益，且这种获益具有持久的延续效益。44年随访数据显示，二甲双胍降低心肌梗死风险31%、降低全因死亡风险25%、降低任何糖尿病相关终点风险19%（表1）[3]。

表1. UKPDS 44年数据：二甲双胍早期控糖带来持续心血管获益

无论2023 AACE T2DM共识声明[4]，还是2022 NICE成人T2DM管理指南[5]，在考虑临床经济学效应的同时，仍推荐二甲双胍作为血糖管理的一线药物，为患者带来更长期获益。

篇章二：在传承中逐新

PART 01 放眼全程兼顾始终——卡格列净在糖尿病事件链管理中的独特价值

随着降糖治疗观念变迁，SGLT2抑制剂在指南中地位不断提升，是合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危风险、心力衰竭和慢性肾脏病的T2DM患者一线或优先联合的降糖药物，在T2DM全程管理中占有重要地位。作为SGLT2抑制剂中重要一员，卡格列净可为T2DM患者带来降糖及心肾保护等多重临床获益。充分循证证实，卡格列净全面降低空腹血糖、餐后血糖和HbA1c，减少血糖波动，低血糖发生率低，并兼具改善心血管和肾脏结局的明确作用。卡格列净还能带来显著体重获益，研究表明，使用卡格列净治疗1年实现减重≥5%的患者比例达33.6%[6]；而且，卡格列净治疗时间越长，实现减重≥5%的患者比例就越高[7]。

SGLT2抑制剂类药物共同机制为抑制肾脏SGLT2从而促进尿糖排泄，而卡格列净在有效抑制肾脏SGLT2的同时，还可适度抑制肠道SGLT1，减少肠道葡萄糖吸收，双重环节阻断血糖升高（图4）[8,9]。需强调的是，在国内上市的SGLT2抑制剂中，只有卡格列净同时对SGLT1有抑制作用。这一作用特点有助于更好理解和深入探索卡格列净在糖尿病管理中的独特价值。

图4. 卡格列净作用机制特点

PART 02 追本溯源防微杜渐——糖尿病事件链中的“微”机管理

越来越多证明表明，微血管病变不仅仅是作为糖尿病的重要并发症，而且参与了T2DM发生发展过程，是糖尿病和血管并发症发生的重要病理生理基础。糖尿病视网膜病变（DR）和糖尿病肾病（DKD）是临床常见的糖尿病微血管病变。然而，降糖治疗仅能降低24%的糖尿病微血管病变发生风险，目前尚无降糖药能同时延缓DR和DKD进展。因此，对于糖尿病微血管的“微”机管理应作为糖尿病事件链管理的重要组成部分，需引起临床充分重视。

羟苯磺酸钙作为血管保护药，可同时延缓DR和DKD进展，疗效确切，其通过抗氧化应激、抗炎和抑制血管内皮生长因子（VEGF）等多靶点作用机制来保护微血管。导升明®作为原研羟苯磺酸钙，1970年首次全球上市，距今临床应用已超过50年，积累了丰富的临床证据。目前，羟苯磺酸钙已积累多种微血管病变和微循环障碍疾病（如慢性静脉功能不全）的疗效证据，具有广阔应用前景（图5）。

图5. 羟苯磺酸钙保护微血管和微循环，化解“微”机

结语

第25届百名专家高峰论坛圆满结束！回首往昔，专家们在过去25年中见证并推动着糖尿病领域的巨大变革和发展；展望未来，学术无止境，对糖尿病管理策略的优化探讨将继续进行，在全新的起点之上再出发。目前，糖尿病事件链管理新模式已成大势所趋，强调从糖尿病前期→新诊断T2DM→已诊断T2DM的全程干预，防治兼备，以血糖控制为基础，改善心肾结局为最终目标，同时重视微血管保护。无论是二甲双胍、羟苯磺酸钙等经典药物，还是卡格列净等SGLT2抑制剂创新药物，均在T2DM事件链管理中发挥重要作用，前景可期。

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