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编者按：

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肥胖从来不讲“男女平等”。同样是肥胖，男女在脂肪分布、代谢风险以及性腺功能方面都存在显著差异。其中，肥胖与性腺之间更存在着深刻而双向的相互作用，性别差异贯穿肥胖的发生、发展和结局的每一个环节。

近日，在2026肥胖大会（COC2026）上，郑州大学第一附属医院秦贵军教授系统梳理了肥胖与性腺疾病之间的复杂关系，揭示了性别差异背后的生物学密码。以下为报告精华整理，以飨读者。

一、同样是肥胖，为什么男女“长得不一样”？

全球肥胖流行呈现显著的性别差异。WHO数据显示，1990至2022年，各年龄段男女性的肥胖趋势存在明显不同，随年龄、地区和营养转型阶段而改变[1]（图1）。

临床上，男性和女性的脂肪分布模式也截然不同：女性总脂肪量高于男性，但以皮下脂肪组织（SAT）为主，呈“梨形”分布；男性内脏脂肪组织（VAT）含量更高，呈“苹果形”分布。SAT以脂肪细胞增生为主，VAT以肥大为主——不同的细胞行为决定了不同的代谢后果[2,3]（图1）。

图1. 肥胖性别差异

男女肥胖的差异并非单一因素所致，而是先天遗传基础与后天内分泌调节共同作用的结果。从基因和性染色体决定的“先天底盘”，到性激素和脂肪因子持续参与的“后天调节”，多重因素共同塑造了男女不同的脂肪分布和代谢特征。

1. 先天底盘：基因与性染色体

这种性别差异背后存在着深层的遗传与染色体差异。全基因组关联研究发现，男性中有195个体脂百分比相关基因座，女性中有174个，但两性之间仅有38个是共同的。这意味着超过80%的遗传决定因素在两性之间是不同的——体脂的遗传基础本身就有性别特异性[4,5]。

此外，性染色体核型可能对肥胖有独立的影响。四核型小鼠模型（FCG）的发现令人瞩目：通过将Sry基因从Y染色体转移到常染色体，研究人员成功将染色体性别（XX或XY）与性腺性别（卵巢或睾丸）解耦（图2）。结果显示：有两条X染色体的小鼠，其体重和体脂量显著高于XY小鼠，与性腺类型无关。进一步研究发现，KDM6A——一种重要的组蛋白去甲基化酶、X染色体失活抑制基因——在XX小鼠中表达更高，提示肥胖可能直接由性染色体组成决定[6]。

图2. 四核型小鼠模型－将染色体性别和性腺性别解耦

2. 后天调节：性激素与脂肪组织

性染色体和遗传背景构成了肥胖性别差异的“先天底盘”，而性激素则像一个持续运行的“调节器”。雌激素促使女性脂肪优先储存于皮下，雄激素则驱动男性脂肪向腹腔内脏聚集；绝经期升高的卵泡刺激素（FSH）进一步加剧体脂重分布，脂肪因子也随性别差异呈现不同的生物学效应。理解性激素与脂肪组织之间的这场双向对话，是理解肥胖性别差异的关键，也是个体化干预的起点。

雌激素的保护作用

雌激素具有明确的“抗肥胖效应”，主要通过以下途径发挥作用[4,5]：

刺激棕色脂肪组织（BAT）活性——女性BAT质量更大、活性更高；

诱导皮下脂肪库中米色脂肪细胞生成；

中枢层面双重调控能量稳态：经下丘脑弓状核POMC神经元（经典的“饱腹神经元”）调控食物摄入；通过腹内侧下丘脑ERα受体促进体力活动和产热，提升能量消耗。

绝经后雌激素的保护效应消失，内脏脂肪快速蓄积，代谢风险显著升高，这是女性绝经后肥胖及代谢综合征高发的重要原因。

雄激素的双刃剑效应

雄激素与肥胖存在双向交互关系：低睾酮可促进肥胖，而肥胖又会进一步降低睾酮水平。雄激素可抑制棕色脂肪组织活性；且雄激素受体（AR）在VAT中分布和表达水平更高，进而促使内脏脂肪堆积[4,5]。

FSH的复杂角色

FSH的生物学效应具有复杂性：阻断FSH作用可对抗高脂饮食诱导的肥胖；绝经期女性FSH水平升高，可能与内脏脂肪蓄积相关；而在肥胖男性中，肥胖可造成FSH水平降低，这也是性腺功能减退的特征之一[4,5]。

脂肪因子的性别差异

脂肪因子水平存在显著的性别差异[4,5]：

瘦素：与皮下脂肪呈正相关，女性水平更高，该差异于青春期显现、绝经后减弱；

脂联素：与内脏脂肪呈负相关，女性水平更高；

趋化素：水平与肥胖程度呈正相关，青春期前男性水平高于女性；

β细胞调节素：在2型糖尿病或肥胖女性中升高（受雌激素影响），男性群体中不显著。

性激素对肥胖的影响并非一成不变，而是具有明显的生命阶段特异性。

（一）青春期：当肥胖与性腺初相遇

青春期是儿童走向成年的关键转折，而这场转折的启动按钮就藏在下丘脑。肥胖，恰恰是那个可能提前敲开这扇门，也可能把门卡住的神秘力量。

女童：肥胖提前启动青春期

女童青春期启动与肥胖密切相关。体脂驱动青春期启动，而青春期启动又改变身体成分——形成一种“能量－繁殖”的双向调控闭环。具体机制包括[7,8]：

高脂饮食诱发下丘脑炎症，扰乱能量平衡，促进促性腺激素释放激素（GnRH）表达；

瘦素浓度上升，作为下丘脑-垂体-性腺（HPG）轴调节的允许因子，传递“能量储备充足”信号；

芳香化酶活性升高，雄激素向雌激素转化增加，造成雌激素过早过度暴露；

中枢性性早熟与超重女童存在相似的肠道菌群改变。

男童：肥胖的影响复杂不明

与女童不同，男童肥胖与青春期启动的关系更为复杂。

上海SCHEDULE研究显示，相较于正常体重儿童，肥胖男童发生性早熟的风险显著上升（OR=2.15）。2025年最新Meta分析（14项队列研究）表明，超重男童提前发育风险升高44%，肥胖男孩风险升高35%[9,10]。

但也有研究显示，脂肪量与男童睾丸体积、阴毛分期及睾酮浓度均呈负相关，提示肥胖亦可能抑制男童青春期发育[11]。

为何会出现上述不一致的研究结论？目前机制尚不清晰，这可能与肥胖的发生时机、严重程度及脂肪分布模式有关。

（二）育龄期：肥胖相关继发性性腺功能减退

青春期过后，肥胖与性腺的“对话”并未停止，而是进入了更复杂的阶段——它开始直接损害性腺轴的功能。

女性：FOSH

女性肥胖相关继发性性腺功能减退（FOSH），以肥胖介导的性腺轴抑制为核心，主要表现为LH水平及脉冲振幅降低、排卵障碍及生育力下降。

其核心机制为：肥胖造成脂肪功能障碍，大量释放炎症因子（TNF-α、IL-1β），抑制下丘脑GnRH分泌；循环非酯化脂肪酸（NEFAs）水平升高，直接影响GnRH/LH分泌；胰岛素抵抗与高胰岛素血症、瘦素抵抗与高瘦素血症、内源性LH清除率增加共同参与[12]（图3）。

图3. FOSH的核心机制

男性：MOSH

男性肥胖相关继发性性腺功能减退（MOSH）表现为肥胖男性睾酮水平低下，属于继发于下丘脑-垂体水平的功能性缺陷，而非睾丸本身发生器质性病变。因此，肥胖是男性睾酮缺乏最突出的风险因素，患病率高达45.0%～57.5%。

其核心机制涉及：

芳香化酶增多，睾酮向雌二醇转化分流增加；

促炎因子水平升高（睾酮本身具有抗炎作用）；

胰岛素抵抗与瘦素抵抗；

Kisspeptin神经元功能受到抑制；

性激素结合球蛋白（SHBG）水平下降。

MOSH具有显著的三重特征：继发性（缺陷位于下丘脑-垂体层面）、功能性（非器质性损伤）、可逆性（减重可逆转）[13]。

（三）肥胖与生殖健康

肥胖与性腺之间并非单向作用，而是形成闭环式恶性循环：肥胖可诱发性腺轴抑制，导致性激素失衡，进而加重代谢紊乱、加剧肥胖，最终进一步加深性腺功能抑制。

这一生殖－代谢恶性循环，最终直接损害生育力。

肥胖对男性生殖健康的影响已被大量证据证实。一项包含30项研究、共115 158名参与者的系统性综述与荟萃分析显示，肥胖男性更容易出现不育。另外一项荟萃分析（28项）进一步表明，肥胖男性的精子浓度和总数、前向运动能力及正常形态率均明显降低[14]。

机制层面主要涉及以下通路：

激素紊乱所致的相对低雄激素、高雌激素状态，可影响生精细胞的增殖、成熟与存活；

高胰岛素血症、胰岛素抵抗、异常脂肪因子分泌及慢性低度炎症，共同参与调控睾丸功能损伤；

精子RNA、肠道激素及肠道菌群等新兴调控因素，可能在代谢紊乱与生殖功能异常的关联中发挥重要作用。

现有研究表明，体力活动对男性生殖健康具有积极保护作用，且获益取决于运动类型和运动强度。目前二甲双胍、GLP-1受体激动剂对精液参数的改善作用尚无统一研究结论，仍需更多高质量临床证据佐证[15-17]。但现有证据已明确：减重可有效逆转MOSH，体重下降15%以上可显著恢复睾酮水平，并有望改善精液质量[13] 。因此，早期识别、积极减重、实施个体化干预，可能是打破肥胖-性腺功能减退恶性循环的关键。

肥胖与性腺之间，不存在单向的“谁影响谁”，而是一场贯穿生命全程的双向拉锯。从脂肪分布的性别差异，到青春期启动的首次交锋，再到继发性性腺功能减退的闭环式恶性循环，这条“肥胖-性腺”轴揭示了一个被长期低估的核心事实：脂肪不仅是能量仓库，更是性腺功能的调控器；性激素也不仅是生殖信号，更是维持代谢健康的关键守门人。

令人振奋的是，不同于器质性损伤，肥胖相关的性腺功能减退是可逆的。无论是女性FOSH还是男性MOSH，减重均可有效撬动性腺轴的恢复。这也意味着，对相当一部分患者而言，恢复内源性激素水平无需依赖激素替代治疗，科学减重即可实现功能逆转。

参考文献

[1] NCD-RisC. Lancet. 2024 Mar 16;403(10431):1027-1050.

[2] Chang S, et al. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2020

[4] Roshandel D, et al. Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Oct 5;14:1274791.

[5] Koceva A, et al. Int J Mol Sci. 2024 Jul 4;25(13):7342.

[7] Reinehr T, Roth CL. Lancet Child Adolesc Health. 2019 Jan;3(1):44-54.

[8] Tzounakou AM, et al. Nutrients. 2024 May 31;16(11):1720.

[11] J Clin Endocrinol Metab. 2014 Aug;99(8):E1519-29.

[15] Gaskins AJ, et al. Br J Sports Med. 2015 Feb;49(4):265-270.

[17] Andersen E, et al. Hum Reprod. 2022 Jun 30;37(7):1414-1422.

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