导语：
对于长病程、已启用胰岛素但血糖仍不达标的2型糖尿病患者，如何实现有效控糖同时兼顾患者依从性是临床难点。本病例患者在使用德谷门冬双胰岛素联合两种控制餐后的口服药后，餐后血糖仍高达19~22 mmol/L，在院内经胰岛素泵强化治疗解除高糖毒性后，出院时转换为每周一次的依柯胰岛素联合其他降糖药物。调整治疗后，该患者注射次数明显减少、血糖控制改善，本病例为胰岛素方案优化提供了参考。
主诉
发现血糖升高20年，近期血糖控制不佳。
现病史
既往体质一般，否认高血压、冠心病等病史，否认传染病史，47年前因阑尾炎于外院行阑尾切除术，具体不详，曾行肺结节手术，具体不详。
体格检查
身高 175 cm，体重 70 kg，体重指数（BMI） 22.85 kg/m2。
实验室检查
其他辅助检查
震动感觉阈值提示糖尿病性周围神经病变
肢动脉超声提示动脉硬化斑块形成
入院诊断
2型糖尿病；2型糖尿病肾病；2型糖尿病性周围神经病变；2型糖尿病性周围血管病变。
病例特点
患者为老年男性，2型糖尿病病程长达20年，已出现肾脏、神经、血管等慢性并发症。入院前治疗方案已较为复杂，包含两种口服降糖药（瑞格列奈、阿卡波糖）及德谷门冬双胰岛素，但餐后血糖仍极高，入院空腹血糖亦高达11.8 mmol/L，提示当前方案未能有效控制基础及餐后高血糖。实验室检查提示C肽水平尚可，表明患者仍保有一定程度的胰岛β细胞功能。
治疗方案
院内短期胰岛素泵强化治疗：患者血糖水平高，入院时使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注，进行短期强化治疗，以快速解除高糖毒性。
出院后长期维持方案：经胰岛素泵强化治疗后，鉴于患者C肽水平尚可、依从性需求及合并症特点，出院方案调整为：盐酸二甲双胍缓释片0.5g qd、阿卡波糖片50mg tid、脯氨酸加格列净片25mg qd口服，并联合司美格鲁肽0.25mg qw及依柯胰岛素110U qw（首周）皮下注射。
血糖控制目标：空腹血糖＜7 mmol/L，餐后2小时血糖＜10 mmol/L，HbA1c＜7%。
血糖监测情况
病例解析
本病例患者入院前使用德谷门冬双胰岛素（15~16 U/日）联合两种控制餐后血糖的口服药，但餐后血糖仍极高（19~22 mmol/L），且入院空腹血糖高达11.8 mmol/L。提示其高血糖的本质可能是“水涨船高”，空腹时的基础高血糖未解决，餐后血糖更难控制。
德谷门冬双胰岛素15~16 U/日，其中的基础成分德谷胰岛素仅约10 U，可能存在基础胰岛素剂量不足的问题。而德谷门冬双胰岛素的固定配比限制了剂量调整的灵活性，为增加基础胰岛素而加量，餐时胰岛素剂量同时增加，可能增加低血糖风险。依从性方面，患者表示难以依从每日多次注射，强化为德谷门冬双胰岛素每日多次的方案可行性较低。此外，患者C肽水平尚可，提示β细胞仍有一定分泌功能，可以考虑联合非胰岛素降糖药物控制餐后血糖。基于以上考虑因素，最终我们在短期强化治疗后为患者使用了每周一次的依柯胰岛素治疗方案。
依柯胰岛素作为基础胰岛素周制剂，通过与白蛋白可逆结合形成循环储库实现持续稳定的胰岛素释放，半衰期长达196小时，降糖疗效在一周内接近于均匀分布，单次注射即可提供覆盖全周的基础胰岛素[1,2]。ONWARDS系列研究证实，依柯胰岛素在2型糖尿病患者中降糖效果显著优于或等同于传统基础胰岛素日制剂，安全达标率更高[3-7]。更为重要的是，其注射频率从每日一次降至每周一次，显著减轻患者的注射负担，于本病例中拒绝多次注射的患者而言，这一优势尤为关键[8]。
在转换剂量方面，患者既往德谷门冬双胰岛素剂量为15~16U，其中德谷胰岛素剂量约为10.5U。参考由基础胰岛素日制剂转换为依柯胰岛素的推荐方案，以既往德谷胰岛素组分的剂量x7，首次注射时加用50%的额外剂量计算，依柯胰岛素剂量应为110U[9]。因此，本病例中患者的依柯胰岛素转换剂量设定为110 U/周，有助于及时发挥依柯胰岛素的降糖疗效，同时不增加患者低血糖风险，兼顾疗效与安全性[9]。
联合治疗方案的制定充分考虑了患者的并发症获益。患者已合并糖尿病肾病、神经及血管病变，降糖方案应考虑兼顾心肾保护[10]。司美格鲁肽及脯氨酸加格列净作为GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂，可在兼顾空腹与餐后血糖管理同时提供心肾保护[10]。根据现行指南推荐，对于伴有慢性肾脏病、心血管疾病或其高危因素的2型糖尿病患者，在使用GLP-1受体激动剂和（或）SGLT2抑制剂治疗的基础上，二甲双胍可作为联合治疗方案的降糖药物，本病例加用二甲双胍缓释片正是基于这一原则，进一步完善了降糖机制的覆盖[10]。最后，阿卡波糖由既往每日一次强化为三次，协助控制餐后血糖。
随访情况显示，转换方案后，患者空腹血糖5.64 mmol/L，餐后血糖8 mmol/L左右，患者反馈“注射次数明显减少，降糖效果比以前更好”。
综上，对于德谷门冬双胰岛素每日一次治疗血糖仍控制不佳的患者，其背后可能存在基础胰岛素不足的问题。在充分评估患者临床特征与治疗意愿的前提下，将方案转换为每周一次注射的依柯胰岛素，同时联合其他非胰岛素类降糖药物控制餐后血糖，能够在实现血糖安全达标的同时，显著简化治疗、减轻注射负担。这一策略为类似复杂病例的临床管理提供了可资借鉴的思路。
作者简介
西安市第九医院
主治医师 硕士 毕业于第四军医大学
担任陕西省中西医结合内分泌专业委员会委员
陕西省中西医结合风湿病专业委员会委员
西安市中医学会内分泌专业委员会
擅长：骨质疏松及骨代谢疾病，糖尿病及其急慢性并发症，痛风，甲亢甲减等甲状腺相关疾病，肾上腺疾病等内分泌疾病
主持局级课题1项，青年人才托举计划1项。新工作开展共三项
获得2024年第十届临床青年教师教学竞赛 一等奖
参考文献：
1.Kjeldsen TB, et al. 2021. J Med Chem. 2021 Jul 8;64(13):8942-8950.
2.Nishimura E, et al. BMJ Open Diabetes Res Care. 2021 Aug;9(1):e002301.
3.Rosenstock J, et al. N Engl J Med. 2023 Jul 27;389(4)297-308.
4.Philis-Tsimikas A, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 Jun;11(6)414-425.
5.Lingvay I, et al. JAMA. 2023 Jul 18;330(3)228-237.
6.Mathieu C, et al. Lancet. 2023 Jun 10;401(10392)1929-1940.
7.Bajaj HS, et al. Ann Intern Med. 2023 Nov;176(11)1476-1485.
8.张赛春, 等. 中华糖尿病杂志, 2024, 16(6) 611-615.
9.基础胰岛素周制剂依柯胰岛素治疗2型糖尿病临床应用专家指导建议(2025版).中华糖尿病杂志, 2025, 17(09):1111-1117.?
10.中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2025; 17(1):16-139. 2 comments
对于长病程、已启用胰岛素但血糖仍不达标的2型糖尿病患者，如何实现有效控糖同时兼顾患者依从性是临床难点。本病例患者在使用德谷门冬双胰岛素联合两种控制餐后的口服药后，餐后血糖仍高达19~22 mmol/L，在院内经胰岛素泵强化治疗解除高糖毒性后，出院时转换为每周一次的依柯胰岛素联合其他降糖药物。调整治疗后，该患者注射次数明显减少、血糖控制改善，本病例为胰岛素方案优化提供了参考。
病例介绍
主诉
发现血糖升高20年，近期血糖控制不佳。
现病史
患者20年前诊断为2型糖尿病，入院前治疗方案为：阿卡波糖 100 mg qd，瑞格列奈 2 mg bid（早、晚餐），德谷门冬双胰岛素 15~16 U qd（午餐时注射）。自测餐后血糖19~22 mmol/L，为进一步诊治来我院。
既往体质一般，否认高血压、冠心病等病史，否认传染病史，47年前因阑尾炎于外院行阑尾切除术，具体不详，曾行肺结节手术，具体不详。
体格检查
身高 175 cm，体重 70 kg，体重指数（BMI） 22.85 kg/m2。
实验室检查
其他辅助检查
震动感觉阈值提示糖尿病性周围神经病变
肢动脉超声提示动脉硬化斑块形成
入院诊断
2型糖尿病；2型糖尿病肾病；2型糖尿病性周围神经病变；2型糖尿病性周围血管病变。
病例特点
患者为老年男性，2型糖尿病病程长达20年，已出现肾脏、神经、血管等慢性并发症。入院前治疗方案已较为复杂，包含两种口服降糖药（瑞格列奈、阿卡波糖）及德谷门冬双胰岛素，但餐后血糖仍极高，入院空腹血糖亦高达11.8 mmol/L，提示当前方案未能有效控制基础及餐后高血糖。实验室检查提示C肽水平尚可，表明患者仍保有一定程度的胰岛β细胞功能。
治疗方案
院内短期胰岛素泵强化治疗：患者血糖水平高，入院时使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注，进行短期强化治疗，以快速解除高糖毒性。
出院后长期维持方案：经胰岛素泵强化治疗后，鉴于患者C肽水平尚可、依从性需求及合并症特点，出院方案调整为：盐酸二甲双胍缓释片0.5g qd、阿卡波糖片50mg tid、脯氨酸加格列净片25mg qd口服，并联合司美格鲁肽0.25mg qw及依柯胰岛素110U qw（首周）皮下注射。
血糖控制目标：空腹血糖＜7 mmol/L，餐后2小时血糖＜10 mmol/L，HbA1c＜7%。
血糖监测情况
病例解析
本病例患者入院前使用德谷门冬双胰岛素（15~16 U/日）联合两种控制餐后血糖的口服药，但餐后血糖仍极高（19~22 mmol/L），且入院空腹血糖高达11.8 mmol/L。提示其高血糖的本质可能是“水涨船高”，空腹时的基础高血糖未解决，餐后血糖更难控制。
德谷门冬双胰岛素15~16 U/日，其中的基础成分德谷胰岛素仅约10 U，可能存在基础胰岛素剂量不足的问题。而德谷门冬双胰岛素的固定配比限制了剂量调整的灵活性，为增加基础胰岛素而加量，餐时胰岛素剂量同时增加，可能增加低血糖风险。依从性方面，患者表示难以依从每日多次注射，强化为德谷门冬双胰岛素每日多次的方案可行性较低。此外，患者C肽水平尚可，提示β细胞仍有一定分泌功能，可以考虑联合非胰岛素降糖药物控制餐后血糖。基于以上考虑因素，最终我们在短期强化治疗后为患者使用了每周一次的依柯胰岛素治疗方案。
依柯胰岛素作为基础胰岛素周制剂，通过与白蛋白可逆结合形成循环储库实现持续稳定的胰岛素释放，半衰期长达196小时，降糖疗效在一周内接近于均匀分布，单次注射即可提供覆盖全周的基础胰岛素[1,2]。ONWARDS系列研究证实，依柯胰岛素在2型糖尿病患者中降糖效果显著优于或等同于传统基础胰岛素日制剂，安全达标率更高[3-7]。更为重要的是，其注射频率从每日一次降至每周一次，显著减轻患者的注射负担，于本病例中拒绝多次注射的患者而言，这一优势尤为关键[8]。
在转换剂量方面，患者既往德谷门冬双胰岛素剂量为15~16U，其中德谷胰岛素剂量约为10.5U。参考由基础胰岛素日制剂转换为依柯胰岛素的推荐方案，以既往德谷胰岛素组分的剂量x7，首次注射时加用50%的额外剂量计算，依柯胰岛素剂量应为110U[9]。因此，本病例中患者的依柯胰岛素转换剂量设定为110 U/周，有助于及时发挥依柯胰岛素的降糖疗效，同时不增加患者低血糖风险，兼顾疗效与安全性[9]。
联合治疗方案的制定充分考虑了患者的并发症获益。患者已合并糖尿病肾病、神经及血管病变，降糖方案应考虑兼顾心肾保护[10]。司美格鲁肽及脯氨酸加格列净作为GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂，可在兼顾空腹与餐后血糖管理同时提供心肾保护[10]。根据现行指南推荐，对于伴有慢性肾脏病、心血管疾病或其高危因素的2型糖尿病患者，在使用GLP-1受体激动剂和（或）SGLT2抑制剂治疗的基础上，二甲双胍可作为联合治疗方案的降糖药物，本病例加用二甲双胍缓释片正是基于这一原则，进一步完善了降糖机制的覆盖[10]。最后，阿卡波糖由既往每日一次强化为三次，协助控制餐后血糖。
随访情况显示，转换方案后，患者空腹血糖5.64 mmol/L，餐后血糖8 mmol/L左右，患者反馈“注射次数明显减少，降糖效果比以前更好”。
综上，对于德谷门冬双胰岛素每日一次治疗血糖仍控制不佳的患者，其背后可能存在基础胰岛素不足的问题。在充分评估患者临床特征与治疗意愿的前提下，将方案转换为每周一次注射的依柯胰岛素，同时联合其他非胰岛素类降糖药物控制餐后血糖，能够在实现血糖安全达标的同时，显著简化治疗、减轻注射负担。这一策略为类似复杂病例的临床管理提供了可资借鉴的思路。
作者简介
西安市第九医院
主治医师 硕士 毕业于第四军医大学
担任陕西省中西医结合内分泌专业委员会委员
陕西省中西医结合风湿病专业委员会委员
西安市中医学会内分泌专业委员会
擅长：骨质疏松及骨代谢疾病，糖尿病及其急慢性并发症，痛风，甲亢甲减等甲状腺相关疾病，肾上腺疾病等内分泌疾病
主持局级课题1项，青年人才托举计划1项。新工作开展共三项
获得2024年第十届临床青年教师教学竞赛 一等奖
参考文献：
1.Kjeldsen TB, et al. 2021. J Med Chem. 2021 Jul 8;64(13):8942-8950.
2.Nishimura E, et al. BMJ Open Diabetes Res Care. 2021 Aug;9(1):e002301.
3.Rosenstock J, et al. N Engl J Med. 2023 Jul 27;389(4)297-308.
4.Philis-Tsimikas A, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 Jun;11(6)414-425.
5.Lingvay I, et al. JAMA. 2023 Jul 18;330(3)228-237.
6.Mathieu C, et al. Lancet. 2023 Jun 10;401(10392)1929-1940.
7.Bajaj HS, et al. Ann Intern Med. 2023 Nov;176(11)1476-1485.
8.张赛春, 等. 中华糖尿病杂志, 2024, 16(6) 611-615.
9.基础胰岛素周制剂依柯胰岛素治疗2型糖尿病临床应用专家指导建议(2025版).中华糖尿病杂志, 2025, 17(09):1111-1117.?
10.中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2025; 17(1):16-139. 2 comments
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