编者按：在刚刚过去的2023年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，欧洲心脏病学会重磅公布了《ESC 2023糖尿病患者心血管疾病管理指南》，并同步在线发布于《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）[1]。纵观指南，卡格列净获得了最高级别推荐，用于2型糖尿病（T2DM）合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或慢性肾脏病（CKD）患者，以降低心衰住院风险及心血管事件和肾衰竭风险。此次指南的更新意味着对卡格列净的认识更进一步和高度认可，再次肯定了其在糖尿病患者中心肾共治的地位，为临床使用奠定基础。本文整理指南部分精要，以飨读者。

T2DM，尤其合并CKD，均是心血管疾病的独立危险因素，也是心血管疾病患者需要重点筛查和管理的合并症。刚刚发布的《ESC 2023糖尿病患者心血管疾病管理指南》中，卡格列净凭借其在T2DM合并心血管高危或CKD患者中优越的循证证据，获得最高级别推荐以降低患者心衰住院风险及心血管事件和肾衰竭风险。 
首先，指南在开篇展示了“T2DM患者心血管疾病管理”的核心流程图（图1）。对于合并ASCVD的T2DM患者，推荐选择包括卡格列净在内的具有心血管获益证据的SGLT2抑制剂治疗，以降低心血管风险，且独立于血糖控制；对于合并CKD的T2DM患者，推荐包括卡格列净在内的SGLT2抑制剂治疗，以降低心血管和肾衰竭风险。这两条均为I类推荐（Class I），进一步夯实了卡格列净在T2DM管理中心肾共治的重要地位。

接下来，卡格列净在相关章节被指南推荐用于T2DM患者的心血管和肾衰竭风险管理：

01指南第5章“糖尿病患者心血管风险降低目标和治疗”新增推荐

从远期结果来看，应考虑优先使用已证实具有心血管获益的药物严格控制血糖，以减少冠心病（CAD）的发生（表1）。卡格列净已被ESC指南归为具有明确心血管获益的SGLT2抑制剂。此外，在临床诊疗实践中，可以根据预期寿命为T2DM合并心血管疾病患者制定个体化的血糖控制目标，无论血糖目标如何，均优先选择有心血管获益的SGLT2抑制剂等新型降糖药（图2）。

02指南第5章表8中关于SGLT2抑制剂的推荐是在2019版指南的基础上进行了修订

新版指南强烈推荐T2DM合并ASCVD患者选择具有心血管获益证据的SGLT2抑制剂（如卡格列净），以降低心血管事件，且独立于糖化血红蛋白（HbA1c）基线水平或控制目标，也不受其他降糖药物的影响（I，A），且在“T2DM合并 ASCVD患者降低心血管风险”流程图中也明确标注了包括卡格列净在内的SGLT2抑制剂的I类推荐地位（图3）；对于不伴ASCVD或严重靶器官损害的T2DM患者，若10年心血管疾病风险≥10%，则可考虑使用SGLT2抑制剂等治疗以降低心血管风险（表2）。

03 指南第7章“心力衰竭和糖尿病”

对于合并ASCVD多个危险因素或已确诊ASCVD的T2DM患者，强烈推荐包括卡格列净在内的SGLT2抑制剂治疗，以降低心衰住院风险（I，A）。值得注意的是，指南还推荐将降糖治疗方案从没有心血管获益或安全性的药物转换为具有心血管获益的药物（I，C）（表3）。

04 指南第9章“CKD和糖尿病”新增推荐

对于T2DM合并CKD[估算肾小球滤过率（eGFR）≥20 mL/（min·1.73 m2）]的患者，强烈推荐包括卡格列净在内的SGLT2抑制剂治疗，以降低心血管疾病和肾衰竭风险（I，A）（表4）。此外，在“T2DM合并CKD患者降低心肾风险药物治疗”流程图中，也明确标注了包括卡格列净在内的SGLT2抑制剂的I类用药地位（图4）。

卡格列净经典循证证据，奠定ESC指南推荐的基础

新版指南推荐卡格列净具有心血管和肾脏获益，主要基于CANVAS和CREDENCE两项大型Ⅲ期研究。CANVAS研究显示，卡格列净显著降低T2DM合并心血管高危患者主要心血管不良事件（MACE，心血管死亡、非致死性心肌梗死及非致死性卒中的复合终点）风险14%、心衰住院风险33%[2]、肾脏复合终点（肌酐倍增、终末期肾病或肾性死亡）风险47%[3]；CREDENCE研究证实，卡格列净显著降低T2DM合并CKD患者肾脏复合终点（肌酐倍增、终末期肾病或肾性死亡）风险34%、心衰住院风险39%[4]。这两项经典研究为卡格列净的心肾获益奠定了坚实基础，也使其在权威指南中的地位一跃而起。此外，指南还引入一项针对SGLT2抑制剂6项研究的荟萃分析（卡格列净CANVAS、CANVAS-R和CREDENCE研究、恩格列净EMPA-REG OUTCOME研究、达格列净DECLARE-TIMI 58研究、艾托格列净VERTIS CV研究），结果显示，无论是总体人群，还是合并ASCVD或高危的T2DM患者，卡格列净均显著降低MACE风险（图5）。

图5. 荟萃分析：SGLT2抑制剂治疗T2DM合并ASCVD或高危患者的心血管结局

总结

糖尿病是心血管疾病和CKD的独立危险因素，而合并CKD则进一步加速心血管疾病的发生，从而增加患者心血管死亡风险。因此，糖尿病不仅是内分泌科问题，还是心血管科重点关注的对象。随着《ESC 2023糖尿病患者心血管疾病管理指南》的发布，卡格列净降低T2DM合并ASCVD或CKD患者心衰住院风险及心血管事件和肾衰竭风险的作用显而易见，为心血管科医生进行心肾共治、改善心血管风险管理提供了强有力的支持。此外，2023美国糖尿病协会（ADA）指南推荐，对于已合并ASCVD或其高危因素、心衰或CKD的T2DM患者，优先选择具有心肾获益证据的SGLT2抑制剂等新型降糖药，也揭示了SGLT2抑制剂（如卡格列净）在糖尿病治疗中重要性。

参考文献：

1.Marx N, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023 Aug 25: ehad192. doi: 10.1093/eurheartj/ehad192.

2.Neal B,et al.N Engl J Med 2017;377:644-57.

3.Perkovic W,et al.Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Sep;6(9):691-704.

4.Perkovic V,et al.N Engl J Med. 2019 Jun 13;380(24):2295-2306.

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